咸慧霞

（濟(jì)南市機(jī)關(guān)醫(yī)院血液透析科，山東 濟(jì)南， 250000）

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的晚期臨床表現(xiàn)，是臨床上十分常見的一種心血管疾病，有調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)達(dá)國家成人慢性心力衰竭發(fā)生率為1%～3%，且發(fā)病率隨著年齡增長而升高，病情發(fā)展時(shí)間長，已嚴(yán)重威脅到老年患者的生命安全[1-2]。導(dǎo)致慢性心力衰竭的原因多種多樣，如冠心病、心律失常、高血壓、心臟瓣膜病等，另外一些常見的誘因如感染、過度體力勞動(dòng)和不健康的飲食習(xí)慣等也會(huì)大大增加慢性心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。慢性心力衰竭患者通常會(huì)出現(xiàn)體力下降、呼吸困難等癥狀，同時(shí)引起腎臟淤血、夜尿增多、尿量減少、顏面部及雙下肢浮腫，最終導(dǎo)致腎功能不全，而腎功能下降又加重心力衰竭，形成惡性循環(huán)，不利于患者預(yù)后[4]。臨床治療常采用血管擴(kuò)張類和強(qiáng)心類藥物，如硝酸甘油、纈沙坦、西地蘭等，但因患者個(gè)體差異較大，有部分患者使用后效果不佳[5]。沙庫巴曲纈沙坦鈉中含有腦啡肽酶抑制劑，可以替代血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，與其他心力衰竭治療藥物合用取得良好效果[6]?；诖?，本研究旨在探討沙庫巴曲纈沙坦鈉對慢性心力衰竭合并腎功能不全老年患者心功能的影響，并對其安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月—2022 年9 月濟(jì)南市機(jī)關(guān)醫(yī)院收治的50 例慢性心力衰竭合并腎功能不全老年患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和研究組，每組25 例。對照組中，男性15 例，女性10 例；年齡62～79 歲，平均年齡（70.63±6.45）歲；病程1～6 年，平均病程（3.62±1.07）年；紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)21 例，Ⅳ級(jí)4 例；病因：心臟瓣膜病3 例，冠心病7 例，高血壓12 例，其他3 例。研究組中，男性13 例，女性12 例；年齡64～78 歲，平均年齡（70.81±6.59）歲；病程2～6 年，平均病程（3.48±1.13）年；紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)22 例，Ⅳ級(jí)3 例；病因：心臟瓣膜病2 例，冠心病6 例，高血壓14 例，其他3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及其家屬均簽署了知情同意書。本研究得到了濟(jì)南市機(jī)關(guān)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]中關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)且合并腎功能不全者；②臨床資料無缺失者； ③中途未退出治療者；④腎小球?yàn)V過率為15～59 mL/（min·1.73 m2）者；⑤紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)者；⑥精神、語言、認(rèn)知等功能正常，溝通無障礙者等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤者；②非慢性心力衰竭導(dǎo)致的腎功能不全者；③伴有肝功能不全者；④未通過藥物過敏測試者等。

1.3 方法

兩組患者均予以基礎(chǔ)治療，藥物治療：常規(guī)抗心力衰竭藥物治療，包括利尿劑、β-受體阻滯劑、強(qiáng)心劑類藥物等，依照患者身體狀況和病情程度調(diào)整用量；病情監(jiān)測：定期檢測心率、血壓、血糖、腎功能指標(biāo)，對病情嚴(yán)重者采取吸氧治療。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用纈沙坦膠囊[生產(chǎn)企業(yè)：天大藥業(yè)（珠海）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030777，規(guī)格：80 mg]，80 mg/次，1 次/d，空腹口服。研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片（生產(chǎn)企業(yè)：Novartis Farma S.p.A，國藥準(zhǔn)字HJ20170363，規(guī)格：100 mg），空腹口服或與食物同服，起始劑量為100 mg/次，其中未服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或服用低劑量上述藥物的患者，因用藥經(jīng)驗(yàn)有限，起始劑量為50 mg，2 次/d，根據(jù)患者耐受情況，該藥物劑量每2～4 周倍增一次，直至達(dá)到200 mg/次，2 次/d 的目標(biāo)維持劑量至治療周期結(jié)束。在服藥治療及隨訪期間還需關(guān)注患者病情及身體變化，若其出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)需立即停藥，兩組患者均持續(xù)用藥治療6 個(gè)月，期間每3 個(gè)月到院復(fù)查1 次，每月電話隨訪1 次。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療后的臨床治療效果，判定標(biāo)準(zhǔn)：將心力衰竭癥狀明顯改善， 紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)較治療前提高≥2 級(jí)，腎功能基本恢復(fù)正常，6 min 步行距離≥375 m判定為顯效；將心力衰竭癥狀有所好轉(zhuǎn)，紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)較治療前提高≥1 級(jí)，腎功能有所改善，6 min 步行距離≥300 m 判定為有效；將以上情況均無改變或惡化判定為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)，采用多普勒彩色超聲診斷儀（生產(chǎn)企業(yè)：GE Vingmed Ultrasound AS，型號(hào)：Vivid F9）檢測以下指標(biāo)：室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD），最后計(jì)算心臟指數(shù)（CI），CI= 心輸出量（CO）/體表面積（BSA）。③比較兩組患者治療前后的炎癥因子水平變化情況，抽取患者空腹靜脈血4 mL，制備血清（離心參數(shù)：3 000 r/min、25 min），檢測方法是酶聯(lián)免疫吸附法，需檢測的炎癥因子指標(biāo)包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）與白細(xì)胞介素-10（IL-10）。④對比兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)，檢測方法同③，需檢測的腎功能指標(biāo)有血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血清胱抑素C（CysC）及β2 微球蛋白（β2-MG）。⑤比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括高鉀血癥、癥狀性低血壓、血管性水腫及頭暈惡心等。不良反應(yīng)發(fā)生率=（高鉀血癥+癥狀性低血壓+血管性水腫+頭暈惡心）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料（臨床治療效果、不良反應(yīng)事件發(fā)生情況）以[n（%）]描述，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（心功能指標(biāo)、炎癥因子水平、腎功能指標(biāo)）以（±s）描述，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

研究組患者的臨床治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較 [n（%）]

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較

與治療前比較，治療后兩組患者的IVST、LVPWT、LVEDD、LVESD 水平均明顯降低，LVEF、CI 水平均升高，研究組IVST、LVPWT、LVEDD、LVESD 水平較對照組更低，LVEF、CI 水平較對照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較 （±s）

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續(xù)表2 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較 （±s）

表2 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

與治療前比較，治療后兩組患者的IL-6、TNF-α 水平均明顯降低，研究組各指標(biāo)水平較對照組更低，兩組患者IL-10水平明顯升高，研究組較對照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較 （±s）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較

與治療前比較，治療后兩組患者的Scr、BUN、CysC、β2-MG 水平均明顯降低，研究組各指標(biāo)水平較對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較 （±s）

表4 兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

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2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組略低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

老年慢性心力衰竭同時(shí)具有高發(fā)病率和高病死率兩大特點(diǎn)，是困擾全球醫(yī)藥衛(wèi)生體系的主要問題之一，目前臨床治療以預(yù)防和延長患者生存時(shí)間為核心[8]。腎功能受損是慢性心力衰竭老年患者常見的一種并發(fā)癥，因心肌功能障礙導(dǎo)致泵血量減少，心臟供血能力下降，最終腎臟血流量減小引發(fā)腎功能不全，而腎功能障礙又會(huì)對心力衰竭老年患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響[9-10]。有研究結(jié)果顯示，因病情周期長，患者需長期服藥控制病情發(fā)展，容易對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑等藥物產(chǎn)生耐藥性，而增加藥物劑量又會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，因此單一纈沙坦用藥對患者的治療程度有限，療效不佳[11]。目前需要找到一種能在治療慢性心力衰竭的同時(shí)，盡量減少損害腎功能的藥物。

沙庫巴曲纈沙坦鈉的成分由沙庫巴曲（腦啡肽酶抑制劑）與纈沙坦（血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類藥物）共同構(gòu)成，沙庫巴曲代謝后能夠抑制腦啡肽酶，降低利鈉肽水平，可抑制心肌細(xì)胞間質(zhì)成分增生，增強(qiáng)心肌收縮力，提高心臟泵血功能，同時(shí)具有擴(kuò)張血管、降低醛固酮水平、抑制心肌肥大及心肌纖維化等作用，并可通過抑制血管緊張素釋放降低體內(nèi)醛固酮水平，從而改善心力衰竭癥狀[12-13]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者的臨床治療有效率與對照組比較明顯提高，與治療前比較，治療后兩組患者的IVST、LVPWT、LVEDD、LVESD 水平均明顯降低，研究組相比于對照組更低，治療后兩組患者的LVEF、CI 水平均升高，研究組相比于對照組更高。表明沙庫巴曲纈沙坦鈉治療慢性心力衰竭合并腎功能不全老年患者可以提高臨床治療效果，改善心功能，與馬瀟泓等[14]研究結(jié)果基本一致。

免疫炎癥反應(yīng)是慢性心力衰竭病情發(fā)展的重要原因之一，沙庫巴曲不僅能抑制腦啡肽酶，還能抑制細(xì)胞黏附分子在細(xì)胞間的相互作用及炎癥反應(yīng)，保護(hù)心肌細(xì)胞，且沙庫巴曲活性代謝成分能改變諸多血管活性肽水平，維持抗纖維化、抗氧化及炎癥因子的功效[15]。沙庫巴曲可減少Na+在近端腎小管和遠(yuǎn)端腎小管的重吸收，使得尿鈉排泄和尿流量增加，而纈沙坦可抵消由于抑制腦啡肽酶而導(dǎo)致的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），二者聯(lián)合可協(xié)同發(fā)揮腎保護(hù)效應(yīng)。有研究證明，應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉可有效穩(wěn)定慢性心力衰竭老年患者生命體征，提高運(yùn)動(dòng)耐量，對肝腎功能及血清離子的影響較小，不會(huì)增加其不良反應(yīng)，較為安全可靠[16]。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比較，治療后兩組患者的IL-6、TNF-α、Scr、BUN、CysC、β2-MG 水平均明顯降低，研究組相比于對照組更低，治療后兩組患者的IL-10 水平均升高，研究組相比于對照組更高，治療后研究組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率與對照組相比較略低。表明沙庫巴曲纈沙坦鈉治療慢性心力衰竭合并腎功能不全老年患者可以降低炎癥因子水平，改善腎功能，且安全性良好，與楊淑等[17]研究結(jié)果相似。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦鈉治療慢性心力衰竭合并腎功能不全老年患者可以提高臨床治療效果，改善心功能和腎功能，降低炎癥因子水平，且安全性良好，值得臨床應(yīng)用。