劉燕，何昆侖，馬曉倩，靳珊珊，紀(jì)金宏

（衡水市人民醫(yī)院 泌尿外科，河北 衡水 053000）

前列腺增生是老年男性的常見病、多發(fā)病[1]，前列腺增生合并上尿路結(jié)石較少見，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量。以往處理輸尿管結(jié)石合并前列腺增生多采用開放手術(shù)分期完成，有創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[2]。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，上述2 種疾病均可應(yīng)用微創(chuàng)方法處理[3]。 經(jīng)尿道前列腺電切（transurethral resection of prostate, TURP）術(shù)是目前治療前列腺增生的首選方法[4]，而上尿路結(jié)石多選擇輸尿管硬鏡/軟鏡下腔內(nèi)碎石、取石治療。本課題組前期研究證實(shí)聯(lián)合應(yīng)用電切鏡與輸尿管鏡并改變雙鏡使用次序，可顯著降低術(shù)后狹窄率及感染率[5]。但是作為一種新的手術(shù)方式，其對(duì)患者焦慮、抑郁等嚴(yán)重干擾患者生活質(zhì)量的不良情緒的影響尚未明確，基于此本研究就接受電切鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡/軟鏡治療前列腺增生合并上尿路結(jié)石的患者焦慮、抑郁情緒及相關(guān)因素進(jìn)行了初步探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2016 年3 月—2022 年6 月衡水市人民醫(yī)院先行TURP 術(shù)再經(jīng)電切鏡鏡鞘置入輸尿管硬鏡/軟鏡碎石的130 例患者。42 例并發(fā)焦慮抑郁患者作為焦慮抑郁組，88 例未并發(fā)焦慮抑郁作為非焦慮抑郁組。參照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)（2014 版）》[6]中前列腺增生癥、尿石癥診斷治療指南。納入標(biāo)準(zhǔn)：①尿潴留，至少有1 次拔除導(dǎo)尿管后仍不能排尿；②反復(fù)肉眼血尿；③合并腎功能不全；④并發(fā)膀胱結(jié)石；⑤反復(fù)尿路感染；⑥合并巨大膀胱憩室；⑦CT 檢查上尿路結(jié)石直徑≤ 2 cm；⑧尿流動(dòng)力學(xué)檢查明確不是神經(jīng)源性膀胱。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并尿道及輸尿管先天畸形；②合并尿道狹窄；③合并尿道急性炎癥；④合并嚴(yán)重心肺疾病無法耐受手術(shù)；⑤合并凝血功能障礙；⑥術(shù)前已患有焦慮抑郁者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，輸尿管鏡無法順利置入輸尿管碎石，留置雙J 管后二期手術(shù)；②直接中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；③不配合隨訪。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者全身麻醉后，取截石位，應(yīng)用碘伏紗布消毒患者陰莖及周圍≥ 15 cm。鋪無菌巾后，經(jīng)尿道直視下置入等離子電切鏡（寧波思邁醫(yī)療器械有限公司），行TURP 術(shù)。電切結(jié)束，沖洗出碎組織，充分止血后，撤出電切鏡手柄，將一次性沖洗器內(nèi)連接軟管置于電切鏡鏡鞘內(nèi)。將德國(guó)Wolf 8.0/8.9 F 輸尿管硬鏡置入軟管內(nèi)經(jīng)電切鏡鏡鞘置入膀胱，經(jīng)輸尿管鏡操作通道置入斑馬導(dǎo)絲，并將導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管，應(yīng)用德國(guó)Dornier 鈥激光粉碎結(jié)石。保留輸尿管內(nèi)置F6Cook 雙J 管，撤出輸尿管鏡，再次置入電切鏡手柄，觀察腺窩，充分止血，置F22號(hào)三腔沖洗尿管保留，結(jié)束手術(shù)。若結(jié)石位于腎盂內(nèi)，可應(yīng)用輸尿管硬鏡將斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將美國(guó)波科12/14 F 輸尿管軟鏡鞘置入腎盂輸尿管連接部，經(jīng)輸尿管軟鏡鞘內(nèi)置入P6 輸尿管軟鏡（日本Olympus 株式會(huì)社），鈥激光光纖經(jīng)輸尿管軟鏡操作通道置入結(jié)石處，將結(jié)石逐漸擊碎，較大結(jié)石可用Cook 套石網(wǎng)籃取出。

1.2.2 臨床特征資料收集 收集所有患者臨床資料，包括年齡、婚姻狀態(tài)、收入狀況、醫(yī)療條件、對(duì)工作的擔(dān)憂、家屬心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、結(jié)石直徑、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、并發(fā)感染、術(shù)后導(dǎo)尿引流。

1.2.3 焦慮抑郁評(píng)定 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale, HAD）[7]評(píng)估患者術(shù)后1 個(gè)月的焦慮和抑郁狀態(tài)，由專業(yè)人員在旁陪同并不干預(yù)研究對(duì)象意愿作答，紙質(zhì)答卷完成后當(dāng)場(chǎng)收回。HAD 由焦慮和抑郁2 個(gè)子表組成，每個(gè)子表包含7 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)Liker 四級(jí)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)量表的評(píng)分范圍為0～21 分。HAD 評(píng)分＜ 8 分為無焦慮、抑郁，HAD 評(píng)分≥8 分為焦慮抑郁。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析采用多因素一般Logistic 回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、收入狀況、醫(yī)療條件、對(duì)工作的擔(dān)憂、家屬心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、結(jié)石直徑、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)感染、術(shù)后導(dǎo)尿引流情況比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者婚姻狀態(tài)、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 例

2.2 前列腺良性增生合并上尿路結(jié)石患者并發(fā)焦慮抑郁的多因素一般Logistic回歸分析

以是否焦慮抑郁作為因變量（否=0，是=1），以年齡、收入狀況、醫(yī)療條件、對(duì)工作的擔(dān)憂、家屬心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、結(jié)石直徑、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)感染和術(shù)后導(dǎo)尿引流作為自變量（賦值見表2），進(jìn)行多因素一般Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。結(jié)果顯示：年齡≥ 75 歲[=4.387（95% CI：1.275，10.339）]、收入＜ 5000 元/月[=3.026（95% CI：1.078，9.325）]、睡眠質(zhì)量差[=3.982（95% CI：1.581，6.959）]、并發(fā)感染[=4.873（95% CI：1.768，7.521]及術(shù)后導(dǎo)尿引流[=6.923（95% CI：1.923，11.587）]均為接受聯(lián)合術(shù)治療前列腺良性增生合并上尿路結(jié)石患者并發(fā)焦慮抑郁的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表2 賦值表

表3 前列腺良性增生合并上尿路結(jié)石患者并發(fā)焦慮抑郁的多因素一般Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

前列腺良性增生是老年男性常見疾病，由于其合并尿路結(jié)石的復(fù)雜性容易引起患者疑惑心理，產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒不利于疾病的治療及恢復(fù)。研究表明，尿路結(jié)石患者的焦慮、抑郁情緒是顯著高于無尿路結(jié)石患者[8-9]。一項(xiàng)對(duì)參與者隨訪10 年的研究發(fā)現(xiàn)，與無尿結(jié)石患者相比，尿結(jié)石患者焦慮和抑郁的風(fēng)險(xiǎn)分別增加50%和26%[9]。術(shù)前狀態(tài)焦慮、疼痛體驗(yàn)、疼痛強(qiáng)度、精神障礙等因素與術(shù)后狀態(tài)焦慮有關(guān)[10-16]。有研究證實(shí)，前列腺良性增生合并尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)與精神障礙密切相關(guān)，如抑郁、焦慮和壓力脆弱性，以及日常生活中活動(dòng)的障礙[17-19]。由此可見前列腺良性增生合并尿路結(jié)石術(shù)后焦慮抑郁發(fā)生率較高，需要引起重視。

雖然前列腺良性增生為老年男性常見疾病，但合并上尿路結(jié)石并不多見，疾病的罕見性及多重疾病并發(fā)復(fù)雜程度容易引發(fā)患者的心理懷疑及不確定性，從而引發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒。同時(shí)絕大多數(shù)患者為首次接受電切鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡/軟鏡治療，對(duì)治療方式的陌生感也會(huì)增加患者焦慮抑郁等不良情緒的發(fā)生。本研究選取的130 例研究對(duì)象中42 例并發(fā)焦慮抑郁，在單因素分析中發(fā)現(xiàn)：年齡、收入狀況、醫(yī)療條件、對(duì)工作的擔(dān)憂、家屬心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、結(jié)石直徑、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)感染、術(shù)后導(dǎo)尿引流情況均與并發(fā)焦慮抑郁不良情緒有關(guān)。在多因素一般Logistic 回歸分析中發(fā)現(xiàn)：年齡≥75 歲、收入＜5 000 元/月、睡眠質(zhì)量差、并發(fā)感染、術(shù)后導(dǎo)尿引流為接受聯(lián)合術(shù)治療前列腺良性增生合并上尿路結(jié)石患者并發(fā)焦慮、抑郁的危險(xiǎn)因素。與過往研究結(jié)果基本吻合[20]。

為避免電切鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡/軟鏡治療前列腺良性增生合并上尿路結(jié)石并發(fā)焦慮、抑郁以影響治療效果及恢復(fù)，建議具體預(yù)防措施如下：①年齡≥75 歲患者確診接受治療前，應(yīng)配合家屬制訂心理疏導(dǎo)方案，如講解該手術(shù)方案的原理及療效并不會(huì)因?yàn)槟挲g受到限制。②針對(duì)收入＜5 000 元/月的患者，應(yīng)了解患者家庭經(jīng)濟(jì)困難情況，向其講解診療的必要性及重要性，對(duì)于無法支付費(fèi)用的患者要積極地幫助其聯(lián)系公益組織以及申請(qǐng)醫(yī)院的減免政策。③對(duì)于術(shù)后睡眠質(zhì)量差的患者應(yīng)進(jìn)行溝通疏導(dǎo)，給予輕音樂等助眠措施。④對(duì)并發(fā)感染的患者給予對(duì)癥治療，向其講解并發(fā)感染的原因及可治療性。⑤對(duì)術(shù)后導(dǎo)尿引流的患者應(yīng)講解導(dǎo)尿引流的原因及目的。

綜上所述，對(duì)于接受先行TURP 術(shù)再經(jīng)電切鏡鏡鞘置入輸尿管硬鏡/軟鏡碎石的前列腺良性增生合并上尿路結(jié)石患者，應(yīng)格外關(guān)注年齡≥75 歲、收入＜5 000 元/月、睡眠質(zhì)量差、并發(fā)感染、術(shù)后導(dǎo)尿引流患者，并制訂相關(guān)預(yù)防措施，避免焦慮、抑郁的發(fā)生。