楊意鵬,張 揚,邱海洋,劉大銘,姬宇飛,雷 偉,黃鑫怡

(空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院骨科,陜西 西安 710032)

隨著現(xiàn)代戰(zhàn)爭武器的高精確性及高殺傷性進一步增強,戰(zhàn)場傷員出現(xiàn)嚴重復合傷和多發(fā)傷的概率大大增加[1-2]。根據(jù)美軍及其他北約國家多年實戰(zhàn)統(tǒng)計結果,戰(zhàn)場傷員可預防性死亡的首要原因是出血[2-4],發(fā)生率高達85%,其中包括四肢出血、軀干出血和交界區(qū)域出血。美軍戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治委員會推薦對四肢傷口出血最有效的止血裝備是戰(zhàn)場專用止血帶(Combat Application tourniquet,CAT),而對軀干傷口出血最有效的止血裝備是使用戰(zhàn)場專用敷料進行傷口填塞壓迫止血,主要包括QuikClot紗布、Celox紗布和殼聚糖紗布等[5]。然而,交界區(qū)域出血其發(fā)生率為19.2%,顯著高于四肢出血的13.5%,在戰(zhàn)場傷員中更為常見,更為重要的是目前該類型傷員的救治仍是世界范圍內的難題[6]。交界區(qū)域是指軀干與四肢連接的部位,包括腹股溝、臀部、會陰部、腋窩、下頸部和四肢的近端。交界區(qū)域一旦受傷,由于其解剖位置的特殊性,常伴有股動脈、腋動脈等大動脈的損傷,且無法使用常規(guī)止血帶進行有效止血,短時間內即可出現(xiàn)傷員失血性休克[7]。在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭中,由簡易爆炸裝置(Improvised Explosive Device,IEDs)造成的交界區(qū)離斷性復合沖擊傷(Dismounted Complex Blast Injury,DCBI)的發(fā)生率明顯增多,該類傷員死亡率高達90% 以上,即使得到及時的救治,最終也往往需要截肢,造成傷員嚴重的身心負擔[8]。交界區(qū)域貫穿傷出血相比其他部位的出血具有以下四大特點:①傷情嚴重;②死亡率高;③止血困難;④并發(fā)癥多。

軍醫(yī)大學的使命是瞄準未來戰(zhàn)場,鍛造適應高科技局部戰(zhàn)爭的優(yōu)秀衛(wèi)勤人才,這也是本科生教學評價的最重要內容之一。課題組前期已于2016年開始采用我校自主創(chuàng)新設計的“勇士”戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人系統(tǒng)對本科學員進行戰(zhàn)創(chuàng)傷救治系統(tǒng)教學,以“情景化”案例為主要教學方式,取得了較好的效果[9]。然而目前對于交界區(qū)止血戰(zhàn)傷救治的教學在中國仍處于起步階段,且有限的該類型傷情教學往往也是采用圖片或視頻講授結合傳統(tǒng)模型演練，直接導致了本科學員對主要操作步驟、關鍵點和注意事項掌握不牢固，對實際復雜傷情處置能力不足等缺點。因此，本研究的目的是采用“勇士”戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人,結合課題組設計的具有自主知識產(chǎn)權的交界區(qū)止血系列裝置(Junctional Hemorrhage Treatment Tool,JHTT),以“情景化”案例為主要教學方式,對本科學員進行交界區(qū)止血傷員的系統(tǒng)救治教學,以評估其教學效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用隨機數(shù)表法隨機抽取空軍軍醫(yī)大學2018級臨床醫(yī)學專業(yè)本科學員120人并分為對照組和實驗組,每組60人,合計120人。年齡21～23歲,其中男性共97人,女性共23人。對照組采用傳統(tǒng)教學手段進行教學,主要包括課堂多媒體及視頻講授并結合傳統(tǒng)模擬人模型進行實操練習;實驗組采用“勇士”戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人系統(tǒng)結合具體戰(zhàn)救情景進行教學,兩組間年齡及性別比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。止血教學器材均采用課題組設計的具有自主知識產(chǎn)權的交界區(qū)止血系列裝置(JHTT)。

表1 對照組及實驗組一般資料

1.2 教學方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學方法

傳統(tǒng)教學方法是按照交界區(qū)止血戰(zhàn)傷救治的基本原則和流程,采取常規(guī)手段對本科學員進行交界區(qū)止血救治培訓和教學。對照組要求學員課前預習交界區(qū)戰(zhàn)創(chuàng)傷基本概念及止血救治基本技術的相關內容;課堂上教員按照上肢及下肢交界區(qū)傷情分類講解操作步驟、注意事項及關鍵點;觀看操作演示多媒體視頻;學員隨后采用傳統(tǒng)模擬人結合戰(zhàn)場情景模擬下的單人及小組配合實操練習。課程結束后由教研室統(tǒng)一組織學員進行相關考核,同時填寫匿名教學滿意度問卷調查表。

1.2.2 “勇士”戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人教學方法

“勇士”模擬人是我校自主研制的我國首款智能化綜合仿真模擬人系統(tǒng)。通過該模擬人系統(tǒng)能夠使受訓者體會高度逼真的不同戰(zhàn)場傷情傷員的系統(tǒng)救治過程,并可結合具體情境,采取針對性重點教學和訓練,反復鞏固技能,極大地提升了戰(zhàn)場救治培訓水平,為加強我校醫(yī)療人員的實戰(zhàn)化衛(wèi)勤能力提供了強有力的技術保障。目前其已經(jīng)在各項衛(wèi)勤演練及模擬救治訓練過程中大量應用,進行急救、自救和互救教學,并取得了良好的效果。實驗組要求學員課前預習交界區(qū)戰(zhàn)創(chuàng)傷基本概念及止血救治基本技術的相關內容;課堂上教員按照上肢及下肢交界區(qū)傷情分類講解并演示具體操作注意事項及關鍵點;結合預先設計好的戰(zhàn)場情景及傷員傷情,應用“勇士”模擬人系統(tǒng)分別對上肢及下肢交界區(qū)止血救治進行單人及小組配合操作練習。課后學員自行復習及鞏固授課內容,課程結束后由教研室統(tǒng)一組織學員進行相關考核,同時填寫匿名教學滿意度問卷和教學效果問卷。

1.3 考核及評價標準

考核分為理論考核及操作考核兩部分,由教學組1名副教授及3名助教負責組織實施,1名教授負責教學督導及考核方案制定。理論考核與操作考核滿分均為50分,兩者成績相加即學員考核的最終成績,總分為100分。理論考核實施方案為筆試,題型分為選擇題及問答題兩種;而操作考核實施方案為學員隨機抽取一道考核題目,進行現(xiàn)場操作,參照標準操作流程由監(jiān)考助教進行逐項打分,并最終得出操作考核成績。操作考核題目均為綜合性交界區(qū)戰(zhàn)創(chuàng)傷情景案例,主要考核上肢及下肢交界區(qū)不同傷情的處理步驟及注意事項,同時也包含部分先前學員已經(jīng)通過學習所掌握的戰(zhàn)傷救治六大基本操作技術部分內容,并從操作規(guī)范率、操作成功率、最終考核成績及情景應變能力進行學員操作考核評價(見圖1)。

教學效果評價標準主要包括教學滿意度調查問卷及教學效果調查問卷。前者主要包括學習效率、學習興趣、團隊配合、自主學習能動性和情景應變能力幾個方面,滿意度分為“不滿意”和“滿意”兩項,由對照組和實驗組學員共同匿名填寫。后者主要包括四項具體問題:①應用“勇士”模擬人進行復雜交界區(qū)戰(zhàn)創(chuàng)傷止血教學的效果是否滿意?②是否能夠提高救治過程的團隊配合能力?③是否能夠提高實際情景救治的判斷和處理能力?④是否較好地掌握了該類傷情救治的基本流程和關鍵技術點,并達到了預期教學目標和效果?問卷中教學效果分為“優(yōu)異”“良好”“一般”和“差”四個選項,僅由實驗組學員匿名填寫。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用Excel 2021和 SPSS 25.0軟件。交界區(qū)戰(zhàn)創(chuàng)傷止血操作成功率、規(guī)范率、應變能力、人文關懷及滿意度調查分析等技術資料的比較采用χ2檢驗分析;考核最終成績?yōu)橛嬃抠Y料,采用獨立樣本t檢驗進行分析,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 研究結果

2.1 交界區(qū)戰(zhàn)創(chuàng)傷止血操作成功率、規(guī)范率、情景應變及人文關懷的比較

對120名學員的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治操作規(guī)范率、操作成功率、情景應變及人文關懷進行比較,結果發(fā)現(xiàn)“勇士”模擬人組(實驗組)學員的上述四項中在操作規(guī)范率、操作成功率及情景應變三個方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學組(對照組),且具有顯著的統(tǒng)計學差異(P<0.05)(表2)。

表2 交界區(qū)止血操作考核細項分析(%)

2.2 考核最終成績的比較

比較兩組間考核成績發(fā)現(xiàn),“勇士”模擬人組最終考核成績顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學組(P<0.05),具有統(tǒng)計學差異(表3)。

表3 理論及操作考核最終成績分析(滿分100)

2.3 滿意度問卷調查情況分析

課程考核結束后對實驗組及對照組學員發(fā)放及收回問卷共計120份。結果顯示實驗組學員在學習興趣、效率及情景應變能力上均較對照組的傳統(tǒng)教學方法有所提高,具有顯著的統(tǒng)計學差異(P<0.05),說明采用“勇士”模擬人進行交界區(qū)止血的操作教學,學員的滿意度更高(表4)。

表4 教學滿意度問卷調查情況分析(%)

2.4 教學效果問卷調查情況分析

課程考核結束后對實驗組學員發(fā)放及收回問卷60份,以“優(yōu)異”及“良好”作為評價滿意,以“一般”及“差”作為不滿意。結果表明:98.33%的學員認為應用“勇士”模擬人進行復雜交界區(qū)戰(zhàn)創(chuàng)傷止血教學的效果是滿意的;95%的學員認為這種教學方式更能夠提高團隊合作能力;96.67%的學員認為“勇士”模擬人的使用能夠提高實際情景救治的判斷和處理能力,同時有91.67%的學員認為通過該教學方法能夠較好掌握救治基本流程和關鍵技術點(表5)。

表5 “勇士”模擬人組學員對應用模擬人的教學評價(n=60,%)

3 討論

為了提高戰(zhàn)傷救治水平,降低戰(zhàn)爭中的傷亡率,歐美、以色列等軍事強國早在20世紀70年代就開始普遍使用各種類型的模擬人技術,以開展各項戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)療救治技術的教學及培訓[10],對象不僅包含軍隊或地方醫(yī)療工作者,而且還包括所有參戰(zhàn)的士兵和指揮員。戰(zhàn)傷救治技術也被外軍公認是除了使用武器之外,最為重要的所需掌握的基本技能[11-12]。而我國在這方面起步較晚,雖然目前市場上已經(jīng)有多種國內外公司生產(chǎn)的多種規(guī)格的急救模擬人[13-14],但這些模擬人主要針對平時患者的急救醫(yī)療操作教學及培訓,在功能、綜合性能、仿真程度及智能化方面離戰(zhàn)傷救治教學及培訓的要求仍存在較大差距,無法滿足培養(yǎng)未來軍事斗爭衛(wèi)勤保障人才的迫切需求。本研究中采用的新型“勇士”模擬人作為我國首款具有自主知識產(chǎn)權的智能化產(chǎn)品,依托空軍軍醫(yī)大學,以戰(zhàn)場救治為主要背景,革新了既往傳統(tǒng)模擬人的實戰(zhàn)培訓需求不足的主要缺陷,全面提升了戰(zhàn)場前沿的情景化傷情救治教學及培訓的能力。同時該模擬人產(chǎn)品嚴格執(zhí)行國家軍用產(chǎn)品檢測標準,經(jīng)專業(yè)機構鑒定,通過了軍用設備環(huán)境試驗,包括低溫、高溫、浸漬、沖擊、振動、防水、鹽霧試驗,形成了一整套規(guī)范、技術要求。本研究的結果分析也充分說明,對于交界區(qū)戰(zhàn)創(chuàng)傷的止血操作教學,無論是實戰(zhàn)情景模式考核還是學員教學滿意度方面,“勇士”模擬人組均展現(xiàn)了其相較傳統(tǒng)教學模式的明顯優(yōu)越性。

未來戰(zhàn)爭中戰(zhàn)術性及時效性將越來越強,這就迫使大部分戰(zhàn)傷救治工作將主要依靠自救及互救,戰(zhàn)場環(huán)境的復雜性要求戰(zhàn)傷救治急救裝備的可操作性好、輕便易攜帶,且具有智能化功能,這將是今后戰(zhàn)傷救治急救裝備的主要發(fā)展趨勢[15-17]。近年來,國外研發(fā)的各種止血裝置都注重短時間內快速止血,簡單易于操作,便于自救互救,并取得了較好的效果。然而,在交界區(qū)創(chuàng)傷止血裝置方面,在世界范圍內仍基本處于空白[18]。美軍于2013年最新研發(fā)出一種針對下肢交界區(qū)的止血裝置,即Combat Ready Clamp,其目的是針對傷員出現(xiàn)下肢交界區(qū)出血的迅速止血。但是美軍研究人員在使用中發(fā)現(xiàn),其存在明顯的缺陷,包括展開及準備時間過長,止血效果不佳,傷員舒適度差,僅適用于下肢等。目前仍在研究改進階段,尚未廣泛列裝部隊。我軍于20世紀90年代以后,先后研制出卡式止血裝置和多種形式的充氣止血裝置。卡式止血裝置與橡膠管止血裝置相比適當增加帶寬,可有效減輕對局部組織損傷;而充氣式止血裝置有局部充氣止血裝置、半自動充氣止血裝置和全自動充氣止血裝置等[19]。但是,其尚有不足之處如操作方法較復雜,需要人工調節(jié)壓力與松緊等,更為重要的是對于交界區(qū)戰(zhàn)創(chuàng)傷止血無法使用,直到目前也無該類型裝備應用及相關衛(wèi)勤訓練。因此,這就充分說明了對于交界區(qū)創(chuàng)傷的止血救治,不論是救治過程及設備,還是對于醫(yī)療衛(wèi)勤人員的教學和培訓,均存在巨大缺陷,迫切需要進一步提升。而本研究中使用課題組設計并具有自主知識產(chǎn)權的交界區(qū)止血系列裝置(JHTT),具有創(chuàng)新性高、性能優(yōu)異、便攜性好、止血效果好、適用范圍廣及實用性強等優(yōu)點,不僅可以用于實戰(zhàn)化的教學及培訓,且經(jīng)過我校近年來在戰(zhàn)創(chuàng)傷教學中的應用,其較傳統(tǒng)的止血帶、三角巾等止血裝備更能夠展現(xiàn)出良好的教學效果,可以作為軍隊院校和部隊戰(zhàn)傷急救訓練的專用裝置,更好地為教學和訓練服務,以提高我軍醫(yī)務人員的戰(zhàn)救能力,增強部隊的戰(zhàn)斗力。

總而言之,綜合應用新型“勇士”模擬人和止血系列裝置能夠在教學中更好地模擬實戰(zhàn)救治情景。特別是對于交界區(qū)止血這種傷情復雜、操作難度大、難于救治的特定傷員,實際操作能夠使學生更好地掌握并提高戰(zhàn)創(chuàng)傷救治綜合水平,顯著提升了教學效果和質量,為培養(yǎng)適應未來高科技局部戰(zhàn)爭的優(yōu)秀衛(wèi)生人員提供了有力保障。