管恒星 徐鵬程 黃虎 董振楠 周衛(wèi)忠

咯血是一種可威脅患者生命的呼吸系統(tǒng)疾病。大咯血死亡率達(dá)7%～30%[1],大咯血患者藥物止血效果不理想,外科手術(shù)因創(chuàng)傷大且部分患者肺內(nèi)多發(fā)病變、肺功能差無法耐受手術(shù),而臨床應(yīng)用受限。支氣管動(dòng)脈介入栓塞術(shù)(bronchial artery embolization,BAE)具有微創(chuàng)、近期較高止血率并明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)[2]。然而介入術(shù)后具有一定復(fù)發(fā)率,尤其肺部惡性腫瘤患者大咯血因腫瘤進(jìn)展等原因其介入栓塞后患者生存期及無咯血控制時(shí)間遠(yuǎn)低于其他病變[3-5]。本文回顧性分析肺良性病變大咯血后行介入栓塞的臨床資料,研究不同時(shí)間止血率及對(duì)影響術(shù)后復(fù)發(fā)因素進(jìn)行探討。

資料與方法

一、一般臨床資料

收集2016年9月—2019年9月我院收治良性病變大咯血經(jīng)介入動(dòng)脈栓塞術(shù)患者資料,患者基線資料(見表1)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)咯血量一次>100mL或>300mL每天,經(jīng)內(nèi)科藥物治療無效。(2)患者同意行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),無對(duì)比劑過敏,心肺功能可耐受介入手術(shù)。(3)凝血功能及血小板計(jì)數(shù)正常。(4)介入術(shù)前有胸部平掃CT及支氣管動(dòng)脈CTA檢查資料。(5)成功實(shí)施BAE術(shù)(栓塞技術(shù)及臨床成功)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肺癌導(dǎo)致咯血。(2)未完成隨訪,隨訪終點(diǎn)為介入術(shù)后3年。最終納入55例患者,男36例(65.5%)、女19例(34.5%),平均年齡(55.49±13.20)歲。本研究通過宿遷市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2023-SL-0020)。

表1 患者基本資料(n=55)

二、治療方法

根據(jù)胸部CT判斷肺部出血部位及支氣管動(dòng)脈CTA初步判定異常血管。異常支氣管動(dòng)脈造影判定標(biāo)準(zhǔn):造影劑外溢、肺部異常染色,支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)龃执笥? mm直徑,遠(yuǎn)端血管紊亂增生,體肺循環(huán)分流(systemic-pulmonary shunt,SPS)。異常非支氣管性體動(dòng)脈(non-bronchial systemic artery,NBSA)造影判定標(biāo)準(zhǔn):體循環(huán)血管增粗、遠(yuǎn)端血管紊亂增生并見肺內(nèi)異常供血,或存在SPS,對(duì)于上肺病變主要插管造影觀察鎖骨下動(dòng)脈分支、內(nèi)乳動(dòng)脈,肺下葉病變主要插管造影觀察膈動(dòng)脈、食管固有動(dòng)脈等。局部麻醉后右側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺,置入5F血管鞘(Terumo)。5F Cobra、RLG、H1導(dǎo)管(COOK公司)根據(jù)支氣管動(dòng)脈CTA插管支氣管動(dòng)脈,根據(jù)肺部病變部位性質(zhì)選擇性插管相應(yīng)體循環(huán)動(dòng)脈。2.4F或2.8F 同軸Merit微導(dǎo)管超選擇,避開脊髓動(dòng)脈。早期12例單獨(dú)采用560～710 μm、710～1000 μm明膠海綿顆粒(Gelfoam,杭州艾力康)栓塞。余病例均遠(yuǎn)端用350～560um、560～710um PVA顆粒(COOK公司)栓塞,近端再用560～710 μm、710～1000 μm明膠海綿顆粒(杭州艾力康)栓塞。栓塞終點(diǎn)為遠(yuǎn)端血管閉塞,SPS分流消失,主干血流瘀滯。術(shù)后予以常規(guī)止血藥物,抗感染、抗結(jié)核、抗真菌等治療。

三、術(shù)后效果評(píng)估及隨訪

技術(shù)成功:選擇進(jìn)入責(zé)任支氣管動(dòng)脈和或體循環(huán)動(dòng)脈并實(shí)施栓塞。臨床成功:指介入栓塞24小時(shí)內(nèi)或此次住院內(nèi)完全停止或顯著減少咯血。臨床失敗:指BAE后立即持續(xù)或復(fù)發(fā)性咯血,需要繼續(xù)醫(yī)療治療。復(fù)發(fā):定義為在最初的臨床成功后發(fā)生的再次咯血需要住院治療、支氣管鏡檢查、再次BAE術(shù)或外科手術(shù)[5-7]。術(shù)后并發(fā)癥觀察主要包括:發(fā)熱、胸腹部疼痛,惡心嘔吐,異位栓塞,四肢活動(dòng)感覺等脊髓損傷并發(fā)癥。隨訪:出院后采用定期(術(shù)后1月、6月、1年、2年、3年)電話或患者門診、再次住院隨訪,隨訪內(nèi)容主要為是否再次咯血、咯血量、是否需要再住院治療。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、介入栓塞治療情況

納入55例患者中,年齡(55.49±13.20)歲。支氣管擴(kuò)張29例,肺結(jié)核14例,肺部鈣化灶1例,慢性阻塞性肺病(COPD)、肺大皰4例,肺膿腫2例,隱匿性咯血4例,肺曲菌球1例。55例均成功栓塞。栓塞支氣管動(dòng)脈112支,栓塞體動(dòng)脈50支(肋間動(dòng)脈22支,食管動(dòng)脈9支,膈動(dòng)脈9支,鎖骨下動(dòng)脈6支,內(nèi)乳動(dòng)脈3支,胃左動(dòng)脈1支)。栓塞部分典型病例圖片(見圖1～4)。栓塞劑PVA(COOK公司)70瓶,明膠海綿顆粒(杭州艾力康)52 瓶。累計(jì)17例復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率30.9%)。1月內(nèi)2例、至第6月新增1例、至1年新增3例、至2年新增加9例、至3年新增2例復(fù)發(fā)。17例咯血復(fù)發(fā)中再次行支氣管動(dòng)脈栓塞7例。1例曲霉球外科手術(shù),余病例行保守治療成功止血。術(shù)后胸部疼痛9例,發(fā)熱6例,腹痛1例,給予對(duì)癥處理均好轉(zhuǎn),無脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。BAE術(shù)后患者1月、6月、1年、2年及3年累積止血率分別為:96.4%、94.5%、89.1%、72.7%、69.1%。

圖1 左側(cè)膈動(dòng)脈增粗、擴(kuò)張迂曲左下肺異常供血

二、單因素多因素分析

單因素分析,NBSA(平均無咯血時(shí)間25.8月,95%CI:20.88～30.74)、SPS(平均無咯血時(shí)間27.9月,95%CI:23.17～32.65),肺毀損(平均無咯血時(shí)間22.8月,95%CI:14.51～31.05),栓塞材料(平均無咯血時(shí)間27.0月,95%CI:20.98～33.02),上述四個(gè)因素為咯血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素(P<0.05)。多因素分析栓塞材料(OR=3.077,P=0.023)、NBSA(OR=5.776,P=0.002)供血為介入術(shù)后止血率獨(dú)立影響因素(見表2,3)。

表2 介入術(shù)后止血率Log-rank單因素分析及無咯血平均生存時(shí)間(n=55)

表3 影響介入后止血率多因素Cox回歸分析

討 論

自1974年首次報(bào)道支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血成功以來,目前為臨床廣泛應(yīng)用。隨著介入器材、栓塞劑改進(jìn),微導(dǎo)管超選擇栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥已日益減少。目前BAE術(shù)已成為非外科手術(shù)止血最常用治療方法[8]。Omachi N[2]等報(bào)道61例BAE術(shù),只有9例發(fā)生輕微并發(fā)癥,分別為縱隔血腫、胸痛、背部疼痛各1例,嘔吐、迷走神經(jīng)反射、外滲各2例。Yan H.T.等[3]報(bào)道487例BAE術(shù)后,80例發(fā)生輕微并發(fā)癥,主要為發(fā)熱、胸肩、腹部疼痛不適,嘔吐,穿刺點(diǎn)血腫及過敏反應(yīng)。僅1例術(shù)后出現(xiàn)腔隙腦梗死伴左側(cè)肢體無力。本組病例栓塞后主要為胸痛、發(fā)熱。給予解熱鎮(zhèn)痛好轉(zhuǎn),考慮為栓塞肋間、鎖骨下動(dòng)脈分支局部缺血,栓塞支氣管動(dòng)脈及食管動(dòng)脈可能與食道缺血,胸骨后疼痛不適有關(guān)。無器官壞死、無腦梗死,無脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。Mahla H.等[9]報(bào)道BAE術(shù)后最常見并發(fā)癥為胸膜炎性胸痛,占25.1%,且可自發(fā)緩解或僅需輕度鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛。2例(1.07%)并發(fā)麻痹神經(jīng)并發(fā)癥、1例48小時(shí)后緩解。本組病例栓塞后胸痛發(fā)生率16.4%。

咯血出血血管90%來源支氣管動(dòng)脈,10%來源肺動(dòng)脈或其它體動(dòng)脈[10]。支氣管動(dòng)脈正常起源于降主動(dòng)脈第5～6胸椎水平。異位起源支氣管動(dòng)脈并不少見,可起源于鎖骨下動(dòng)脈,主動(dòng)脈弓,胸廓內(nèi)動(dòng)脈,肋間動(dòng)脈等。程宋來等[11]研究一組42例咯血栓塞支氣管動(dòng)脈,其中右側(cè)支氣管動(dòng)脈8支存在異位起源,左側(cè)6支異位起源?？┭狟AE術(shù)中栓塞正常位置支氣管動(dòng)脈外或正常位置支氣管動(dòng)脈缺如務(wù)必想到常見異位起源,術(shù)前支氣管動(dòng)脈CTA有助于發(fā)現(xiàn)非正常位置支氣管動(dòng)脈。本組1月內(nèi)復(fù)發(fā)2例均存在漏栓鎖骨下異位支氣管動(dòng)脈,隨訪至6月復(fù)發(fā)1例存在漏栓胸廓內(nèi)動(dòng)脈異位支氣管動(dòng)脈。當(dāng)肺部有慢性炎癥、胸膜增厚等刺激NBSA可以異常供血及咯血出血責(zé)任血管。常見NBSA包括肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈分支、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、食管動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈等[9,12]。本組病例共栓塞NBSA 50支(30.86%),栓塞最多NBSA分別為肋間動(dòng)脈(22支,44%)、食管動(dòng)脈(9支,18%)及膈動(dòng)脈(9支,18%)。Mahla H.等[9]研究NBSA血管占25.1%,與本組病例基本一致。尚祥等[13]報(bào)道NBSA以肋間動(dòng)脈(42.1%)、胸廓內(nèi)動(dòng)脈(26.5%)及食管動(dòng)脈(17%)常見。

一項(xiàng)系統(tǒng)綜述報(bào)道BAE即刻止血率可達(dá)到70%～99%[6]。但隨著介入栓塞術(shù)后延長累積復(fù)發(fā)率升高,止血率逐漸下降。本研究患者1月、6月、1年、2年及3年累積止血率分別為:96.4%、94.5%、89.1%、72.7%、69.1%。張文浩等[14]隨訪600例咯血栓塞患者24小時(shí)、3月、6月、1年、2年及3年累積止血率為99%、81%、78%、72%、66%及63%。本研究6月～3年止血率較其稍高,考慮張文浩等病例中包含肺惡性腫瘤。王保貴等[15]報(bào)道一組支氣管擴(kuò)張大咯血BAE術(shù)后6月、1年及2年累積止血率分別為98.0%、96.1%及81.8%。與高復(fù)發(fā)率相關(guān)血管表現(xiàn)包括:NBSA、SPS、漏栓血管[6,16]。本組病例單因素分析影響復(fù)發(fā)因素NBSA、SPS(P<0.05),與上述報(bào)道相符。短期內(nèi)BAE后復(fù)發(fā)主要為漏栓血管,本組病例1月內(nèi)復(fù)發(fā)2例,再次介入栓塞均為漏栓異位支氣管動(dòng)脈。本組隨訪1年及2年共計(jì)12例復(fù)發(fā),占復(fù)發(fā)病例數(shù)70.6%。Hayakawa K.等[17]等研究同樣認(rèn)為1到2年復(fù)發(fā)率最高,主要為新的血管側(cè)枝循環(huán)形成,原栓塞血管再通等。本組病例單因素分析肺毀損及栓塞材料(P<0.05)同樣與復(fù)發(fā)相關(guān),考慮明膠海綿顆粒為非永久栓塞,時(shí)間推移血管再通。肺毀損因肺部纖維化可合并支氣管擴(kuò)張胸膜增厚,炎癥等導(dǎo)致局部肺組織破壞感染遷延不愈,刺激新生血管形成,本組病例9例伴肺毀損均存在NBSA和或有SPS,從而容易再次咯血復(fù)發(fā)。

Cox回歸多因素分析栓塞材料(OR=3.077,P=0.023)、NBSA(OR=5.776,P=0.002)供血為術(shù)后復(fù)發(fā)獨(dú)立影響因素。相關(guān)研究認(rèn)為病變血管支數(shù)、栓塞材料、NBSA甚至SPS[3,14-15,18]為術(shù)后復(fù)發(fā)獨(dú)立影響因素。尤其NBSA因其多樣性復(fù)雜性,容易漏栓及側(cè)枝供血血管形成導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。病變血管支數(shù)增多,主要為NBSA供血增加,其復(fù)發(fā)率越高[14]。栓塞材料選擇合適大小顆粒永久栓塞減少術(shù)后復(fù)發(fā),目前常用PVA、栓塞微球。本組病例永久栓塞采用遠(yuǎn)端PVA栓塞,近端用較PVA顆粒大明膠海綿顆粒逐級(jí)栓塞。液體栓塞劑NBCA膠可減少術(shù)后復(fù)發(fā)[7]。

綜上所述,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血效果確切,短期具有很高止血率,時(shí)間延長復(fù)發(fā)率增高,多因素分析NBSA、栓塞材料為術(shù)后復(fù)發(fā)獨(dú)立影響因素。選擇永久栓塞材料減少復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為關(guān)鍵NBSA血管需徹底完全栓塞,根據(jù)胸部CT判斷可能存在NBSA血管部位。