馬姝楠 張春艷 劉春平 韋尼 馬衛(wèi)國 常悅 葉冠成 張宏

系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis,SSc)是一種自身免疫性彌漫性結(jié)締組織病,皮膚和內(nèi)臟器官纖維化、微血管病變及自身抗體的出現(xiàn)是本病的基本特征,其中以皮膚增厚變硬為突出表現(xiàn),內(nèi)臟損害的潛在發(fā)生風(fēng)險很高,嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量和生存年限[1]。目前西醫(yī)治療以免疫抑制、抗纖維化、擴(kuò)張血管等為主,研究證明中西醫(yī)聯(lián)合治療有助于改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、減輕不良反應(yīng)[2]。本文基于“陽化氣,陰成形”理論闡述對SSc的認(rèn)識理解,以期為SSc中醫(yī)辨證和治療提供新的臨床思路。

1 “陽化氣,陰成形”理論應(yīng)用于多種疾病的辨證和治療

陰陽是氣對立統(tǒng)一的兩面,兼具物質(zhì)和功能的雙重內(nèi)涵?！瓣柣瘹?陰成形”概括了機體物質(zhì)代謝的兩個基本過程?！额惤?jīng)》注解:“陽動而散,故化氣;陰靜而凝,故成形?！标枩仂阃ㄟ_(dá),促使有形陰精彌散為無形之氣,維持臟腑百骸功能,推動氣血津液運行,即“陽化氣”;陰涼潤聚斂,凝聚無形之氣化為有形陰精,濡潤滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸,即“陰成形”。二者相互制約,處于動態(tài)平衡,共同推動機體生長壯老的生命活動,達(dá)到“陰平陽秘”的整體協(xié)調(diào)狀態(tài)。病理狀態(tài)下陰陽失去平衡,若陽化氣不足、陰成形太過,陽氣溫煦推動減弱,聚生痰濕瘀血甚或癥瘕積聚;若陽化氣太過、陰成形不足,氣化亢盛,“氣有余便是火”,暗耗精血津液。

“陽化氣,陰成形”理論應(yīng)用于冠心病、腫瘤、痛風(fēng)等多種疾病的辨證和治療,開拓了新的辨治思路。一方面諸臟陽化氣不足是疾病發(fā)生的本質(zhì),張宜帆等[3]指出冠心病以胸陽不足為本,和瑩等[4]認(rèn)為腎虛陽虧是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎陰寒流注的根源。另一方面陰成形太過使有形邪氣蓄積,現(xiàn)代醫(yī)家往往將疾病病理改變與陰成形太過相聯(lián)系,姜泉教授[5]認(rèn)為單鈉尿酸鹽結(jié)晶和痛風(fēng)石形成是陰成形太過、濕濁痰瘀凝聚的結(jié)果,繆曦迪等[6]提出腫瘤是陰性病理產(chǎn)物的積聚?，F(xiàn)代醫(yī)家從“陽化氣,陰成形”理論出發(fā),將陽氣與陰邪視作循環(huán)無端的統(tǒng)一體,治療遵循扶陽抑陰之總則,強調(diào)助氣化、祛實邪并舉。

SSc在古籍中多有近似記載,《素問·痹論篇》言:“皮痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肺……榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時疏,故不通;皮膚不營,故為不仁?！眳菑┵纭秱餍胚m用方》所描述的“人發(fā)寒熱不止,經(jīng)數(shù)日后四肢堅如石,以物擊之似鐘磐,日漸瘦惡”狀似SSc皮膚硬化和萎縮的表現(xiàn)。SSc于外累及皮膚,于內(nèi)牽涉臟腑,臨床表現(xiàn)符合諸臟陽氣不足、陰邪積聚內(nèi)生的病機特點?，F(xiàn)代醫(yī)家辨治SSc總不離陽虛、陰寒、痰濁、瘀血和肺脾腎三臟,而應(yīng)用“陽化氣,陰成形”這一理論解釋SSc病理機制、指導(dǎo)辨證治療,在于強調(diào)陰陽同為一體、此消彼長、互相影響的動態(tài)改變。

2 “陽化氣,陰成形”功能失調(diào)是SSc核心病機

2.1 陽化氣不足是SSc發(fā)生的根本原因

《類經(jīng)附翼·求證錄》言:“可見天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽?！薄瓣柣瘹狻痹凇瓣柣瘹?陰成形”過程中占據(jù)主導(dǎo)地位,原因在于陽性溫而主動,是生命活動的動力源泉?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌酚性?“陽氣不傷,百病不作,陽氣一傷,群陰即起?！标柣瘹獠蛔?溫煦、推動無力,精血津液不能轉(zhuǎn)化為無形之氣,臟腑機能減弱,陰成形相對亢進(jìn),有形物質(zhì)凝聚過多。

“陽化氣”不足是SSc的發(fā)病基礎(chǔ)。SSc患者首發(fā)癥狀常為雷諾現(xiàn)象,遇寒冷或情緒應(yīng)激所誘發(fā)的發(fā)作性指(趾)末端蒼白、青紫伴皮溫下降,肢端蒼白提示動脈痙攣,青紫提示靜脈血流淤滯而缺氧。SSc雷諾現(xiàn)象的出現(xiàn)正是由于患者素體陽虛,化氣不足,陽氣不達(dá)于四末,又不能御寒于外,寒凝血瘀。SSc患者最為突出的臨床表現(xiàn)是皮膚病變,分為水腫期、硬化期和萎縮期,各分期之間不存在明顯界限,絕大多數(shù)SSc患者會有皮膚增厚、硬化表現(xiàn)[7]。不同時期的皮膚病變其病機有所差別,但始終與陽化氣不足這一發(fā)病基礎(chǔ)密切相關(guān)。

SSc水腫期受累部位皮膚腫脹繃急,膚溫下降,甚則毛發(fā)生長受限、汗腺消失,皮膚干燥無汗。病期在初,病位在皮,肺氣不足、營衛(wèi)失調(diào)、反復(fù)感寒是其主要原因。SSc與肺臟關(guān)聯(lián)緊密,咳嗽、氣喘是其常伴有的癥狀,約有57%的SSc患者因肺部疾病死亡[8]。肺氣屬陽,其化氣之功可以布散衛(wèi)氣、水谷精微于體表及溫化水液,肺氣虛餒則皮毛失于潤澤、水濕內(nèi)蘊。衛(wèi)陽根于腎,“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔”,衛(wèi)氣在營衛(wèi)失調(diào)中具有主導(dǎo)地位[9]。SSc患者素體腎陽虧虛,衛(wèi)陽不固,風(fēng)寒濕邪客于分肉之間,皮絡(luò)痹阻,水濕泛溢而皮腫。

SSc硬化期皮膚增厚硬化,膚色暗沉,麻木不仁,面部因皮膚纖維化而導(dǎo)致張口受限、口周放射性條紋;疾病遷延至萎縮期,皮膚菲薄萎縮,關(guān)節(jié)攣縮。硬化期和萎縮期以皮膚失養(yǎng)表現(xiàn)為主,乃氣血羸虧或邪阻而氣血不至所致,其根本原因在于脾腎陽虛,氣血乏源,溫煦力弱,津血運行不暢,衛(wèi)表固護(hù)失常,而致痰瘀陰寒阻于皮肉之間,皮膚失養(yǎng)。SSc病情進(jìn)展出現(xiàn)不欲飲食、反酸等消化系統(tǒng)癥狀,嚴(yán)重者出現(xiàn)硬皮病腎危象。

2.2 陰成形太過是SSc發(fā)展的必經(jīng)環(huán)節(jié)

陽化氣不足,無力制衡陰成形,濕、痰、瘀等濁陰之邪凝聚過多,又阻礙陽氣氣化,形成惡性循環(huán)。肺脾腎三臟陽氣不足,水液失于溫煦,陰成形太過,津液不歸正化,SSc初期與外濕相合,泛溢肌膚,皮膚腫脹、皮溫下降。水濕蓄而成痰,痰隨氣行,無處不到,客于經(jīng)絡(luò),凝于皮膚,伏于臟腑,《類證治裁·痰飲》曰:“痰則隨氣升降,遍身皆到……在肺則咳,在胃則嘔……在經(jīng)絡(luò)則腫,在四肢則痹”,致使SSc癥狀多變,涉及皮膚、肺、腎、心、胃腸道等多個部位,受累部位病理表現(xiàn)為過量膠原和其他細(xì)胞外物質(zhì)沉積,組織發(fā)生纖維化[7]。SSc以血管病變?yōu)槠涮卣髦?存在血栓形成、收縮舒張功能不全、組織缺血缺氧等病理改變,恰與中醫(yī)瘀血理論相通。瘀血生成與“陽化氣不足,陰成形太過”有關(guān),陽虛陰寒凝聚,肺脾腎運血無力,痰濁阻滯經(jīng)絡(luò),共同推動瘀血形成。

痰瘀互為因果、膠結(jié)難解,是SSc病變部位廣泛、病情遷延難愈的根源[10]。痰瘀阻于經(jīng)絡(luò),氣血不能暢達(dá),皮膚失榮則增厚硬化、膚色暗沉甚或萎縮,更有肌膚甲錯、頑麻不仁、自覺刺痛的瘀血阻絡(luò)表現(xiàn)。雷諾現(xiàn)象以及后期與之并存的肢端缺血同樣和瘀血相關(guān),表現(xiàn)為肢端青紫、麻木疼痛,甚或壅遏血脈、熱盛肉腐致指端潰破流膿。痰瘀隨經(jīng)絡(luò)循行,阻于關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)腫痛、活動不利乃至關(guān)節(jié)攣縮、骨面破壞;阻于肺臟則咳嗽咳痰甚或喘促,肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓是SSc常見并發(fā)癥[11];阻于胃腸道則吞咽困難、腹瀉便秘,從輕度胃食管反流到嚴(yán)重腸道功能障礙均可出現(xiàn)[12]。

3 溫陽抑陰法指導(dǎo)SSc治療

治病當(dāng)提綱挈領(lǐng)、把握關(guān)鍵?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》有云:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也,治病必求于本?！标庩柲耸挛锵鲎兓谋驹?亦是辨證施治的綱領(lǐng)。SSc是一個陰陽失衡的過程,追本溯源,陽化氣不足為其根本,故以溫通陽氣為治療原則,通補共施,陽氣旺盛而流通,促進(jìn)機體氣化,振奮臟腑機能,助陰翳消散;輔以祛瘀化痰,治其標(biāo)證。扶陽抑陰相輔相成,恢復(fù)“陽化氣,陰成形”功能。

3.1 通補共施,溫陽化氣

3.1.1 溫補元陽而助氣化 SSc發(fā)病因素與基因易感性有關(guān),同時存在免疫紊亂現(xiàn)象,可以并發(fā)輕度不明原因的蛋白尿甚或SSc腎危象、腎功能不全等腎臟損害[13]。《醫(yī)門法律》有云:“相火居下,為原泉之溫,以生養(yǎng)萬物,故于人也屬腎,而元陽蓄焉。”現(xiàn)代研究認(rèn)為中醫(yī)腎與遺傳及免疫功能關(guān)系密切[14-15]。臨證治療SSc應(yīng)注重溫補腎陽,一則溫養(yǎng)周身內(nèi)外以治SSc畏寒乏力、膚冷肢涼、腰膝酸軟等陽虛之象;二則“益火之源,以消陰翳”,元陽旺則氣化足,陰寒、濕痰、瘀血得以消散;三則助脾肺陽氣;四則治腎虛兼痰瘀痹阻之腎實質(zhì)損害。

溫腎陽以金匱腎氣丸為底方,加入鹿角膠、淫羊藿、巴戟天、補骨脂、杜仲之類。鹿角膠溫補氣血、陰陽雙補、通行督脈;淫羊藿、巴戟天補腎陽兼能散風(fēng)寒濕邪,淫羊藿入腎經(jīng)氣分強筋骨,而巴戟天入腎經(jīng)血分通督脈;補骨脂溫腎暖脾、固腸止瀉;杜仲溫腎陽而強壯筋骨、入氣分而燥化濕邪。溫補腎陽藥各具特點,或祛外邪或補他臟,或入氣分或入血分,依疾病特點做出合適選擇。

3.1.2 溫補脾肺而化痰濕 培土建中法則有二,一在于溫補脾陽,一在于健運脾氣,同時克伐邪氣易傷及脾胃,又當(dāng)時時顧護(hù)。治療SSc當(dāng)溫脾陽、健脾氣,使氣機調(diào)達(dá)、清濁復(fù)位,患者出現(xiàn)胃腸道癥狀時更應(yīng)重視調(diào)補脾胃。

SSc病變部位主要在皮毛,肺部并發(fā)癥多見,肺氣陽虛衰同樣是SSc病機之一。肺氣虛者當(dāng)補益肺氣,病久氣虛及陽或脾腎陽氣不能溫暖肺陽,肺陽虛者當(dāng)溫補肺陽。洪廣祥教授[16]認(rèn)為“治肺不遠(yuǎn)溫”,無論是肺氣虛亦或肺陽虛,治之不離溫法。溫肺陽,補肺氣,能實衛(wèi)氣、化痰濁,助水濕瘀血運行,皮痹遷延不愈、內(nèi)舍于肺而成肺痹,更應(yīng)從肺論治,同時脾腎雙補以培土生金、金水相生。

四君子湯、理中湯治療肺脾往往有多效并舉的特點。SSc患者內(nèi)有正虛不足為本,外有風(fēng)寒濕邪痹阻為標(biāo),正虛則無力祛邪外出,扶正之法標(biāo)本兼治,正如黃芪甘溫,補益肺脾,既能祛邪外達(dá),又能御邪于外,《本草綱目》言黃芪“治傷寒尺脈不至,補腎臟元氣,是里藥”,大量黃芪溫補腎陽,可謂一舉多得。黨參肺脾雙補,專注于里,效速力強。白術(shù)為后天資生要藥,補脾兼能健脾,張錫純[17]認(rèn)為白術(shù)與涼潤藥同用又善補肺氣,乃培土生金之意。茯苓健脾又能滲濕,扶正祛邪并舉。馮興華教授[18]常用四君子湯加黃芪治療痹證,他認(rèn)為是方補氣而不虛里、扶正又能祛邪。干姜為臟寒要藥,助上中二焦陽氣,溫中散寒,溫助肺陽,又能引附子入腎而祛散腎中寒邪,張仲景所創(chuàng)甘草干姜湯治療肺中虛冷,甘草甘緩助干姜熱力綿長而不至過熱,二藥辛甘化陽,為溫補肺陽常用經(jīng)方[19]。

3.1.3 散結(jié)通脈而消陰翳 《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩?“陽者,陰之主也,陽氣流通,陰氣無滯,陽氣不足,稍有阻滯,百病叢生?！标枤庋a中有通方具氣化之效,故溫補陽氣基礎(chǔ)上應(yīng)注重通達(dá)陽氣。邪實者祛邪即為通,痰瘀因陽化氣不足而生,又作為新生病理因素留而不去、壅滯脈道、阻遏陽氣,形成陰陽失衡的惡性循環(huán),除痰、化瘀等散結(jié)祛邪之法,具有直接消散陰邪和間接促進(jìn)陽氣暢通的雙重作用,常選用辛散溫通、溫化逐痰、活血破血之品,與治標(biāo)之法不謀而合。

溫通經(jīng)脈能開通閉阻之經(jīng)絡(luò),暢達(dá)氣血之道路,助陽氣化,除脈中痰瘀留滯。桂枝是通脈要藥,入血脈溫通陽氣,入氣分宣通衛(wèi)陽、辛開玄府、祛散寒邪。SSc早期或以雷諾現(xiàn)象為主證時常用桂枝湯、當(dāng)歸四逆湯等方,方中芍藥破血中陰氣結(jié),細(xì)辛發(fā)越腎氣而提散肝腎血分風(fēng)寒,通草通利九竅而行氣于衛(wèi),共助桂枝通脈[20]?！侗静菡x》載:“附子為通行十二經(jīng)純陽之要藥?！薄侗静萸笳妗酚盅?“附子通行十二經(jīng),無所不至,為補先天命門真火第一要劑”,將附子通經(jīng)作為其補命火的前提條件之一,足證其扶陽不可脫離通脈之功。附子大辛大熱,走而不守,既可復(fù)已損之陽,又能激發(fā)陽氣運行,是治療周身表里陽虛陰盛病證的第一品藥。

3.2 化痰祛瘀,抑陰散凝

痰瘀等有形病理產(chǎn)物貫穿SSc疾病始終,痰瘀互結(jié),抑遏陽氣升發(fā),痹阻皮膚臟腑,皮膚失養(yǎng)、臟腑受損,加重病情,延長病程?；奠铕鲋☉?yīng)長期應(yīng)用,一為治“陰成形太過”之標(biāo),二為祛邪散結(jié)而通陽。SSc病程中早期使用旨在未病先防、防病漸進(jìn),當(dāng)SSc患者出現(xiàn)皮膚板硬、難以捏起、肌膚黧黑之象以及損傷臟腑時,更應(yīng)加強化痰祛瘀之力。

古語有云“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”“瘀血為陰邪,非溫不散”,消散陰邪當(dāng)溫燥化痰、溫經(jīng)活血,選用半夏、陳皮、白芥子、川芎、當(dāng)歸、延胡索之類,取二陳湯、少腹逐瘀湯之意。其中半夏、陳皮燥化痰濕、健運脾胃;白芥子行于皮里膜外,善行而豁痰;當(dāng)歸辛潤,其性溫主動,養(yǎng)血活血。SSc皮膚病變乃氣血不足之過,又言瘀久必虛,故常以四物湯補養(yǎng)氣血。當(dāng)然化痰、活血藥并不因此囿于溫性藥,亦可溫涼并用,取其性而去其味,比如失笑散中五靈脂偏溫散、生蒲黃偏涼血。胡蔭奇教授[21]善用白芥子、膽南星配伍治療SSc,認(rèn)為二藥配伍善治經(jīng)絡(luò)及皮里膜外之痰。SSc病程長,血瘀重,久病入絡(luò),用三棱、莪術(shù)、鬼箭羽等破血之品除絡(luò)中瘀滯,加入蟲類藥搜剔經(jīng)絡(luò)、直達(dá)病灶、效佳力強。此外,積雪草、雞血藤是多位醫(yī)家治療SSc常用藥[22-23]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為積雪草能抑制成纖維細(xì)胞增殖和合成膠原,從而發(fā)揮抗纖維化作用[24];禤國維教授[25]認(rèn)為雞血藤補血而不壅滯,行血而不破血,又能調(diào)節(jié)免疫、改善造血功能。

3.3 兼顧養(yǎng)陰,陰陽雙補

SSc治療仍需兼顧養(yǎng)陰,其意有五:一因病久必陽損及陰,尤其疾病后期皮膚萎縮變薄、毛孔萎縮、干燥無汗、毛發(fā)脫落,有肺腎陰虛之故;二因《景岳全書》中言:“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮”,補陽勿忘養(yǎng)陰;三因SSc陰成形太過,正常的陰精陰血相應(yīng)減少;四因肺熏膚澤毛功能的實現(xiàn)需要肺陰濡潤;五因溫燥藥久用易傷陰液。

故SSc應(yīng)注意補腎養(yǎng)陰生精、滋養(yǎng)肺陰脾陰。熟地黃、鹿角膠甘溫滋潤,肉蓯蓉、菟絲子陰陽雙補,生地、女貞子、墨旱蓮滋陰不斂邪,酌情選用,共奏養(yǎng)陰益精填髓之功。甘潤平和之品最善滋陰,伴干咳少痰、皮膚干燥等肺陰虛表現(xiàn)者用石斛、麥冬、沙參、玉竹等,伴食后痞滿不舒、口干不欲飲、大便干燥等脾陰虛表現(xiàn)者用山藥、蓮子、白扁豆、茯苓等。

扶陽抑陰當(dāng)取陽和湯之意,宋欣偉教授[26]認(rèn)為該方溫補不斂邪、祛邪不傷陰,為治痹良方。筆者認(rèn)為該方鹿角膠、肉桂溫補腎陽,且鹿角膠補陰中之陽,同熟地補陰求陽,肉桂宣導(dǎo)血脈,助麻黃宣散通陽,白芥子行于皮里膜外而豁痰散結(jié),全方補虛祛邪并舉、補中有通、陰陽雙補、選藥巧妙。陽和湯符合SSc病證特點,取其方義而不拘泥于原方,尤其適用于四末不溫、肢端冷痛者。臨床中SSc需分期論治,水腫期以營衛(wèi)失調(diào)、外感邪實為主,治以祛散寒濕、調(diào)和營衛(wèi),輔以健脾補肺而化濕濁、助衛(wèi)陽,著加消散痰瘀之品;硬化期以脾腎陽虛、痰瘀凝聚為主,治以溫補脾腎、化痰軟堅、破血祛瘀,輔以補益氣血;硬化期遷延至萎縮期,以正虛為主、邪實為次,治以陰陽雙補、化痰祛瘀。SSc以肺脾腎陽虛為本,痰濕瘀痹阻為標(biāo),扶陽在于治本,又意在正盛邪去;抑陰在于治標(biāo),又意在邪去陽通,扶陽與抑陰相輔相成,共同促進(jìn)機體“陽化氣,陰成形”功能的恢復(fù)。

4 小結(jié)

“陽化氣,陰成形”是對SSc核心病機的高度概括,肺脾腎陽氣虛損,溫煦氣化之力不足,諸臟功能減退,陰成形相對亢盛,痰瘀水濕痹阻經(jīng)絡(luò)。諸臟陽虛和陰邪凝聚是互為因果的統(tǒng)一體,陽化氣不足是陰成形太過的根本原因,有形陰邪聚積又阻礙陽化氣過程,以陽化氣為主導(dǎo),形成惡性循環(huán)。治療當(dāng)謹(jǐn)守病機,扶陽抑陰之法貫穿疾病始終,重視對不同病期臟腑、虛實主次的辨別,扶陽在于溫補與溫通并行,陽氣旺盛、轉(zhuǎn)樞如常則化氣足,助陰邪消散;抑陰在于化痰、祛瘀等法,陰凝乃諸邪雜糅,非獨有一邪,多法兼用而有所側(cè)重,邪去陽通,治標(biāo)之中蘊求本之意;扶陽抑陰之外不忘養(yǎng)陰,陰液歸于正化以濡潤肌膚、助陽化生。