李 任，唐福宇

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200；2.柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545026）

骨質(zhì)疏松是中老年人常見的骨代謝疾病，尤其多見于絕經(jīng)后女性。隨著我國人口老齡化速度的加快，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compresses fractures，OVCFs）的發(fā)病率逐年上升。OVCFs的保守治療包括臥床休息、口服藥物（阿片類或非甾體類消炎止痛藥、抗骨質(zhì)疏松藥）治療以及支具保護(hù)等。因?yàn)楸Ｊ刂委熜枰颊唛L期臥床，所以存在褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓形成、泌尿系感染、下肢肌肉萎縮以及精神抑郁等風(fēng)險(xiǎn)。目前，OVCFs 手術(shù)治療以經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）兩種微創(chuàng)手術(shù)為主，統(tǒng)稱為經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)，均是通過向骨折椎體注入骨水泥，從而強(qiáng)化椎體，穩(wěn)定脊椎［1］。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛緩解快的優(yōu)勢，在臨床得到廣泛應(yīng)用。與PKP 術(shù)相比，PVP 手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較低，且遠(yuǎn)期療效基本一致，已成為OVCFs手術(shù)治療的首選方案。但PVP 術(shù)會(huì)對(duì)鄰近椎體產(chǎn)生額外的應(yīng)力，增加鄰近椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明，PVP 術(shù)后再發(fā)骨折多與年齡、體重指數(shù)、骨密度、基礎(chǔ)疾病、激素類藥物使用等相關(guān)［2-4］，而與骨水泥分布的相關(guān)性研究較少。筆者通過回顧性分析225例OVCFs行PVP術(shù)后患者的骨水泥分布類型，探討骨水泥分布與PVP 術(shù)后鄰近椎體新發(fā)骨折的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究納入262 例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP 術(shù)后患者，失訪37 例，實(shí)際納入225例。225 例患者中有42 例出現(xiàn)新發(fā)鄰近椎體骨折，占全部患者的18.67%。將術(shù)后無新發(fā)鄰椎骨折的183例患者設(shè)為A組，術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)鄰椎骨折的42例患者設(shè)為B 組，兩組患者一般資料見表1。兩組患者的性別、年齡、骨密度、骨水泥注入量等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡60～89 歲；診斷為胸腰椎OVCFs；存在嚴(yán)重的腰背痛，查體局部有壓叩痛；MRI檢查證實(shí)為急性或亞急性椎體壓縮性骨折；全身雙能X 線骨密度檢查提示骨密度T 值≤-2.5 SD；有固定的聯(lián)系方式，能配合隨訪24個(gè)月及復(fù)診的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡≤59歲，或≥90歲者；伴有脊髓神經(jīng)損害癥狀者；骨腫瘤、骨感染、骨壞死等病理性骨折者；凝血功能障礙、嚴(yán)重心臟病及肝腎肺功能損害等無法耐受手術(shù)者；隨訪中斷者。

1.4 手術(shù)方法及術(shù)后處理 手術(shù)均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的同組醫(yī)師完成?；颊吒┡P于手術(shù)臺(tái)，通過C 臂X 線機(jī)定位標(biāo)識(shí)穿刺部位，切開長0.5 cm 皮膚切口，擬穿刺路徑應(yīng)避開脊髓神經(jīng)，腰椎及下胸椎一般經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路，上、中胸椎一般經(jīng)雙側(cè)椎弓根旁入路。穿刺針依次穿過皮質(zhì)、椎弓根、椎體后壁并進(jìn)入椎體，針尖位于椎體前、中1/3 髓質(zhì)交界處時(shí)停止進(jìn)針。將穿刺針置換成直開口骨水泥推桿，調(diào)制聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥注入推桿中，在X線透視下，經(jīng)雙側(cè)推桿向椎體內(nèi)推注骨水泥，骨水泥的凝固時(shí)間約10～15 min，在確認(rèn)骨水泥已完全固化后，旋轉(zhuǎn)拔出推桿。予無菌敷料覆蓋切口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后當(dāng)天，囑患者臥床休息，心電監(jiān)測6 h，密切觀察患者有無下肢麻木無力、二便失禁等神經(jīng)損傷的癥狀和體征，術(shù)后第2天可戴腰圍起床活動(dòng)，術(shù)后常規(guī)復(fù)查X 線、CT。術(shù)后采用系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療方案：口服碳酸鈣D3咀嚼片［通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000670，每片1.25 g，含鈣500 mg］，每天2 片；口服阿法骨化醇軟膠囊（南通華山藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000065，每粒0.5 μg），每天1 粒；口服阿侖膦酸鈉片（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093091，每片70 mg），下床活動(dòng)后在晨起空腹?fàn)顟B(tài)下服用，每周1片。定期復(fù)查椎體骨密度值，若骨密度恢復(fù)正常，則停用阿法骨化醇軟膠囊及阿侖膦酸鈉片，并將鈣片減至半量。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察患者骨水泥的分布位置與形態(tài)、骨水泥接觸骨折終板及骨水泥的滲漏情況等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組骨水泥分布類型比較 A 組骨水泥分布類型中前部型27 例，中部融合型75 例，中部均勻不連型72例，輕度不均不連型8例；B 組骨水泥分布類型中前部型5例，中部融合型17例，中部均勻不連型15例，輕度不均不連型2 例；以上4 種類型兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而在骨水泥明顯不均不連型分布類型中，A 組有1 例，B 組有3 例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組骨水泥分布類型比較［例（%）］

2.2 兩組骨水泥滲漏及接觸骨折終板情況比較 A組有58例發(fā)生骨水泥滲漏，B組有11例發(fā)生骨水泥滲漏，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.486 6，P＞0.05）。A組有19例患者手術(shù)椎體內(nèi)的骨水泥未接觸骨折終板，B 組有10 例骨水泥未接觸骨折終板，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.485 1，P＜0.05）。

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是和年齡密切關(guān)聯(lián)的疾病，年齡越高，發(fā)病率也越高。相關(guān)研究表明，我國60 歲以上老年人骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率為36%［5］，OVCFs 作為骨質(zhì)疏松癥的并發(fā)癥，也成為了老年人健康的巨大威脅。PVP 術(shù)是OVCFs 的微創(chuàng)手術(shù)首選方案，其臨床療效已經(jīng)得到醫(yī)患群體的認(rèn)可，該術(shù)通過向骨折椎體注入骨水泥，改變了原有脊柱的生物力學(xué)性質(zhì)，重新構(gòu)建新的脊椎力學(xué)平衡，但在強(qiáng)化傷椎的同時(shí)，也增加了鄰近椎體的壓力，導(dǎo)致應(yīng)力分布不均則使鄰椎骨折風(fēng)險(xiǎn)增加［6-7］。費(fèi)琦等［8］通過研究也發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化椎體在施加不同軸向的壓力時(shí)，其相鄰椎體的應(yīng)力明顯增大，表明椎體的強(qiáng)化使得鄰椎壓力增大。

相關(guān)研究表明，骨折椎體內(nèi)骨水泥注入充分與否、骨水泥分布部位是PVP 術(shù)后再次骨折的重要影響因素［9-11］。與骨水泥注入充分的椎體比較，骨水泥注入不充分可使椎體的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨承受的最大應(yīng)力和移位顯著升高，從而降低椎體的穩(wěn)定性，增加椎體再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)［12］。楊輝等［13］將骨水泥的分布形態(tài)分為均勻分布型和致密型，發(fā)現(xiàn)骨水泥致密型患者術(shù)后再發(fā)骨折的概率明顯高于均勻分布型，認(rèn)為椎體內(nèi)骨水泥致密分布是PVP 術(shù)后再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。李亮等［14］根據(jù)骨水泥的分布形態(tài)將其分為團(tuán)塊狀和海綿狀，與海綿狀骨水泥分布比較，團(tuán)塊狀骨水泥分布術(shù)后鄰椎再發(fā)骨折的發(fā)病率更高，認(rèn)為團(tuán)塊狀骨水泥在有效恢復(fù)椎體前緣和中線的高度的同時(shí)，增加了相應(yīng)節(jié)段的變化，改變了椎體的力學(xué)傳導(dǎo)，從而增加鄰近椎體的負(fù)荷，導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)上升。以上相關(guān)研究對(duì)骨水泥分布形態(tài)分型過于簡單，著重于骨水泥分布狀態(tài)均勻與否，缺乏對(duì)骨水泥分布不均程度與預(yù)后關(guān)系的研究。

本研究在脊椎X 線和CT 檢查的幫助下，根據(jù)骨水泥彌散分布的形態(tài)、注入量和部位將強(qiáng)化椎體分為5 種類型：骨水泥前部型、中部融合型、中部均勻不連型、輕度不均不連型和明顯不均不連型。研究結(jié)果表明，前四種骨水泥分布類型對(duì)PVP 術(shù)后鄰椎骨折無明顯影響，而明顯不均不連型對(duì)術(shù)后鄰椎骨折有明顯影響。表明骨水泥明顯不均不連是術(shù)后新發(fā)鄰近椎體骨折的危險(xiǎn)因素。骨水泥明顯不均不連型患者的骨折椎體中線兩側(cè)骨水泥大小不一、位置不對(duì)稱、形態(tài)不均勻且不相連接，使得強(qiáng)化椎體各部位受力不勻，導(dǎo)致鄰近椎體矢狀位受力不均，脊椎的生物力學(xué)失穩(wěn)，從而增加手術(shù)椎體再次塌陷和鄰近椎體再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)［7，15］。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)骨水泥未接觸骨折終板也是術(shù)后新發(fā)鄰近椎體骨折的危險(xiǎn)因素之一，說明骨水泥與終板融合有助于椎體的穩(wěn)定和維持力學(xué)平衡。因此，在PVP 手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)骨水泥偏側(cè)分布時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充較少一側(cè)的骨水泥，使骨水泥盡可能地在骨折線區(qū)域內(nèi)均勻彌散，并接觸到椎體終板，以減少PVP術(shù)后再次骨折的發(fā)生。

總而言之，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP 術(shù)后再發(fā)骨折的因素很多，如年齡、體重指數(shù)、骨密度、基礎(chǔ)疾病、激素類藥物使用和骨水泥分布等，其中很多因素難以人為干預(yù)，而骨折椎體的骨水泥分布是可受人為控制的。因此，術(shù)者在手術(shù)中進(jìn)行骨水泥注射時(shí)，應(yīng)在C 臂X 線機(jī)的輔助下，使骨水泥充分、足量彌散，使骨水泥“量態(tài)均勻有助于穩(wěn)定”，以減少術(shù)后鄰椎新發(fā)骨折的概率。此外，術(shù)后應(yīng)對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行科學(xué)、長期的抗骨質(zhì)疏松指導(dǎo)和治療，以降低患者PVP術(shù)后新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。