何 檬，胡傳峰，鄭瑞呢，關(guān)雪凌，黃文昊，沈 良，覃朝暉

1徐州醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，江蘇徐州，221004；2徐州市衛(wèi)生健康委員會，江蘇徐州，221018；3徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援研究中心，江蘇徐州，221004

縣域醫(yī)療共同體(以下簡稱“縣域醫(yī)共體”)建設(shè)已成為我國整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的重點,其通過整合縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源,探索各級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作、三級聯(lián)動的一體化管理架構(gòu),逐步提升縣域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,構(gòu)建分級診療、合理診治及有序就醫(yī)新秩序[1-2]。利益相關(guān)者理論是通過識別相關(guān)利益主體來制定利益相關(guān)者策略,滿足所有相關(guān)者的利益,建立相關(guān)利益主體的共同治理模式[3]。緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)的轉(zhuǎn)診制度建設(shè)是一個參與主體多樣、涉及面廣且變革深刻的復(fù)雜工程,它的實施離不開政府、醫(yī)療機構(gòu)和患者三方利益主體的參與推動,不同利益相關(guān)者之間的利益驅(qū)動影響著轉(zhuǎn)診制度的貫徹落實[4]。基于此,研究新沂市縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者轉(zhuǎn)診狀況及影響因素對促進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體轉(zhuǎn)診制度發(fā)展有著重要意義。

作為構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體模式的重要配套措施,轉(zhuǎn)診制度主要被用以解決醫(yī)療資源分配失衡問題[1]。為此,國內(nèi)外學(xué)者從轉(zhuǎn)診模式、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診影響因素、患者就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)務(wù)人員參與轉(zhuǎn)診程度等幾個方面對轉(zhuǎn)診制度展開了研究[5-9]。國外的轉(zhuǎn)診制度發(fā)展較早,當(dāng)?shù)卣嘀苯踊蜷g接地從政策、財政、組織及監(jiān)控等方面為轉(zhuǎn)診的實現(xiàn)提供各種條件,故轉(zhuǎn)診體系比較健全[5]。大多數(shù)國家都具有嚴(yán)格的基層首診制度,轉(zhuǎn)診主要通過整合型醫(yī)療制度來實現(xiàn),且成效明顯,相關(guān)學(xué)者對轉(zhuǎn)診的研究多圍繞整合型醫(yī)療體系、轉(zhuǎn)診模式、基層首診等展開,尤其關(guān)注“上轉(zhuǎn)”問題,如從社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院[6],全科醫(yī)生上轉(zhuǎn)至專科醫(yī)生處等[7]。國外的研究結(jié)果表明,借助經(jīng)濟杠桿和政府政策支持建立社區(qū)“守門人”制度,從法律上明確社區(qū)首診,醫(yī)院分級診療,加上醫(yī)療保險機構(gòu)外部的經(jīng)濟約束能夠保證雙向轉(zhuǎn)診的順利實現(xiàn)[5-6]。國內(nèi)對轉(zhuǎn)診制度的研究起步相對較晚,多從轉(zhuǎn)診體系、醫(yī)務(wù)人員及患者轉(zhuǎn)診意愿及其影響因素[8]、醫(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)診的認(rèn)知及利用[9]、雙向轉(zhuǎn)診實施存在的困難及對策建議等方面展開[10]。特別是隨著近年來雙向轉(zhuǎn)診制度的推廣,針對地域性雙向轉(zhuǎn)診情況的研究逐年增多,且逐漸由理論性研究轉(zhuǎn)向?qū)嵺`性研究,在這些研究工作中,“下轉(zhuǎn)”問題被尤為關(guān)注,且主要集中在醫(yī)療機構(gòu)之間的合作機制在轉(zhuǎn)診行為上的表現(xiàn)[11]。緊密型縣域醫(yī)共體通過把相應(yīng)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合到一起,促進(jìn)區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉[12]?？h域醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和就診患者的利益損益程度對縣域醫(yī)共體建設(shè)存在阻礙或推動作用[13]。在現(xiàn)有研究中,圍繞縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)生作為轉(zhuǎn)診行為主體人對轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知及利用等方面的研究較多,而針對就診患者轉(zhuǎn)診情況的研究相對較少[8-9]。

2018年,根據(jù)江蘇省衛(wèi)生健康委發(fā)布的《關(guān)于加快推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點工作的通知》,新沂市成為江蘇省緊密型縣域醫(yī)共體試點地區(qū)的省級聯(lián)系點。2019年,國家衛(wèi)生健康委在全國啟動緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點,新沂市成為國家首批緊密型縣域醫(yī)共體試點地區(qū)。根據(jù)縣域醫(yī)共體“以居民健康為中心”的建設(shè)要求,新沂市政府一直將縣域醫(yī)共體改革作為其工作重點,積極推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。新沂市衛(wèi)健委在2020年出臺了《新沂市緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點實施方案》,明確在縣域醫(yī)共體內(nèi)實施“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的轉(zhuǎn)診模式,并按照“上下聯(lián)動、有效救治”原則,對醫(yī)共體成員單位建立對口幫扶轉(zhuǎn)診機制,為縣域醫(yī)共體內(nèi)有序就醫(yī)秩序、分級診療制度的構(gòu)建提供有效支持。因此,本研究選取新沂市縣域醫(yī)共體作為調(diào)研地區(qū),并基于利益相關(guān)者理論,從縣域醫(yī)共體對患者轉(zhuǎn)診需求利益滿足的視角出發(fā),使用隨機森林這種高效的機器學(xué)習(xí)方法和logistic回歸的方法來分析江蘇省新沂市緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者的轉(zhuǎn)診狀況及影響因素,并提出促進(jìn)縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者有序轉(zhuǎn)診的對策。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

新沂市有以人民醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院為核心的兩大醫(yī)共體,本研究選取了就診患者人數(shù)最多的新沂市人民醫(yī)院醫(yī)共體進(jìn)行問卷調(diào)查,于2020年10-12月,采用分層整群抽樣方法進(jìn)行調(diào)查。新沂市人民醫(yī)院醫(yī)共體的成員單位包括 11 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其所屬村衛(wèi)生室115所。首先對11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行編號,利用隨機數(shù)字進(jìn)行簡單隨機抽樣,抽取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1家,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院6所;從抽中的6所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轄的77所村衛(wèi)生室中利用隨機數(shù)字抽取12所村衛(wèi)生室,選取符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的門診和住院患者作為調(diào)查對象。調(diào)查對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為:年滿18周歲;知情同意并愿意參與調(diào)查;具備客觀判斷能力等。排除標(biāo)準(zhǔn):存在認(rèn)知障礙、精神障礙的患者。調(diào)查樣本量的估算依據(jù)樣本量計算公式,π為總體率,即患者轉(zhuǎn)診率,查閱相關(guān)文獻(xiàn)估計π=26.3%[14];δ為容許誤差,即樣本率與總體率的最大誤差應(yīng)控制的范圍,設(shè)容許誤差為0.1π;α為第1類錯誤的概率,設(shè)α=0.05;uα為α水平下的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差,雙側(cè)u0.05=1.96;DEEF為調(diào)查精度,主要由群內(nèi)觀察值的相關(guān)性決定,一般取值范圍為1-3[15],本研究DEEF值取1,公式如下:

根據(jù)公式測算得n=1077,即需要調(diào)查新沂市縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者的最小樣本量,考慮到調(diào)查中可能出現(xiàn)失訪,最終確定樣本量為1100份。為保證問卷質(zhì)量與真實性,調(diào)查問卷由調(diào)查員面對面詢問并協(xié)助填寫,同時設(shè)置監(jiān)督員在現(xiàn)場全程審查,嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)查問卷的發(fā)放與驗收標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)天調(diào)研結(jié)束后調(diào)查員交換問卷,檢查問卷填寫是否存在漏填,剔除所有存在漏填項的問卷;并于調(diào)研結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行問卷邏輯清洗,排除前后回答有矛盾的問卷;最后進(jìn)行雙錄入核查以保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。因此,本次調(diào)查共發(fā)放問卷1100份,回收1100份,回收率100%,剔除無效問卷32份,保留有效問卷1068份,有效回收率97.09%。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設(shè)計。問卷設(shè)計遵循科學(xué)、全面、合理的原則,參考以往關(guān)于轉(zhuǎn)診情況的研究[8,16],根據(jù)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、醫(yī)院管理等領(lǐng)域?qū)＜业闹笇?dǎo)意見初步設(shè)計調(diào)查問卷。進(jìn)行預(yù)調(diào)查測試問卷合理性,并收集預(yù)調(diào)查對象對問卷的修改意見,根據(jù)反饋意見修改并確定最終問卷。由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)研究生發(fā)放問卷,并面對面進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括就診患者的基本情況、社會經(jīng)濟情況、健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)利用情況、轉(zhuǎn)診意愿、轉(zhuǎn)診類型、對縣域醫(yī)共體的認(rèn)知及對醫(yī)保制度的認(rèn)知情況等。健康中國行動推進(jìn)委員會2019年發(fā)布的《健康中國行動(2019-2030年)》中對雙向轉(zhuǎn)診的表述為小病診療首選基層醫(yī)療機構(gòu),大病到醫(yī)院?；诖?在本研究中,“轉(zhuǎn)診”是指就診患者在縣域醫(yī)共體內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)之間進(jìn)行治療的過程,“下轉(zhuǎn)”是指在核心醫(yī)院(縣人民醫(yī)院)就診患者轉(zhuǎn)至成員單位(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)進(jìn)行治療,“上轉(zhuǎn)”是指成員單位將患者轉(zhuǎn)至核心醫(yī)院進(jìn)行治療。本次調(diào)查采用的問卷Cronbach's alpha為0.953。

1.2.2 隨機森林模型。采用隨機森林模型對就診患者轉(zhuǎn)診的各影響因素的重要性進(jìn)行度量。隨機森林是Breiman于2001年提出的一種機器學(xué)習(xí)算法,它是在訓(xùn)練過程中隨機選擇數(shù)據(jù)樣本和特征子集來構(gòu)建多個決策樹,并通過投票或平均得到最終的預(yù)測結(jié)果[17],現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于分類和回歸領(lǐng)域[18-19]。隨機森林可以提供特征的重要性評估,通過分析決策樹在構(gòu)建過程中的特征劃分情況,可以了解哪些因素對轉(zhuǎn)診有更大的影響力。具體來說,隨機森林模型可以生成Gini系數(shù)反映特征重要性,Gini系數(shù)越高變量越重要。根據(jù)Gini系數(shù)對變量進(jìn)行排序,可以定量反映不同因素對轉(zhuǎn)診的影響程度,并提供轉(zhuǎn)診的主要影響指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯檢查,使用SPSS 23.0和R 4.1.2 進(jìn)行統(tǒng)計分析,分類資料用構(gòu)成比表示,單因素分析采用χ2檢驗,多因素分析利用logistic回歸模型。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查就診患者1068人,核心醫(yī)院(縣人民醫(yī)院)410人(38.4%),成員單位658人(61.6%),其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心113人(10.6%),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院490人(45.9%),村衛(wèi)生室55人(5.1%);住院患者555人(52.0%),門診患者513人(48.0%);男性504人(47.2%),女性564人(52.8%);農(nóng)村戶口803人(75.2%),城鎮(zhèn)戶口265人(24.8%);年齡以60-79歲為主,有428人(40.1%);文化程度以小學(xué)及以下為主,有464人(43.4%);婚姻狀況以在婚為主,為920人(86.1%)。

2.2 緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者的轉(zhuǎn)診狀況

在1068名調(diào)查對象中,135人(12.6%)有過轉(zhuǎn)診經(jīng)歷,933人(87.4%)沒有過轉(zhuǎn)診經(jīng)歷。從轉(zhuǎn)診類型來看,以只參與過上轉(zhuǎn)服務(wù)為主,有78人(7.3%);從轉(zhuǎn)診意愿來看,有1004人(94.0%)表示愿意轉(zhuǎn)診,其中有680人(63.7%)表示愿意雙向轉(zhuǎn)診。見表1。

表1 緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者轉(zhuǎn)診狀況

2.3 緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者轉(zhuǎn)診狀況的影響因素分析

2.3.1 就診患者轉(zhuǎn)診狀況的單因素分析。從調(diào)查對象的人口統(tǒng)計學(xué)特征、社會經(jīng)濟狀況和轉(zhuǎn)診意愿等方面分析就診患者轉(zhuǎn)診狀況的差異。結(jié)果顯示,年齡、自評健康狀況、本次就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)類型、是否患有慢性病、個人月收入、到達(dá)最近綜合醫(yī)院所需時長、醫(yī)療費用、縣域醫(yī)共體知曉度、患病對日常生活的影響、是否接受過縣域醫(yī)共體內(nèi)義診服務(wù)、是否簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基層首診意愿、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)知曉度、有無遠(yuǎn)程醫(yī)療經(jīng)歷和醫(yī)保制度知曉度對調(diào)查對象轉(zhuǎn)診有影響,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者轉(zhuǎn)診狀況的單因素分析 n(%)

2.3.2 研究變量的重要性排序。以有無轉(zhuǎn)診作為因變量(無轉(zhuǎn)診賦值為0,有轉(zhuǎn)診賦值為1),將可能與轉(zhuǎn)診有關(guān)的變量納入隨機森林模型。設(shè)置隨機森林模型隨機種子數(shù)為1000,結(jié)果顯示,當(dāng)變量數(shù)為11時袋外估算誤差率最低。見圖1。重要性評分排名前11的變量依次為醫(yī)療費用、縣域醫(yī)共體知曉度、文化程度、常見病首選醫(yī)療機構(gòu)、到達(dá)最近綜合醫(yī)院所需時長、年齡、到達(dá)基層醫(yī)療機構(gòu)所需時長、醫(yī)保制度知曉度、本次就醫(yī)所選醫(yī)療機構(gòu)、患病對生活影響程度和自評健康狀況。見圖2。

圖1 研究變量逐步隨機森林袋外數(shù)據(jù)分類錯誤率

圖2 研究變量重要性排序

2.3.3 就診患者轉(zhuǎn)診狀況的多因素logistic回歸分析。以就診患者有無轉(zhuǎn)診作為因變量,將隨機森林重要性排名前11的變量納入多因素logistic回歸模型,結(jié)果顯示,縣域醫(yī)共體知曉度為一般(OR=2.235)和較了解(OR=12.579)、醫(yī)療費用在3001-5000元(OR=2.371)和5001元以上(OR=4.786)、認(rèn)為患病對生活影響一般(OR=1.834)和影響很大(OR=3.043)的患者對轉(zhuǎn)診服務(wù)利用更多。見表3。

表3 緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者轉(zhuǎn)診狀況的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者的轉(zhuǎn)診意愿較高,但轉(zhuǎn)診率不高

本次調(diào)查的新沂市緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)94.0%的就診患者表示愿意轉(zhuǎn)診,但實際轉(zhuǎn)診率為12.6%,其中上轉(zhuǎn)率為57.8%,下轉(zhuǎn)率為17.8%,雙向轉(zhuǎn)診率24.4%。羅昭旸等人2017年在重慶市某醫(yī)聯(lián)體的調(diào)查結(jié)果中,上轉(zhuǎn)率63.9%,下轉(zhuǎn)率4.8%,雙向轉(zhuǎn)診率31.3%[20],下轉(zhuǎn)率低于本研究,這可能與調(diào)查時間較早,該醫(yī)聯(lián)體建設(shè)還不夠成熟有關(guān);袁磊等人在北京市對轉(zhuǎn)診的調(diào)查顯示患者的實際轉(zhuǎn)診率為26.3%[14],高于本研究,這可能是因為北京市經(jīng)濟較發(fā)達(dá),雙向轉(zhuǎn)診制度開展較早,患者對縣域醫(yī)共體認(rèn)知較為深刻,因此參與轉(zhuǎn)診服務(wù)較多。新沂市緊密型縣域醫(yī)共體一直以來致力于實現(xiàn)人財物統(tǒng)一,不同層級醫(yī)療機構(gòu)間信息共享,醫(yī)生流動自由,縣域醫(yī)共體內(nèi)利益相關(guān)者利益最大化[13]。但在實際轉(zhuǎn)診工作中,由于縣域醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診體系不夠完善,轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行力度不足,缺乏規(guī)范化的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和明確的轉(zhuǎn)診接診流程,醫(yī)生僅給予患者轉(zhuǎn)診建議,由患者自主聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院[21]。這在客觀上增加了轉(zhuǎn)診的復(fù)雜性,患者可能因為轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣復(fù)雜,而不通過轉(zhuǎn)診直接到核心醫(yī)院就診。隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展,患者就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)逐漸“就高不就低”,但醫(yī)療資源分配并不合理,核心醫(yī)院醫(yī)療資源遠(yuǎn)超成員單位,成員單位的各種資源要素供給不足,導(dǎo)致成員單位在轉(zhuǎn)診制度中可能不被患者和核心醫(yī)院所信任[22],核心醫(yī)院康復(fù)保健能力和成員單位承接下轉(zhuǎn)患者的能力均被削弱,與利益共同體目標(biāo)背離。因此,應(yīng)進(jìn)一步完善縣域醫(yī)共體配套政策,為患者在縣域醫(yī)共體享受“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)提供政策支持,提升患者主動選擇基層就診的內(nèi)生動力,主動遵循“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)模式,實現(xiàn)縣域醫(yī)共體和醫(yī)保支付改革的分級診療目標(biāo);明確醫(yī)療機構(gòu)在雙向轉(zhuǎn)診制度落實的過程中是否要形成合作轉(zhuǎn)診機制,以及建立醫(yī)療機構(gòu)間的利益分配機制,解決醫(yī)療機構(gòu)間的利益沖突;在縣域醫(yī)共體建設(shè)背景下努力提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力,引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

3.2 緊密型縣域醫(yī)共體知曉度是影響患者轉(zhuǎn)診的重要因素

研究結(jié)果顯示,縣域醫(yī)共體知曉度在隨機森林重要性排序中位居第2, logistic回歸也顯示縣域醫(yī)共體知曉程度越高的就診患者對轉(zhuǎn)診服務(wù)利用率更高。有研究指出對轉(zhuǎn)診服務(wù)利用更多,縣域醫(yī)共體知曉度越高的患者,就醫(yī)自覺性更好[23]。在衛(wèi)生體系“強基層”的建設(shè)背景下資金、技術(shù)、服務(wù)等均下沉[24]。新沂市縣域醫(yī)共體自改革以來,政府向基層投入大量資金,核心醫(yī)院向基層醫(yī)療機構(gòu)提供專家坐診、遠(yuǎn)程醫(yī)療和設(shè)備支持等幫扶活動,但仍存在相關(guān)項目開展的次數(shù)不多,就診患者對其服務(wù)體驗不明顯,認(rèn)知不夠深刻等共同性問題[25]?？h域醫(yī)共體內(nèi)就診患者普遍存在看病要到大醫(yī)院就診的思維定勢,認(rèn)為大醫(yī)院專家多、醫(yī)療技術(shù)高、設(shè)備設(shè)施先進(jìn),能夠較快地治愈疾病,而基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備簡陋,診療水平較低,即使是一些小的健康問題也往往到大醫(yī)院就診,很少去基層醫(yī)療機構(gòu)首診,轉(zhuǎn)診實施過程中出現(xiàn)“上轉(zhuǎn)容易,下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象[21]。這可能是因為相關(guān)部門對緊密型縣域醫(yī)共體的宣傳科普不足[26],縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者即使知曉緊密型縣域醫(yī)共體制度,也沒有真正了解其優(yōu)勢,更沒有理解緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意義。在縣域醫(yī)共體內(nèi)發(fā)展轉(zhuǎn)診制度,強化居民意識十分重要,提升就診患者對縣域醫(yī)共體的知曉度有利于促進(jìn)轉(zhuǎn)診順暢進(jìn)行。例如,患者初次就醫(yī)時不知曉城東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是新沂市人民醫(yī)院的緊密型縣域醫(yī)共體成員單位,選擇在新沂市人民醫(yī)院初次就診,在核心醫(yī)院住院床位緊張、基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)便捷的建議下選擇轉(zhuǎn)診至城東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,轉(zhuǎn)診后在城東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心確實享受到了更好的醫(yī)療服務(wù)。因此相關(guān)部門應(yīng)轉(zhuǎn)變宣傳方式,增加宣傳渠道,提高就診患者對縣域醫(yī)共體的認(rèn)知程度,以增強患者科學(xué)轉(zhuǎn)診意識;重視患者和醫(yī)療機構(gòu)間的利益關(guān)系,了解醫(yī)療機構(gòu)落實雙向轉(zhuǎn)診制度的激勵條件,強化居民在轉(zhuǎn)診中的角色作用及自身責(zé)任意識,實現(xiàn)患者科學(xué)轉(zhuǎn)診。

3.3 從患者自身特征來看,醫(yī)療費用、健康狀況影響其轉(zhuǎn)診服務(wù)利用情況

隨機森林和logistic回歸均顯示,醫(yī)療費用的增加以及認(rèn)為患病對生活影響大的就診患者對轉(zhuǎn)診服務(wù)利用更多?；颊咴诰驮\時,首要考慮的就是與自身利益密切相關(guān)的醫(yī)療費用和治療效果,這也說明大病和重病患者對縣域醫(yī)共體的轉(zhuǎn)診服務(wù)有更高的現(xiàn)實需求。調(diào)查結(jié)果也顯示新沂市縣域醫(yī)共體內(nèi)的就診患者多數(shù)是老年患者和慢性病患者,該類群體健康狀況較差,病程長,對藥品需求量大,醫(yī)保藥品目錄難以適應(yīng)醫(yī)療消費需求的增加,導(dǎo)致患者無法在基層購買適應(yīng)病程需要的醫(yī)保內(nèi)藥品,影響患者就醫(yī)選擇[25]。新沂市縣域醫(yī)共體內(nèi)核心醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間藥品供給差異較大,基層醫(yī)療機構(gòu)藥品種類和數(shù)量偏少,不能夠完全滿足患者就醫(yī)需求,又由于級別限制部分藥品可能無法報銷,從而使得患者依然傾向于選擇核心醫(yī)院配藥[26]。尤其對于慢性病患者,當(dāng)前報銷政策限制患者可獲取的藥物數(shù)量和天數(shù),從而導(dǎo)致慢性病患者不愿在基層就診,藥品不足和報銷限制也不利于恢復(fù)期患者向基層轉(zhuǎn)診治療,加上目前實行的差異化醫(yī)保政策,按照醫(yī)院等級形成醫(yī)保報銷比例梯級分布[27],制約了醫(yī)保支付政策對患者合理有序就醫(yī)的引導(dǎo)作用[25]。因此,縣域醫(yī)共體建設(shè)的“強基層”不應(yīng)僅僅落實在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療設(shè)施建設(shè),還應(yīng)根據(jù)患者實際就醫(yī)需求,將基層常見病、慢性病的用藥與核心醫(yī)院用藥銜接,從集中采購、供應(yīng)配送、使用監(jiān)管等方面完善相關(guān)配套措施;加大縣域醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診的醫(yī)保扶持力度,形成高效的縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付機制;通過調(diào)整差異化經(jīng)濟補償水平來改變患者就醫(yī)偏好[28],減少不必要的醫(yī)療費用支出,促使患者主動選擇基層首診,實現(xiàn)相關(guān)利益主體的利益最大化;為提高醫(yī)療資源的利用效率,降低患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),滿足患者轉(zhuǎn)診需求,相關(guān)部門應(yīng)建立并完善縣域醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),對符合轉(zhuǎn)診要求的患者按流程與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行轉(zhuǎn)診;充分發(fā)揮緊密型縣域醫(yī)共體的優(yōu)勢,推動緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,實現(xiàn)優(yōu)勢資源共享,合理控制醫(yī)療費用。