顧靈娜，蔣 茜，路 云，常 峰

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京，211198

我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入深水區(qū),而藥品集中帶量采購作為藥品供應(yīng)保障體系的重要組成部分,在規(guī)范臨床用藥、降低藥品虛高價格、改善藥品流通秩序等方面發(fā)揮重要作用。自2018年啟動“4+7”帶量采購試點(diǎn)以來,國家已經(jīng)組織開展八批藥品集中帶量采購,品種數(shù)量達(dá)333種,涉及金額超公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)化學(xué)藥、生物藥年采購額的35%,平均降幅超50%[1]。同時,地方積極以獨(dú)立或跨區(qū)域聯(lián)盟的形式開展了50余批藥品集中帶量采購,我國藥品集中帶量采購正向著常態(tài)化、制度化的方向開展。

醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品集中帶量采購的主要利益相關(guān)者。兩者在不同政策導(dǎo)向及監(jiān)管力度下面臨的風(fēng)險(xiǎn)與收益不同,同時兩者參與集采的策略選擇會相互影響,因此不可避免地會形成一系列行為博弈。若缺乏有效的激勵機(jī)制,兩者可能在權(quán)衡利弊后采取消極參與集采的策略,包括醫(yī)藥企業(yè)消極報(bào)價、醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成約定量后過多使用非中選產(chǎn)品等,導(dǎo)致集采的中選結(jié)果和落地效果低于預(yù)期。根據(jù)學(xué)者研究,激勵錯配是導(dǎo)致英國、荷蘭等國家戰(zhàn)略性購買實(shí)踐成功案例較少的關(guān)鍵原因之一[2-4]。

激勵約束機(jī)制是激勵者、約束者與被激勵者、被約束者之間的一種特定的關(guān)系或相互作用方式,通過這種關(guān)系或相互作用,雙方都力圖達(dá)到使對方的行為符合自己效用最大化的目標(biāo)[5]。為達(dá)到提高利益相關(guān)者參與集采積極性的目標(biāo),按照國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》文件精神,國家醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)建立了一系列激勵約束機(jī)制,包括結(jié)余留用、醫(yī)保支付和中選價協(xié)同等[6]。在此基礎(chǔ)上,上海、遼寧等地方醫(yī)保部門補(bǔ)充制定了非中選產(chǎn)品梯度降價等政策,旨在控制價差的同時誘導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)積極參與集采。本文將此類政策統(tǒng)稱為集采的激勵約束機(jī)制。

目前,已有學(xué)者分析藥品集中帶量采購對利益相關(guān)者產(chǎn)生的正負(fù)向影響,提出應(yīng)調(diào)動各相關(guān)方參與集采積極性的建議[7-9]。舒茜等根據(jù)集采各利益相關(guān)者和政策目標(biāo)的關(guān)系,確定其是否支持政策的實(shí)施[7];龐佳慧等分析在實(shí)施藥品帶量采購和一致性評價雙重政策的情況下,利益相關(guān)者的合法性、權(quán)力性、緊迫性以及損益、立場[8]。也有學(xué)者從博弈論的視角研究集采利益相關(guān)者的行為選擇,例如梁峰等對國內(nèi)外藥企面對集采可能選擇的發(fā)展策略及政府的價格決策進(jìn)行演化博弈分析[10];譚清立等運(yùn)用博弈論分析中標(biāo)企業(yè)的超額供應(yīng)問題,引導(dǎo)其在供應(yīng)和創(chuàng)新上尋求動態(tài)平衡[11];趙笑妍等通過動態(tài)演化博弈模型分析帶量采購利益相關(guān)者的合謀行為[12]。但鮮有學(xué)者研究在此背景下,具體應(yīng)如何激勵集采利益相關(guān)者,使其做出更符合政策預(yù)期的行為。針對集采的激勵約束機(jī)制,張星認(rèn)為目前集采尚未能有效構(gòu)建起多元參與主體的合作激勵約束機(jī)制,從而制約了價格治理成果的深化[13];傅書勇等認(rèn)為集采破壞了醫(yī)生原有的激勵機(jī)制,并利用委托代理理論分析激勵醫(yī)生處方“集采”藥品的方法[14],即將集采節(jié)省下來的費(fèi)用合理補(bǔ)貼給醫(yī)生或讓醫(yī)生處方行為變?yōu)榭捎^察。關(guān)于結(jié)余留用、非中選產(chǎn)品梯度降價、醫(yī)保支付和中選價協(xié)同等具體激勵約束機(jī)制的研究,更多的是針對其法律問題[15]、相關(guān)模式[16]、指標(biāo)及影響因素[17]、實(shí)施情況[18],總體上缺乏有關(guān)集采激勵約束機(jī)制對利益相關(guān)者行為影響成效的系統(tǒng)分析。

集采激勵約束機(jī)制的作用效果可以通過機(jī)制設(shè)計(jì)理論中的參與約束和激勵相容原理進(jìn)行檢驗(yàn),其中參與約束指委托人(即信息優(yōu)勢方)支付給代理人(即信息劣勢方)報(bào)酬帶來的效用要不低于代理人從事其他事務(wù)所獲得的效用(市場機(jī)會成本);激勵相容指委托人為實(shí)現(xiàn)自身效用最大化而要求的代理人努力程度也要使代理人自身實(shí)現(xiàn)效用最大化[19-20]。為分析激勵約束機(jī)制對提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)參與集采積極性的作用,本文構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)-醫(yī)藥企業(yè)的行為偏好博弈模型,求解基礎(chǔ)模型下的博弈均衡點(diǎn),并利用參與約束、激勵相容原理分析集采激勵約束機(jī)制對均衡狀態(tài)的影響,利用數(shù)據(jù)仿真驗(yàn)證激勵約束機(jī)制的政策效果。在此基礎(chǔ)上,提出完善激勵約束機(jī)制的政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本文根據(jù)國家組織藥品聯(lián)合采購辦公室2018年以來發(fā)布的藥品集中帶量采購文件、省藥品采購平臺有關(guān)信息等設(shè)定演化博弈模型的基本參數(shù),同時充分吸納傅書勇、李小瑜等學(xué)者有關(guān)藥品集中帶量采購中醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的獲益的分析[14,21],引入銷售費(fèi)用、政府獎勵等特殊參數(shù)。激勵約束機(jī)制中指標(biāo)的設(shè)定來自2020年國家醫(yī)療保障局和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見》等。

本文數(shù)據(jù)仿真部分采用真實(shí)世界數(shù)據(jù)。為控制變量(包括中選產(chǎn)品價格及中選企業(yè)供應(yīng)地區(qū);非中選產(chǎn)品價格及非中選企業(yè)供應(yīng)地區(qū)等)、排除干擾因素(包括地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平;醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、屬性、規(guī)模等)的影響,選取同一城市同一級別且第二批集采品種對乙酰氨基酚采購量相同的兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu),兩者在實(shí)際采購時分別對應(yīng)博弈模型的兩種策略,即一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用中選產(chǎn)品,一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成約定采購量后使用較多非中選產(chǎn)品。參數(shù)賦值時以此采購數(shù)據(jù)和價格信息作為論據(jù),同時充分結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)在實(shí)際情況中的收益、成本以及博弈模型的約束條件。

1.2 研究方法

本文運(yùn)用演化博弈分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)在參與集采問題上的利益訴求。假定每次都是從醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)兩類群體中隨機(jī)配對進(jìn)行博弈,雙方都是有限理性的并在長期交互影響中不斷調(diào)整自身策略直至達(dá)到演化均衡[22]。在明確博弈雙方期望收益的基礎(chǔ)上,本文運(yùn)用Malthusian復(fù)制動態(tài)原理構(gòu)建復(fù)制動態(tài)方程,求解博弈模型的平衡點(diǎn)[23]。根據(jù)Friedman提出的計(jì)算微分方程組構(gòu)成動態(tài)系統(tǒng)的群體動態(tài)[24],平衡點(diǎn)的穩(wěn)定性分析可以通過分析該系統(tǒng)的Jaconbian矩陣的局部穩(wěn)定性得到,當(dāng)且僅當(dāng)同時滿足detJ>0(行列式條件)和trJ<0(跡條件),均衡點(diǎn)才是演化穩(wěn)定策略(ESS)[25]。本文以此為依據(jù)求解醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)行為偏好博弈模型的均衡解及其所在的策略集。

集采激勵約束機(jī)制通過改變基礎(chǔ)模型中的相關(guān)參數(shù),影響博弈主體的策略選擇,引導(dǎo)其在追求自身利益最大化的同時實(shí)現(xiàn)最優(yōu)均衡,具體可分為針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)方和針對醫(yī)藥企業(yè)方的激勵約束機(jī)制。本文以結(jié)余留用政策為例分析針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)方的激勵約束機(jī)制。該政策允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一定比例留用因藥品集采價格下降、合理使用而節(jié)約的費(fèi)用,以鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在剩余量市場也更多得使用集采中選藥品。針對醫(yī)藥企業(yè)方的激勵約束機(jī)制包括國家層面的醫(yī)保支付和中選價協(xié)同政策以及省級層面的非中選產(chǎn)品梯度降價政策。本文以非中選產(chǎn)品梯度降價為例做相關(guān)分析,其本質(zhì)為要求集采同品種非中選產(chǎn)品,根據(jù)其與中選產(chǎn)品的價差實(shí)現(xiàn)梯度降價后(以中選價托底)方可繼續(xù)采購使用。梯度降價后的價格成為全國聯(lián)動掛網(wǎng)價。

本文利用參與約束、激勵相容理論分別分析兩類激勵約束機(jī)制實(shí)現(xiàn)最優(yōu)均衡的條件,并通過數(shù)據(jù)仿真驗(yàn)證兩類激勵約束機(jī)制對提高利益相關(guān)者參與集采積極性的作用,這對研究集采激勵約束機(jī)制的優(yōu)化策略具有重要意義。在仿真模擬階段,本文采用matlab中較為常用的ode算法,經(jīng)典采用四階、五階Runge Kutta單步算法[26]。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)行為偏好博弈模型構(gòu)建

模型假定涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)兩類群體。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在約定采購量市場不具有選擇權(quán),故本文將其策略選擇設(shè)置為“剩余量市場多用中選產(chǎn)品”(S1)和“剩余量市場少用中選產(chǎn)品”(S2),其中,剩余量市場為完成約定采購量后的市場。而醫(yī)藥企業(yè)的策略選擇包括“以中選方式銷售藥品(即中選企業(yè))”(S3)和“放棄以中選方式銷售藥品(即非中選企業(yè))”(S4)。

模型提出如下假設(shè)。①信息是不完全的,博弈醫(yī)療機(jī)構(gòu)和博弈醫(yī)藥企業(yè)都不能提前預(yù)知對方的行動策略,且雙方的行動時間一致,無前后順序。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)執(zhí)行完成約定采購量,即本文探討的是剩余量市場分配和對企業(yè)的激勵問題。③醫(yī)藥企業(yè)銷售的市場集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu),而不存在零售市場。④鑒于2016年藥品零加成政策的落地執(zhí)行,醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品方面的收入僅來源于企業(yè)的銷售費(fèi)用(簡稱“SE”)和獲得的政府獎勵。其中,所有醫(yī)藥企業(yè)對博弈醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銷售費(fèi)用均與藥品的采購量正相關(guān),且單位銷售費(fèi)用會隨著競爭的激烈程度而增加。⑤醫(yī)藥企業(yè)收益由單位藥品的凈獲益與銷售量共同決定。其中,單位藥品凈獲益受中選降幅、不參與集采增加的銷售費(fèi)用等因素的影響,而銷售量受企業(yè)性質(zhì)、競爭實(shí)力等因素的影響。模型參數(shù)設(shè)置見表1。其中0≤x,y,m≤1,其余參數(shù)均為正數(shù),且q>qd>qs,pf>pz>c。根據(jù)上述模型假設(shè)及參數(shù)設(shè)定,構(gòu)建出有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥傾向和醫(yī)藥企業(yè)策略選擇的博弈模型,其收益矩陣如表2所示。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)行為偏好博弈模型的基本參數(shù)

表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)博弈的收益矩陣

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)演化博弈均衡分析

2.2.1 博弈主體的復(fù)制動態(tài)。假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多用中選產(chǎn)品的概率是x,則其少用中選產(chǎn)品的概率是1-x;醫(yī)藥企業(yè)中選的概率是y,則其非中選的概率是1-y。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)多用中選產(chǎn)品的期望收益UH1、少用中選的期望收益UH2及平均期望收益分別是:

UH1=[(q-qd)a+R]y+[(q-qd)(a+b)+R](1-y)

(1)

UH2=(q-qs)ay+(q-qs)(a+b)(1-y)

(2)

(3)

同理,醫(yī)藥企業(yè)中選的期望收益UC1、非中選的期望收益UC2及平均期望收益分別是:

UC1=(pz-c)qdx+(pz-c)qs(1-x)

(4)

UC2=(pf-c-a-b)(q-qd)mx+(pf-c-a-b)(q-qs)m(1-x)

(5)

(6)

構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)的復(fù)制動態(tài)方程為:

(7)

(8)

令F(x)=0,F(y)=0,得出(0,0)、(0,1)、(1,0)、(1,1)、(Xp,Yp)為系統(tǒng)的5個局部均衡點(diǎn),其中:

2.2.2 穩(wěn)定點(diǎn)分析。依據(jù)微分方程依次求關(guān)于x,y的偏導(dǎo),得出雅克比矩陣(J)為:

(9)

其中,t=(qd-qs)[pz-c+m(pf-c-a-b)]x+(pz-c)qs-(pf-c-a-b)(q-qs)m

通過求解,可得出系統(tǒng)局部均衡穩(wěn)定時的主要參數(shù)取值,如表3所示。

表3 均衡點(diǎn)處的a11、a12、a21、a22的取值

在點(diǎn)(Xp, Yp)處有a11+a12=0,不滿足trJ<0的條件,故該點(diǎn)肯定不是ESS。排除該點(diǎn)后,均衡點(diǎn)的穩(wěn)定性判斷如表4所示。

表4 演化博弈模型均衡點(diǎn)的穩(wěn)定性判斷

從雅可比矩陣的分析來看,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的均衡狀態(tài)為“剩余量市場少用中選產(chǎn)品”,醫(yī)藥企業(yè)的均衡狀態(tài)可能是“中選”,也可能是“非中選”,最終的演化結(jié)果取決于相關(guān)參數(shù)的大小。這表明可能存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)參與集采的積極性低的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 集采激勵約束機(jī)制對博弈均衡的影響分析

2.3.1 結(jié)余留用政策。根據(jù)結(jié)余留用金額的計(jì)算公式,構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇S1策略相對于選擇S2策略的結(jié)余留用差額(R)的關(guān)系式為:

R={vdin-in[gzpz+(q-qd)pf]}k-{vdin-in[gzpz+(q-qs)pf]}k=ink(qd-qs)pf

(10)

其中,v表示約定采購量基數(shù),d表示集采前通用名藥品加權(quán)平均價格(元),i表示統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；饘?shí)際支付比例(%),n表示集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呤褂昧空急?%),gz表示中選產(chǎn)品約定采購量(片),k表示結(jié)余留用的比例(%)。

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,由于國家藥品集中帶量采購強(qiáng)制要求區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與,故醫(yī)療機(jī)構(gòu)方不存在參與約束問題。激勵相容原理要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最優(yōu)選擇與機(jī)制設(shè)計(jì)者的最優(yōu)目標(biāo)一致。若國家醫(yī)保部門制定激勵約束機(jī)制的初衷是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余量市場多用中選產(chǎn)品,以增強(qiáng)改革聯(lián)動效應(yīng),則必須滿足無論醫(yī)藥企業(yè)選擇何種策略,醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇多用中選產(chǎn)品相對于少用中選產(chǎn)品的收益之差應(yīng)為正,以此定量確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇多用中選策略時的條件式為:

(11)

對式(10)和(11)求解,可知當(dāng)結(jié)余留用比例k>k0時,醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于在剩余量市場多用中選產(chǎn)品,即結(jié)余留用政策能夠應(yīng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與集采積極性低的風(fēng)險(xiǎn)。

為了驗(yàn)證上述理論分析并更加直觀說明博弈雙方策略的演化穩(wěn)定性,本文采用MATLAB(2019a)進(jìn)行數(shù)值模擬仿真。在滿足情形1的前提下,依據(jù)真實(shí)世界數(shù)據(jù)對部分參數(shù)進(jìn)行賦值:q=53760,qd=53760,qs=46080,m=1,pz=0.0492,pf=0.4489,c=0.0299,a=0.0449,b=0.2245(參數(shù)說明見表1),并將博弈雙方概率初始值設(shè)定為50%。改變結(jié)余留用差額(R)的大小,分別令R=0、655、1310。仿真結(jié)果如圖1所示,結(jié)余留用的高低不僅影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的策略演化趨勢,同時會影響醫(yī)藥企業(yè)的策略選擇。當(dāng)結(jié)余留用比例k超過k0,即結(jié)余留用差額超過界限值后,“醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余量市場多用中選產(chǎn)品,醫(yī)藥企業(yè)采用中選方式銷售藥品”為演化穩(wěn)定策略。

圖1 結(jié)余留用對博弈雙方策略演化的影響

2.3.2 非中選產(chǎn)品梯度降價政策。非中選產(chǎn)品梯度降價政策對模型的干預(yù)主要體現(xiàn)在減少非中選產(chǎn)品的單價(pf),以此為依據(jù)構(gòu)建pf與梯度降價比例(α)之間的關(guān)系式為:

(12)

依據(jù)參與約束和激勵相容原理,參與集采的醫(yī)藥企業(yè)中選后的預(yù)期收益不能低于其在同等成本約束條件下自由參與市場競爭所獲得的收益。因此,無論醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇何種策略,醫(yī)藥企業(yè)選擇中選方式相對于選擇非中選方式的收益之差應(yīng)為正,以此定量確定醫(yī)藥企業(yè)選擇中選策略時的條件式為:

即

(13)

對式(12)和(13)求解,可知當(dāng)梯度降價比例α>α0時,醫(yī)藥企業(yè)傾向于選擇中選策略,即非中選產(chǎn)品梯度降價政策能夠應(yīng)對醫(yī)藥企業(yè)參與集采積極性低的風(fēng)險(xiǎn)。

同樣,本文用數(shù)值模擬仿真驗(yàn)證上述理論分析的準(zhǔn)確性,得出非中選產(chǎn)品梯度降價政策干預(yù)下的演化穩(wěn)定性。初始值與初始概率的設(shè)定與前文一致(參數(shù)設(shè)定見表1),將政府獎勵差額(R)設(shè)定為0,改變非中選產(chǎn)品的單價(pf)的大小,分別令pf=0.4489、0.3036、0.1583、0.0492(0.1583為梯度降價調(diào)整后價格,0.0492為中選價)。仿真結(jié)果如圖2所示,非中選產(chǎn)品梯度降價政策確實(shí)能夠逆轉(zhuǎn)醫(yī)藥企業(yè)的行為選擇,但卻不會影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為選擇。當(dāng)梯度降價比例α超過α0,即非中選產(chǎn)品的單價(pf)降低至界限值后,“醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余量市場少用中選產(chǎn)品,醫(yī)藥企業(yè)采用中選方式銷售藥品”為演化穩(wěn)定策略。

圖2 非中選產(chǎn)品梯度降價政策對博弈雙方策略演化的影響

3 討論

3.1 針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵約束機(jī)制可提高雙方參與集采的積極性

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu),在實(shí)施藥品零差率政策后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要通過醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助來維持正常運(yùn)轉(zhuǎn),但還是能憑借藥品供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)獲取藥品收益[7]。而藥品集中帶量采購的實(shí)施,切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與中選藥品間的利益鏈,破壞了原有的不合理的激勵機(jī)制,降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得灰色收入的可能性。因此,在基礎(chǔ)模型中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成約定采購量后,剩余量市場更傾向于使用非中選產(chǎn)品。其他學(xué)者的實(shí)證研究也證實(shí),集采任務(wù)完成后,部分通用名的非中選產(chǎn)品依舊在臨床使用中占據(jù)優(yōu)勢地位[27]。

結(jié)余留用政策作為國家醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)方主要的激勵約束機(jī)制,本質(zhì)是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選用中選藥品的策略選擇上施加額外獲益,提高其對中選藥品的處方積極性。通過把已經(jīng)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額中的集采藥品預(yù)算單獨(dú)拿出來,將集采藥品使用的激勵機(jī)制明確化,讓社會獲益與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入之間建立正向關(guān)聯(lián),實(shí)現(xiàn)“帕累托改進(jìn)”[14,28]。其他可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中選產(chǎn)品獲益或?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)使用非中選產(chǎn)品予以懲罰、限制的措施也可以起到類似的效果,例如按病種(病組)等方式付費(fèi)的地區(qū)首年不下調(diào)相應(yīng)病種(病組)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、將集采中選產(chǎn)品配備使用情況納入臨床路徑管理和績效考核,加大非中選產(chǎn)品處方審核和點(diǎn)評力度等等。最終,醫(yī)療機(jī)構(gòu)方的激勵約束機(jī)制能否逆轉(zhuǎn)其行為選擇,取決于結(jié)余留用資金的發(fā)放、績效考核等系列措施能否對等醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非中選品種的機(jī)會成本,即政策是否符合激勵相容原則,這也是保證藥品集中帶量采購可持續(xù)的關(guān)鍵條件[7]。同時,博弈結(jié)果表明,針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵約束機(jī)制還具有提高醫(yī)藥企業(yè)參與集采積極性的附帶效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品集中帶量采購工作的“落地”環(huán)節(jié),是絕大多數(shù)醫(yī)藥企業(yè)的核心銷售市場。在市場規(guī)模大致固定的情況下,結(jié)余留用等政策在誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多用中選藥品的同時,也影響了中選企業(yè)用量的預(yù)期[29],從而在一定程度上約束醫(yī)藥企業(yè)的策略選擇,發(fā)揮同時提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)參與集采積極性的雙向協(xié)同作用。因此,國家和地方醫(yī)保部門需盡快完善針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)方的激勵約束措施,依托本文設(shè)計(jì)的博弈模型及均衡結(jié)果,優(yōu)化結(jié)余留用比例的制定,并通過“兩個允許”以及績效改革等措施逐步建立起新的補(bǔ)償機(jī)制,以切實(shí)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的政策獲益度,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和醫(yī)保的良性互動,提高集采政策的落地效果。

3.2 針對醫(yī)藥企業(yè)的激勵約束機(jī)制僅能提高醫(yī)藥企業(yè)參與集采的積極性

藥品集中帶量采購的本質(zhì)是通過建立公開透明的市場競爭機(jī)制,引導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)以質(zhì)量和價格競爭替代原來灰色的銷售渠道競爭[29]。醫(yī)藥企業(yè)可以通過降低價格獲取中選資格及穩(wěn)定的市場采購量,中選藥品將直接進(jìn)入醫(yī)院內(nèi)部市場,極大程度減少了藥品的銷售費(fèi)用[30]。但在另一方面,為滿足臨床需求、尊重醫(yī)師處方權(quán),集中帶量采購政策允許非中選產(chǎn)品在約定采購量以外的市場銷售,即醫(yī)藥企業(yè)仍可以選擇既往銷售模式,在剩余量市場通過藥品的高售價獲得利潤。其策略選擇取決于兩種模式下經(jīng)營效益的高低。因此,在基礎(chǔ)模型中,醫(yī)藥企業(yè)的均衡狀態(tài)可能是“中選”,也可能是“非中選”。此前開展的八批國家集采確實(shí)存在部分藥企,尤其是原研藥企的降價意愿不強(qiáng),導(dǎo)致落標(biāo)甚至廢標(biāo)的情形[31]。

非中選產(chǎn)品梯度降價政策是地方醫(yī)保部門對醫(yī)藥企業(yè)方主要的激勵約束機(jī)制,其實(shí)質(zhì)是對非中選產(chǎn)品進(jìn)行價格管控,增加醫(yī)藥企業(yè)在非中選策略選擇上的成本,是對非中選企業(yè)的 “負(fù)面激勵”。中選產(chǎn)品價格下降將對非中選產(chǎn)品產(chǎn)生波紋效應(yīng),從而保證中選和非中選產(chǎn)品價差控制在較合理范圍內(nèi),促進(jìn)同通用名藥品價格回歸合理水平[32]。但是,仿真結(jié)果驗(yàn)證,影響價格的政策無法改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為選擇。結(jié)合博弈模型看,降低非中選產(chǎn)品價格雖然可以在一定程度上壓縮其不合理的銷售費(fèi)用,但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏合理補(bǔ)償機(jī)制的情況下,非中選產(chǎn)品對醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的獲益是始終是高于中選產(chǎn)品的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍具有使用非中選產(chǎn)品的偏好。

醫(yī)藥企業(yè)方的收益受到用量和價格兩方面的影響[33],因此以醫(yī)保支付和中選價協(xié)同政策為代表的、影響非中選產(chǎn)品用量的激勵約束措施同樣能逆轉(zhuǎn)醫(yī)藥企業(yè)的策略選擇。通過逐步以中選價格為基準(zhǔn)確定集采品種(含非中選產(chǎn)品)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),提高患者使用高價非中選產(chǎn)品的自付費(fèi)用,降低非中選產(chǎn)品的市場競爭力,減少其在剩余量市場的用量,削弱非中選企業(yè)的獲益[34]。由于患者自發(fā)診療意愿的改變對醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于強(qiáng)約束力,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是通過衡量自身利弊得失而做出策略選擇,故此類激勵約束措施對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響不做討論。

盡管兩類激勵約束措施的作用機(jī)制不同,但其均是在合法范圍內(nèi)對中選企業(yè)予以優(yōu)待或?qū)Ψ侵羞x企業(yè)施加限制,即符合參與約束原理。為確保更多醫(yī)藥企業(yè)參與集采競爭,促進(jìn)形成更加合理的市場價格,后續(xù)需進(jìn)一步完善針對醫(yī)藥企業(yè)的激勵約束機(jī)制,豐富政策內(nèi)涵,優(yōu)化醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方式、調(diào)整梯度降價比例等政策細(xì)節(jié),保證中選企業(yè)在市場上的競爭優(yōu)勢。