陳 鶴，耿玉林

1中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100872；2北京大學(xué)公共治理研究所，北京，100871

韓國人口老齡化速度及進(jìn)程均快于中國。截至2021年11月,韓國65歲及以上人口占總?cè)丝诒壤哌_(dá)17.5%[1]。老年人醫(yī)療服務(wù)利用率大幅增加,醫(yī)療以及衍生的護(hù)理等服務(wù)費(fèi)用給個人及其家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)。老年人的長期護(hù)理問題不再是簡單的家庭分工問題,而成為一種與各群體密切相關(guān)的社會問題,需要國家從宏觀層面加強(qiáng)長期護(hù)理社會保障制度建設(shè)。此外,受多重因素影響,韓國老年貧困率多年來居高不下。據(jù)2022年韓國統(tǒng)計(jì)廳發(fā)布的《2022韓國實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)(SDGs)報(bào)告》,66歲及以上人口的相對貧困率達(dá)40.4%。在此情況下,韓國逐步完善了長期護(hù)理社會保障制度,通過長期護(hù)理救助、保險(xiǎn)、福利等制度提供多元化的長期護(hù)理待遇給付。

目前,我國關(guān)于韓國長期護(hù)理社會保障制度的研究十分有限,且主要集中于長期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)介紹。侯圣偉綜合研究了韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)及醫(yī)療保障體系的各項(xiàng)制度現(xiàn)狀與問題,并提出今后的改進(jìn)方向[2]。嚴(yán)妮在綜合梳理經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)成員國長期護(hù)理社會保障制度模式后,認(rèn)為韓國屬于典型的保險(xiǎn)型制度[3]。還有研究者從更加細(xì)致的角度進(jìn)行探討,例如,于保榮等考察了韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)的支付體系建設(shè)經(jīng)驗(yàn)[4],袁玲等關(guān)注了其保險(xiǎn)支付方式及特點(diǎn)[5],尹海燕則更注重其籌資機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)介紹[6]。相較于中國,韓國人口基數(shù)小,老齡化速度更快,在亞洲國家中率先發(fā)展了長期護(hù)理保障制度。隨著近年來中國老齡化、少子化程度不斷加深,社會養(yǎng)老壓力逐漸增加,可以借鑒其他國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)加以應(yīng)對。而現(xiàn)有研究缺少對于韓國長期護(hù)理社會保障制度的系統(tǒng)性分析,削弱了該主題研究對我國統(tǒng)籌建立長期護(hù)理救助、保險(xiǎn)、福利制度的借鑒意義,有必要豐富相關(guān)研究。

鑒于此,本研究將基于最新政策和數(shù)據(jù),系統(tǒng)研究韓國長期護(hù)理救助、保險(xiǎn)和福利制度,尤其關(guān)注不同制度之間的銜接對我國政策發(fā)展的啟示。本研究主要基于對韓國政府部門網(wǎng)站和官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等一手資料的整理和分析,分析資料主要來自:①韓國國家統(tǒng)計(jì)廳(https://kostat.go.kr/);②韓國保健福祉部(https://www.mohw.go.kr);③韓國國民健康保險(xiǎn)官網(wǎng)(https://www.nhis.or.kr);④《韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)年鑒2020》;⑤韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)官網(wǎng)(http://www.longtermcare.or.kr/npbs/e/e/100/index.web)。

1 韓國長期護(hù)理救助制度

韓國面向貧困老年人設(shè)置了“基礎(chǔ)老年年金”。該年金并未限定支出范圍,除了長期護(hù)理產(chǎn)品和服務(wù),還可以用于其他生活支出。重要的是,獲得該年金的老年人可以在享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇時減免個人自付費(fèi)用。這些都減輕了貧困老年人的長期護(hù)理負(fù)擔(dān)。因此,本研究將該年金視為長期護(hù)理救助制度。

1.1 發(fā)展歷程

20世紀(jì)80年代以后,韓國收入不平等帶來的矛盾愈演愈烈,政府迫切需要平衡效率與分配的關(guān)系。為改善民眾生活,韓國政府相應(yīng)實(shí)施了一系列老年人津貼和年金制度。1990年,《國民基礎(chǔ)生活保障法》正式確立了“老年津貼制度”,每月向低于最低生活水平標(biāo)準(zhǔn)且年齡在70歲以上的老年人發(fā)放1萬韓元津貼。從1998年到2013年,先后實(shí)施了“敬老年金”“基礎(chǔ)老年年金”制度,受益人群和給付額度逐漸擴(kuò)大,每月固定為收入排名在后70%的65歲以上老年人發(fā)放[7]。2013年,現(xiàn)行的“基礎(chǔ)老年年金”制度全面推廣,給付額度增長為過去的2倍,并且根據(jù)每年物價(jià)變動情況進(jìn)行調(diào)整[8]。這些津貼或年金的支配,由領(lǐng)取者自行決定,一定程度上減輕了低收入老年人的護(hù)理負(fù)擔(dān)。同時,在長期護(hù)理保險(xiǎn)正式實(shí)施后,韓國政府也對救助制度作了相應(yīng)補(bǔ)充,符合條件的貧困老年人可以通過減免費(fèi)用等方式享受長期護(hù)理待遇給付。

1.2 制度特征

1.2.1 責(zé)任機(jī)構(gòu)。韓國長期護(hù)理救助制度主要是通過考察受助人家庭狀況,直接發(fā)放補(bǔ)助或減免護(hù)理費(fèi)用的形式進(jìn)行,主要由公共部門負(fù)責(zé)有關(guān)工作,社會力量參與相對較少。韓國保健福祉部組織全國救助工作開展,負(fù)責(zé)政策制定,指導(dǎo)并監(jiān)管地方救助工作。生活保障委員會主要承擔(dān)基金運(yùn)營工作,重在保障長期護(hù)理救助基金的財(cái)務(wù)狀況。各基層服務(wù)組織,承擔(dān)了受助者資格認(rèn)定等常規(guī)工作。市長、道知事需定期向上級主管部門報(bào)告轄區(qū)內(nèi)的救助有關(guān)事項(xiàng)[9]。

1.2.2 籌資機(jī)制。該制度的運(yùn)營資金由國家和地方政府財(cái)政負(fù)擔(dān),其中,中央政府負(fù)擔(dān)比例約為80%,其余由地方行政區(qū)域分級負(fù)擔(dān)。

1.2.3 待遇給付。根據(jù)現(xiàn)行“基礎(chǔ)老年年金”制度規(guī)定,凡是65周歲以上、收入排名在后70%的,可以每月領(lǐng)取10萬-20萬韓元(約500-100元人民幣)的補(bǔ)助,該補(bǔ)助可用于老年人自身的長期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用。

在韓國,長期護(hù)理保險(xiǎn)也與救助制度聯(lián)動發(fā)放待遇。在享受保險(xiǎn)待遇時,收入和財(cái)產(chǎn)在一定數(shù)額以下的低收入老年人,自付費(fèi)用部分獲得相應(yīng)比例減免;符合《國民基礎(chǔ)生活保障法》規(guī)定待遇領(lǐng)取條件的老年人可以全額減免自付費(fèi)用,在一定程度上消除了貧困老年人的后顧之憂。

2 韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度

韓國借鑒了德國和日本等國經(jīng)驗(yàn),于2008年起正式實(shí)施社會保險(xiǎn)性質(zhì)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,有效緩解了老年人長期護(hù)理的社會壓力。

2.1 發(fā)展歷程

21世紀(jì)后,韓國政府歷經(jīng)引入、準(zhǔn)備、立法、試點(diǎn)、實(shí)施階段,構(gòu)建起了完善的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。2001年,韓國時任總統(tǒng)金大中在光復(fù)節(jié)致辭中,提出要引進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,拉開了從國家層面系統(tǒng)建設(shè)長期護(hù)理社會保障制度的序幕。此后,不斷根據(jù)實(shí)施狀況進(jìn)行修改,先后完善了長期護(hù)理機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度、個體身體功能評價(jià)體系與長期護(hù)理人力資源管理體系。見表1。

表1 韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度出臺過程

2.2 制度特征

2.2.1 責(zé)任機(jī)構(gòu)。韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度由專項(xiàng)法律確定了責(zé)任機(jī)制,目前已經(jīng)形成了比較成熟的管理體系。保健福祉部作為主管部門,地方自治團(tuán)體由中央政府賦權(quán),發(fā)揮監(jiān)管職能[10]。同時,保健福祉部下設(shè)多個專業(yè)部門,承擔(dān)日常工作。國民健康保險(xiǎn)公團(tuán)在各地設(shè)立分部,征收保費(fèi),負(fù)責(zé)長期護(hù)理機(jī)構(gòu)的運(yùn)營監(jiān)督。長期護(hù)理委員會作為咨詢機(jī)構(gòu),人員構(gòu)成更加復(fù)雜,主要承擔(dān)細(xì)節(jié)審議工作,提供信息指導(dǎo)和咨詢。長期護(hù)理審查委員會則專門負(fù)責(zé)申請人的資格審查工作,確定申請人應(yīng)享有的服務(wù)等級和待遇[11]。

2.2.2 參保對象與待遇申領(lǐng)條件。作為一種強(qiáng)制性的社會保險(xiǎn),長期護(hù)理保險(xiǎn)與國民健康保險(xiǎn)的參保人相同,面向全體國民,覆蓋范圍較廣。65歲及以上的老年人,或65歲以下的癡呆、腦血管性疾病等老年病患者,可以申請享受相關(guān)服務(wù)。相對于德國,韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇享受資格限定更為嚴(yán)格,流程也更加復(fù)雜[12]。這在排除了不符合條件的待遇申請人的同時,也在很大程度上減輕了長期護(hù)理資源的浪費(fèi),將機(jī)會留給有迫切需要的人群。

2.2.3 籌資機(jī)制?！堕L期護(hù)理保險(xiǎn)法》第五十八條規(guī)定,保險(xiǎn)資金由保費(fèi)、國家財(cái)政撥款、服務(wù)使用者本人付費(fèi)3部分構(gòu)成。其中,國家財(cái)政撥款約占當(dāng)年長期護(hù)理保險(xiǎn)預(yù)算收入的20%。參保人員保費(fèi)與國民健康保險(xiǎn)費(fèi)一同征收[13]。長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)金額=當(dāng)年國民健康保險(xiǎn)費(fèi)額*長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率(2022年費(fèi)率為12.27%)。上述3種籌資來源形成了穩(wěn)定的籌資機(jī)制,該配置平衡了國家與民眾對保險(xiǎn)的投入關(guān)系,大大減輕了各主體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),又比較充分地保障了服務(wù)的可及性[2]。

通過梳理過去幾年的長期護(hù)理保險(xiǎn)資金數(shù)據(jù),不難發(fā)現(xiàn)資金總額呈現(xiàn)明顯的逐年增長趨勢,6年來已增長近2.5倍。其中,保險(xiǎn)費(fèi)的增長與當(dāng)年保險(xiǎn)費(fèi)率增幅密切相關(guān),始終在資金來源中占據(jù)主體地位。見表2。

表2 韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資狀況(億韓元)

2.2.4 待遇給付。該保險(xiǎn)制度的給付內(nèi)容涵蓋3類:居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理、特別現(xiàn)金津貼。不同給付形式又包含多種服務(wù)內(nèi)容。申請人根據(jù)自身意愿和評估等級進(jìn)行選擇。根據(jù)韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)官網(wǎng)數(shù)據(jù),大多數(shù)申請人選擇了居家護(hù)理服務(wù)。這符合東亞養(yǎng)老傳統(tǒng),申請人既享受了高質(zhì)量的正式護(hù)理服務(wù),又減輕了家庭的護(hù)理壓力[14]。特別現(xiàn)金津貼只面向特定的申請人群,具體包含:居住在缺乏正式長期護(hù)理服務(wù)或發(fā)生自然災(zāi)害的地區(qū)、申請人本身具有嚴(yán)重精神疾病的人群;需長期租賃護(hù)理機(jī)構(gòu)設(shè)備或設(shè)施獲得護(hù)理服務(wù)的人群;在《老年福利法》或《醫(yī)療服務(wù)法》監(jiān)管的醫(yī)院接受護(hù)理服務(wù)的人群。特別現(xiàn)金津貼一般會低于其他形式的待遇水平。見表3。

表3 韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付內(nèi)容

2.3 長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施情況

2.3.1 參保人數(shù)。2011-2021年,韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)由5091萬增長至5293萬。受參保對象條件影響,參保人數(shù)與人口增長趨勢密切相關(guān)。由于韓國生育率持續(xù)走低,近年來長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)增長緩慢甚至短暫下降。見表4。

表4 韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)(萬人)

2.3.2 財(cái)務(wù)狀況。韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資主體多元化,多年來資金來源較為穩(wěn)定,收支大抵平衡。隨著適齡參保人數(shù)增長,能夠享受該服務(wù)人群的準(zhǔn)入門檻也在降低,受益群體越來越多,由此帶來了保險(xiǎn)支出逐年增加。同時,為了保持穩(wěn)定的收支結(jié)構(gòu),政府及時調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率,保險(xiǎn)收入也呈逐年增長。見圖1。2017-2020年間,短暫出現(xiàn)了當(dāng)期結(jié)余為負(fù)值的情況。不過綜合來看,由于政府的及時調(diào)控,累計(jì)結(jié)余基本穩(wěn)定,保證了保險(xiǎn)基金以穩(wěn)健的狀態(tài)持續(xù)運(yùn)營,也增強(qiáng)了國民對于該保險(xiǎn)的信心。

圖1 韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)2012-2021年財(cái)務(wù)狀況注:2012-2020年資料來自《韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)年鑒2020》,2021年資料來自韓國統(tǒng)計(jì)廳網(wǎng)站(https://kostat.go.kr/ansk/)。

2.3.3 待遇享受狀況。由于韓國比較嚴(yán)格的申請資格審查制度,每年最終能夠享受服務(wù)的人數(shù)要顯著低于申請人數(shù)。見表5?？紤]到韓國老齡化問題日益嚴(yán)重,預(yù)期未來申請人數(shù)將持續(xù)增長,如何盡量滿足參保人的護(hù)理需求、合理提高享受服務(wù)人群的占比,仍是當(dāng)前韓國政府需要解決的一大問題。

表5 韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受狀況

2014-2021年間的分級評定情況見圖2。各等級人數(shù)均呈現(xiàn)逐年增長的趨勢,等級3和等級4占總體比例最高。新增等級4、等級5與認(rèn)知支持等級,也推動了總體評定人數(shù)的增長。這些修改細(xì)化了護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,更加貼合申請人的實(shí)際身體狀況,使得更多申請人受益。

圖2 韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)分級評定年度狀況注:2014-2020資料來自《韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)年鑒2020》,2021年資料來自韓國統(tǒng)計(jì)廳網(wǎng)站(https://kostat.go.kr/ansk/)。

3 韓國長期護(hù)理福利制度

目前,韓國依據(jù)《老年人福利法》實(shí)行長期護(hù)理福利制度,主要面向65歲及以上的老年人提供內(nèi)容廣泛的福利待遇,但待遇給付水平通常低于長期護(hù)理保險(xiǎn)。

3.1 發(fā)展歷程

20世紀(jì)80年代,韓國提出建立“福利國家”的主張,將福利體系建設(shè)作為國家的重要政治議題,此后長期護(hù)理福利制度開始全面建設(shè)。1981年,政府出臺《老年人福利法》,鼓勵國家和地方自治團(tuán)體建設(shè)養(yǎng)老設(shè)施。至1998年,《老年人福利法》歷經(jīng)多次修改,進(jìn)一步擴(kuò)充了特殊護(hù)理服務(wù),如派遣家庭護(hù)理員、日間照料、短期入住護(hù)理機(jī)構(gòu)等。

進(jìn)入21世紀(jì),長期護(hù)理福利制度進(jìn)一步完善,更加具有現(xiàn)代化的福利特征。2007年第7次修改《老年人福利法》,規(guī)定國家和地方自治團(tuán)體要為有療養(yǎng)需求的獨(dú)居老年人提供上門護(hù)理服務(wù)。同時,政府在各服務(wù)領(lǐng)域深化與民間的合作,進(jìn)一步建設(shè)社會福利管理網(wǎng)絡(luò)與信息系統(tǒng),減少重復(fù)給付及服務(wù)對象遺漏。2020年,保健福祉部將過去分散的長期護(hù)理福利內(nèi)容整合為“老年人定制護(hù)理服務(wù)”。

3.2 制度特征

3.2.1 責(zé)任機(jī)構(gòu)。在國家層面,長期護(hù)理福利制度由韓國保健福祉部統(tǒng)籌負(fù)責(zé)。地方政府則負(fù)責(zé)政策落實(shí),開發(fā)和普及配套服務(wù),根據(jù)實(shí)際情況選定、委托執(zhí)行機(jī)關(guān)。地方行政長官負(fù)責(zé)長期護(hù)理福利設(shè)施的廢止等申告事項(xiàng),批準(zhǔn)許可個人或社會福利法人建設(shè)護(hù)理福利設(shè)施,由相關(guān)部門開展療養(yǎng)護(hù)理師資格認(rèn)定工作。基層社會保障委員會通過調(diào)查、監(jiān)測、研討、宣傳等完善地區(qū)福利政策。地方政府福利部門要積極為居家老年人提供家庭護(hù)理服務(wù)及必要的配套服務(wù),療養(yǎng)護(hù)理教育機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)提供專業(yè)的護(hù)理課程培訓(xùn)。

3.2.2 籌資機(jī)制。該制度資金主要來源于國家和地方政府,兩者分別負(fù)擔(dān)70%和30%的籌資責(zé)任。首爾作為特例,國家和地方各負(fù)擔(dān)50%。老年人入住福利設(shè)施及設(shè)立、運(yùn)營老年福利設(shè)施等所需費(fèi)用,由國家及地方自治團(tuán)體共同負(fù)擔(dān)。對于老年人享受護(hù)理福利設(shè)施等費(fèi)用,服務(wù)提供機(jī)構(gòu)可以向老年人本人或其贍養(yǎng)人全部或部分收取[15]。為了發(fā)展長期護(hù)理福利,韓國政府向福利設(shè)施機(jī)構(gòu)提供補(bǔ)貼,對于建設(shè)老年福利設(shè)施所使用的土地實(shí)行租稅或其他稅金減免等優(yōu)惠措施。

3.2.3 待遇給付。長期護(hù)理福利面向人群更廣、準(zhǔn)入門檻更低、服務(wù)所需費(fèi)用更少。老年人享受公共護(hù)理機(jī)構(gòu)和特殊護(hù)理服務(wù)的,享受免費(fèi)、打折等優(yōu)惠。對于根據(jù)《韓國國民基礎(chǔ)生活保障法》領(lǐng)取基礎(chǔ)生活待遇的65歲以上老年人,享受以上服務(wù)時無需繳納費(fèi)用。目前,韓國老年人可享受3類護(hù)理服務(wù)與4類基礎(chǔ)福利設(shè)施。見表6、表7。這些福利政策在注重老年人無償或低價(jià)享受護(hù)理服務(wù)的同時,也更關(guān)注了老年人的心理健康與情感慰藉。但作為比較基礎(chǔ)的福利內(nèi)容,老年人可以享受到的個性化服務(wù)較少,服務(wù)水平整體不高。

表6 韓國長期護(hù)理福利制度服務(wù)內(nèi)容

表7 韓國長期護(hù)理基礎(chǔ)福利設(shè)施

4 韓國長期護(hù)理社會保障制度之間的銜接

整體上,韓國長期護(hù)理社會保障制度以社會保險(xiǎn)為主體,以社會福利與社會救助為補(bǔ)充[9,12]。3類制度在保障居民長期護(hù)理福祉時各司其職,在制度設(shè)計(jì)上也有所差異。第一,在行政運(yùn)行機(jī)制方面,長期護(hù)理社會保障制度在中央政府層面由韓國保健福祉部統(tǒng)一負(fù)責(zé)擬定各類制度的法律法規(guī)和政策,承擔(dān)著領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督地方工作的責(zé)任。在地方政府層面,各類制度下設(shè)委員會負(fù)責(zé)待遇資格審核、待遇發(fā)放、運(yùn)行監(jiān)測等具體工作。第二,在保障對象方面,各類制度均主要面向65歲及以上老年群體,但是目標(biāo)群體設(shè)定有所不同。長期護(hù)理救助制度主要為低收入或貧困老年群體提供待遇,其受益人需要通過家計(jì)審查滿足經(jīng)濟(jì)條件限制,在長期護(hù)理方面發(fā)揮著最后一道安全網(wǎng)的作用。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度除了面向老年群體外,也為65歲以下、患有老年病的參保人提供待遇[2,5]。通過強(qiáng)制參保、社會籌資、風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的方式,為參保人提供較高水平的長期護(hù)理保障。長期護(hù)理福利制度的目標(biāo)群體最廣泛,旨在以公共財(cái)政為基礎(chǔ)提高全體老年居民的生活福祉。第三,在籌資機(jī)制方面,長期護(hù)理救助和福利制度資金主要來自于中央和地方政府的公共財(cái)政,長期護(hù)理保險(xiǎn)制度資金則主要來自于公共財(cái)政、參保人員的保費(fèi)和自付費(fèi)用[6]。前者體現(xiàn)了政府在保障居民基本生存權(quán)、提高居民生活福祉方面的公共責(zé)任;后兩者則體現(xiàn)了個體在享受保險(xiǎn)待遇時權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一[16]。第四,由于制度功能定位不同,長期護(hù)理救助、保險(xiǎn)和福利制度的待遇供給也存在差異[5,17-18]。長期護(hù)理救助制度側(cè)重于緩解貧困和低收入群體在長期護(hù)理方面的經(jīng)濟(jì)壓力,通常提供最低內(nèi)容和數(shù)量的長期護(hù)理待遇。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度資金來源更加多元化,個體也因此能夠獲得更加個性化、高水平的長期護(hù)理服務(wù)。長期護(hù)理福利制度為廣大老年群體提供免費(fèi)待遇,通常待遇水平不高,以避免對政府財(cái)政造成過大壓力。

韓國通過加強(qiáng)不同制度間的銜接,促進(jìn)居民享受合理的長期護(hù)理服務(wù)。第一,在行政管理機(jī)制上,大部制有利于長期護(hù)理救助、保險(xiǎn)和福利的銜接。3類制度均由保健福祉部主管,有利于減少部門壁壘對制度銜接造成的負(fù)面影響。這在一定程度上能夠促進(jìn)3類制度在目標(biāo)群體設(shè)定、待遇供給等方面形成相輔相成的職能分工。第二,不同長期護(hù)理社會保障制度形成合力,基本形成對不同收入老年群體的全覆蓋[17]。長期護(hù)理救助制度適用于貧困和低收入老年群體,待遇水平最低,旨在滿足目標(biāo)群體的最基本護(hù)理需求。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度面向所有參保人,符合待遇享受條件即可申請,適用于具有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)并需要更高水平服務(wù)的人群。長期護(hù)理福利制度適用范圍更廣,待遇內(nèi)容補(bǔ)充了休閑娛樂服務(wù),體現(xiàn)了在公共財(cái)政支持下的普惠性特征[18]。第三,非常值得關(guān)注的是,韓國長期護(hù)理社會保障制度在待遇給付環(huán)節(jié)形成了一定程度的銜接機(jī)制。對于那些經(jīng)過家計(jì)審查可以申領(lǐng)長期護(hù)理救助待遇的貧困與低收入老年群體,他們在享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇時可以憑借其社會救助身份減免保險(xiǎn)個人自付費(fèi)用支出。這樣可以直接降低該群體在享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇時的經(jīng)濟(jì)壓力,增強(qiáng)長期護(hù)理服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性[19]。

5 韓國長期護(hù)理社會保障制度面臨的主要困境

5.1 長期護(hù)理制度之間缺乏整合

老年人群往往兼具普通照料與醫(yī)療服務(wù)需求,這就要求不同長期護(hù)理制度在實(shí)際運(yùn)行中能夠?qū)崿F(xiàn)一定程度的整合[19-20]。2000年7月韓國將所有醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并為“國民健康保險(xiǎn)”體系,由國民健康保險(xiǎn)公團(tuán)(National Health Insurance Service,NHIS)唯一承保。NHIS對參保人的疾病、診斷、治療、康復(fù)、生育、體檢等項(xiàng)目提供實(shí)物或現(xiàn)金給付,統(tǒng)籌管理全體國民的醫(yī)療與健康保障事業(yè)。雖然在中央層面保健福祉部統(tǒng)籌負(fù)責(zé)長期護(hù)理和醫(yī)療保障制度,但其下設(shè)國民健康保險(xiǎn)公團(tuán)、生活保障委員會、長期護(hù)理委員會等多個分支機(jī)構(gòu)。同時,在長期護(hù)理保險(xiǎn)啟動時,韓國國民健康保險(xiǎn)已獨(dú)立運(yùn)行多年。這些都部分形成了部門間壁壘,削弱了長期護(hù)理制度間的整合[21]。

5.2 長期護(hù)理社會保障制度內(nèi)部發(fā)展不均衡

在3類長期護(hù)理社會保障制度中,盡管長期護(hù)理保險(xiǎn)制度起步最晚,但是,它在過去近15年間發(fā)展迅速。長期護(hù)理保險(xiǎn)不僅在法律層面上被確定為5大社會保險(xiǎn)之一,而且也形成了維度全面、內(nèi)容細(xì)致的規(guī)章制度。相較而言,長期護(hù)理救助制度與福利制度早在上世紀(jì)就開始發(fā)展,但是近年來發(fā)展速度明顯放緩。韓國政府似乎采取了一種優(yōu)先發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的策略,形成了以長期護(hù)理保險(xiǎn)制度為主、長期護(hù)理救助制度與福利制度為輔的制度布局[14,18,20]。由于3類制度政策目標(biāo)不同,旨在解決貧困和低收入老年群體需求的長期護(hù)理救助制度以及旨在促進(jìn)全體老年群體生活福祉的長期護(hù)理福利制度,也需在財(cái)政支持下進(jìn)一步發(fā)展[22]。

5.3 長期護(hù)理社會保障制度籌資穩(wěn)定性面臨挑戰(zhàn)

盡管長期護(hù)理救助、保險(xiǎn)和福利制度的籌資來源存在差異,但它們在籌資穩(wěn)定性方面都面臨著人口結(jié)構(gòu)變化和長期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用上漲等因素的沖擊。長期護(hù)理救助和福利制度的籌資來源主要是政府公共財(cái)政,長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的籌資來源包括參保人保費(fèi)、個人自付費(fèi)用以及公共財(cái)政[14,18]。從現(xiàn)實(shí)國情來看,韓國是世界上人口老齡化速度最快的國家之一,也面臨著長期護(hù)理人力資源短缺的難題。未來隨著人口少子老齡化程度加深以及護(hù)理服務(wù)成本不斷提高,長期護(hù)理社會保障制度的待遇給付和支出均將出現(xiàn)明顯增長。這些情況極有可能會影響長期護(hù)理社會保障制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性[22]。

5.4 長期護(hù)理社會保障制度待遇申請存在違規(guī)情況

無論哪種長期護(hù)理社會保障制度,通常都需要對待遇申請人的身體功能狀況或認(rèn)知狀況進(jìn)行評估,救助制度還需要額外通過家計(jì)審查考察經(jīng)濟(jì)財(cái)務(wù)狀況[10,12]。盡管各類長期護(hù)理社會保障制度都設(shè)置了一定的審查機(jī)制(例如,長期護(hù)理保險(xiǎn)制度下設(shè)了長期護(hù)理審查委員會),但由于待遇申請人規(guī)模龐大、基層情況復(fù)雜,實(shí)際操作中待遇資格審核難度比較大。在缺乏有效監(jiān)管機(jī)制的情況下,部分申請人以虛假、不正當(dāng)手段申請并享受相關(guān)服務(wù)[19],造成了長期護(hù)理資源浪費(fèi)、服務(wù)與設(shè)施供給效率低下的問題。

6 韓國長期護(hù)理社會保障制度對我國的啟示

6.1 立足我國社會保障制度經(jīng)驗(yàn),統(tǒng)籌規(guī)劃長期護(hù)理社會保障制度發(fā)展路徑

韓國政府為了緩解國內(nèi)社會矛盾和應(yīng)對老齡化帶來的人口壓力,在過去老年長期護(hù)理福利與救助制度的基礎(chǔ)上發(fā)展形成了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。我國當(dāng)前也面臨著巨大的長期護(hù)理壓力,長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作改變了我國過去以社會救助為主的長期護(hù)理社會保障體系,同時,也為制度銜接提出了新挑戰(zhàn)[23]。“十四五”是我國構(gòu)建長期護(hù)理社會保障體系的關(guān)鍵時期。當(dāng)務(wù)之急,應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)梳理我國民政、醫(yī)保和衛(wèi)健部門等頒布的各種長期護(hù)理救助、保險(xiǎn)和福利政策,摸清各種待遇的目標(biāo)群體和待遇支出等情況[24]。根據(jù)我國國情,明確各類長期護(hù)理社會保障制度的功能分工和職能定位,必要時刪減重疊政策或整合碎片化政策[23]。

6.2 捋順管理機(jī)制、厘清功能分工,促進(jìn)我國長期護(hù)理社會保障制度銜接

遠(yuǎn)期嘗試通過大部制將長期護(hù)理保險(xiǎn)、救助、福利制度相關(guān)部門合并到同一機(jī)構(gòu)下,以減少部門間溝通成本,避免政策制定過程分割與待遇內(nèi)容重疊;近期通過建立部門聯(lián)席制度加強(qiáng)長期護(hù)理社會保障制度的協(xié)調(diào)發(fā)展,形成部門間從中央到地方完善的運(yùn)行體系[23,25]。各項(xiàng)制度功能應(yīng)各有側(cè)重,面向低收入、困難群體、特殊群體和一般群體制定相應(yīng)長期護(hù)理社會保障制度,達(dá)到制度全覆蓋。在具體措施方面,借鑒韓國經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)制度銜接,例如長期護(hù)理保險(xiǎn)與救助聯(lián)動發(fā)放待遇,低收入老年人在享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇時,可以獲得自付費(fèi)用減免[19]。

6.3 加強(qiáng)長期護(hù)理救助、保險(xiǎn)與福利制度銜接的比較研究,為我國完善制度提供參考

德國、日本等實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)的國家和我國上海等部分地區(qū)已經(jīng)開始探索長期護(hù)理救助、保險(xiǎn)與福利制度間的銜接機(jī)制[9,18,25]。例如,在我國上海市,最低生活保障、低收入家庭的老年人可以享受免費(fèi)的老年護(hù)理統(tǒng)一需求評估、全部或部分個人自負(fù)費(fèi)用補(bǔ)貼[26]。對國內(nèi)外制度銜接經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),可以為我國建立有機(jī)整合的長期護(hù)理社會保障制度提供參考。因此,建議在我國其他長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市加大力度推廣長期護(hù)理社會保障制度銜接經(jīng)驗(yàn)。