范海龍，涂斯婧，袁 媛，施竣寶，王亞楠，王碧艷

廣西中醫(yī)藥大學公共衛(wèi)生與管理學院，廣西南寧，530200

2016年,中共中央、國務院聯(lián)合發(fā)布了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》,文件中明確強調要提高中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務能力,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立中醫(yī)館、國醫(yī)堂等中醫(yī)綜合服務區(qū),確保群眾在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中都能享受到優(yōu)質中醫(yī)服務。截至2022年末,廣西全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)館覆蓋率達到97.53%,基本實現(xiàn)了區(qū)內全覆蓋[1]。但在全區(qū)基層中醫(yī)藥服務能力穩(wěn)步提升的同時,基層中醫(yī)衛(wèi)生人員流動性大的問題也逐漸凸顯[2]。相關研究表明[3-4],隨著城市化的推進和人口流動的加劇,近些年許多中醫(yī)醫(yī)師離開了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,轉而投身到城市的大醫(yī)院或者其他行業(yè),這對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)醫(yī)療服務水平的提升產生了不利影響。在此背景下,如何促進基層中醫(yī)醫(yī)師的留用已成為影響基層中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步發(fā)展的關鍵所在。

當前,學界普遍認為離職意愿是導致離職行為的主要心理傾向[5-7],因此對離職意愿和其影響因素的研究具有十分現(xiàn)實的意義。國內外現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn),影響衛(wèi)生人員離職意愿的因素主要來源于3個方面[8]。一是人口學特征因素,Rittenhouse等學者認為不同年齡、學歷水平、工作年限的衛(wèi)生人員在離職意愿上有所差異[9-10];二是組織環(huán)境因素,Zhang等學者的研究成果顯示[11-12],工作壓力、福利待遇、人際關系、個人發(fā)展空間等因素與個人的離職意愿具有一定的相關性,其中工作壓力、工作滿意度因素與衛(wèi)生人員的離職意愿相關度最密切;三是社會環(huán)境因素,國內外研究發(fā)現(xiàn)[13-15],外部工作機會、周圍親人好友的支持、醫(yī)患關系的親密等社會環(huán)境因素都會對衛(wèi)生人員的離職意愿產生影響。綜上,國內外現(xiàn)有研究成果都表明,離職意愿的影響因素是復雜且多樣的,但人口學特征、工作滿意度、工作壓力、社會支持等因素對離職意愿的影響在相關研究中已被普遍證實。值得注意的是,雖然國內外現(xiàn)有研究較為豐富,但卻主要集中于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構臨床醫(yī)師或護理人員等某一群體,針對中醫(yī)衛(wèi)生人員,尤其是中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的研究較少。本研究通過調查廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師離職意愿情況,分析相關因素對離職意愿的影響,以期為提高廣西基層中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊的穩(wěn)定性提供依據。

1 資料來源與方法

1.1 調查對象

采用多階段抽樣方法抽取。首先,在綜合考慮經濟、地理因素和相關研究成果的基礎上[16-17],將廣西分為桂東、桂西、桂南、桂北4個區(qū)域。其次,將每個區(qū)域中的區(qū)、縣依次編號并從中簡單隨機抽取15個區(qū)、縣,共抽取60個。再次,將60個區(qū)、縣中建有中醫(yī)館(或科室)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構依次編號并從中分別隨機抽取7家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,共抽取420家(社區(qū)衛(wèi)生服務中心97家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院323家)。最后,將抽取的420家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)類執(zhí)業(yè)人員(含中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、中西醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)全部納入調查。調查通過線上問卷和線下訪談相結合的方式進行,調查時間為2022年9-12月,共發(fā)放問卷2116份,回收有效問卷1959份(問卷完成度100%),有效回收率92.58%。

1.2 研究方法

研究采用問卷調查法,調查工具為自行設計問卷,問卷在充分參考國內外現(xiàn)有文獻、相關調查量表和行業(yè)專家意見的基礎上進行設計[5-7],問卷共計8個部分(個人基本情況、離職意愿、工作壓力、福利待遇滿意度、人際關系滿意度、自身工作滿意度、個人發(fā)展?jié)M意度、社會支持滿意度),26個條目。除個人基本情況、離職意愿部分外,其余部分條目均采用Likert 5級設計,分值為1-5。福利待遇、人際關系、自身工作、個人發(fā)展、社會支持滿意度部分條目的設計充分借鑒了Spector工作滿意度量表和劉錦林、芮晨等學者在基層醫(yī)務人員離職影響因素方面的研究成果[18-19],其分值意義如下:1分為“非常不滿意”,2分為“比較不滿意”,3分為“滿意”,4分為“比較滿意”,5分為“非常滿意”,即得分越高,滿意度越高,反之越低。工作壓力部分條目則在充分借鑒Maslach職業(yè)倦怠度量表和醫(yī)院、高校等行業(yè)專家意見的基礎上完成設計[13],其分值意義如下:1分為“非常小”,2分為“比較小”,3分為“一般”,4分為“比較大”,5分為“非常大”,即得分越高,工作壓力和倦怠度越大,反之越小。

信度檢驗結果顯示,問卷Cronbach's alpha為0.820,KMO為0.691>0.6,Bartlett's球形檢驗P<0.001,問卷整體信度良好。探索性因子分析結果顯示,問卷量表部分的調查結果可降維成工作壓力(α=0.953)、福利待遇滿意度(α=0.913)、人際關系滿意度(α=0.748)、自身工作滿意度(α=0.769)、個人發(fā)展?jié)M意度(α=0.894)、社會支持滿意度(α=0.901)6個維度因子,與問卷初始結構設計相一致,且降維后的信效度檢驗結果也表明相關數(shù)據的信效度良好。

1.3 統(tǒng)計學方法

調查數(shù)據采用EpiData 3.1進行雙人核對錄入數(shù)據,運用SPSS 23.0進行數(shù)據分析。分析方法主要包括單因素分析、二分類logistic回歸分析等。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

被調查的1959名中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師中,男性數(shù)量多于女性數(shù)量,占比53.55%;在婚人員大于非在婚人員,占比59.62%;月收入在4000-8000元人數(shù)最多,占比61.20%;本科學歷人員數(shù)量占比最高,達52.12%;初級職稱人員數(shù)量最多,占比45.89%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來源人員數(shù)量最高,達77.08%。見表1。

表1 調查對象基本情況

2.2 各維度滿意度與離職意愿的人口學特征分析結果

通過方差檢驗和卡方檢驗,分析不同人口學特征中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師在不同維度下的差異。結果顯示,在福利待遇和自身工作滿意度方面,不同人口學特征中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師間均存在顯著差異。在工作壓力方面,除婚姻狀況(P=0.060)變量外,其他變量下的中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師間均存在顯著差異。在人際關系滿意度方面,除機構來源(P=0.400)變量外,其余變量下的中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師間均顯示差異顯著。在個人發(fā)展?jié)M意度方面,除學歷水平(P=0.265)、機構來源(P=0.858)變量外,其余變量下的中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師間均顯示差異顯著。從社會支持滿意度和離職意愿來看,除執(zhí)業(yè)類別(P=0.473,0.691)、機構來源(P=0.633,0.384)變量外,其余變量下的中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師間均顯示差異顯著。見表2。

表2 不同維度差異的人口學特征分析

在離職意愿方面,抽樣樣本1959人中有570人有離職意愿,超過總數(shù)的1/4(29.10%)。通過對表2中的均值進一步分析發(fā)現(xiàn),執(zhí)業(yè)類別為中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(3.42)、月收入<4000元(3.40)、年齡25歲以下(3.39)和無職稱(3.39)的中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作壓力最大。非在婚(2.66)、中級職稱(2.73)和碩士以上(2.79)學歷水平的中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師福利待遇滿意度最低。執(zhí)業(yè)類別為中西醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(2.83)、工齡>20年(2.86)和年齡>55歲(2.88)的中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師個人發(fā)展?jié)M意度最低。在人際關系、自身工作和社會支持滿意度方面,中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師整體滿意度良好。

2.3 離職意愿logistic回歸分析結果

首先將離職意愿作為因變量進行賦值,0代表無離職意愿,1代表有離職意愿。其次,把表2中具有顯著性差異的人口學特征變量進行啞變量處理后,作為分類變量納入自變量中。然后,將6個維度因子作為連續(xù)性變量也納入自變量中,進行二分類logistic回歸分析。最后使用霍斯默-萊梅肖檢驗(Hoemer-Lemeshow)對模型擬合度進行檢驗,檢驗結果顯示P=0.408>0.05,說明回歸模型整體擬合度較好,可以進行分析。表3分析結果顯示,年齡、工齡兩個大類的人口學特征變量顯著性水平均大于0.1,說明對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師離職意愿不會產生顯著影響。

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構離職意愿二分類logistic回歸分析結果

結合表3,對性別、婚姻狀況等對離職意愿有顯著影響變量進行進一步分析發(fā)現(xiàn),男性群體較女性群體離職意愿更強(B=-1.421<0);非在婚人員較在婚人員離職意愿更強(B=-2.343<0);隨著收入水平的上升,離職意愿在不斷降低(B=-2.104,-2.384<0);隨著學歷水平的提升,離職意愿在不斷增強(B=3.176,4.506>0);隨著職稱水平的提升,離職意愿在不斷增強(B=3.003,3.034,3.612,4.014>0); 工作壓力越大,離職意愿越強(B=0.808>0);福利待遇滿意度(B=-1.334<0)、人際關滿意度(B=-1.270<0)、自身工作滿意度(B=-1.440<0)、個人發(fā)展?jié)M意度(B=-0.844<0)、社會支持滿意度(B=-1.772<0)與離職意愿呈現(xiàn)反比,即滿意度越高,離職意愿越低。

3 討論

3.1 不同性別與婚姻狀況對離職意愿有顯著影響

結果顯示,廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師群體中,男性(79.82%)較女性(20.18%)離職意愿更強,非在婚人員(71.05%)較在婚人員(28.95%)離職意愿更強。通過對比發(fā)現(xiàn),男性群體和非在婚人員的福利待遇滿意度均值(2.88,2.66)不僅在5個工作滿意度因子中最低,而且遠低于女性和在婚人員(3.16,3.24)?！吧鐣J同理論”認為[20],男性多被賦予家庭主要經濟支持者的角色,這種角色認同使男性更易將經濟收入作為衡量自身價值和成功的指標。相關研究也表明[15,19],當薪資收入低于期望值和財務需求度時,男性和非在婚人員更容易對工作感到焦慮和不滿,從而產生離職意愿。近年來廣西基層中醫(yī)館建設不斷提速,但基層中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師薪酬待遇方面的問題卻未得到有效重視。通過訪談了解到,基層中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師同縣級中醫(yī)院中醫(yī)師和同機構西醫(yī)師相比,在薪資收入上一直存在不同程度的差距。導致這一現(xiàn)狀的原因主要來自兩個方面,一是當前區(qū)內涉及基層中醫(yī)藥的政策較為寬泛,現(xiàn)行的醫(yī)保制度和相關政策還未能充分體現(xiàn)出報銷比例向基層中醫(yī)藥的傾斜,醫(yī)師在相關業(yè)務的開展上存在一定困難;二是基層中醫(yī)藥財政補償機制落實還不到位,基層中醫(yī)績效評價機制尚不完善,績效獎勵差異不大,未體現(xiàn)出優(yōu)績優(yōu)酬。

3.2 學歷、職稱水平和工作壓力與離職意愿呈正相關

結果顯示,隨著學歷、職稱水平和工作壓力的提升,離職意愿也在不斷攀升,這與李志遠等的研究結果一致[21-22]。廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一直存在高級職稱中醫(yī)崗位設置較少,職稱晉升困難的問題[17],這在客觀上導致基層中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師在晉升至中級職稱后,往往會考慮前往南寧、柳州,甚至廣州等發(fā)展空間更大的城市,尋求更好的職業(yè)發(fā)展機會,形成人員流動上的“虹吸效應”。而基層的高職稱和高學歷中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師通常傾向于追求專業(yè)能力上的提升和專業(yè)領域上的成就,當前廣西基層中醫(yī)醫(yī)共體建設尚不健全,基層中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師接觸前沿領域技術和知識的機會也較少;加之基層患者多以經濟條件有限的農民和留守兒童為主,大多在病情得到一定緩解后便自行停藥,導致醫(yī)師無法系統(tǒng)觀察療效,影響其診療水平的提升,因此,大量的基層高職稱和高學歷人員出于自身發(fā)展的考量,往往會考慮進入大型醫(yī)療機構尋求進一步發(fā)展。

相關研究表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構通常面臨著較大的工作壓力[23],這往往會導致相關人員感到職業(yè)疲勞,缺乏工作激情和動力,從而產生離職意愿。當前廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作壓力主要來自以下3個方面。①廣西基層中醫(yī)館人才隊伍建設嚴重不足。許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)館由于開設時間較短,中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比還不到25%,因此在工作崗位和任務安排方面,往往無法將醫(yī)師專業(yè)特長與工作需求相結合,需要其承擔起更多的工作量。②中醫(yī)診療設備不足。部分基層中醫(yī)館由于中醫(yī)設備的配置尚不完備,在日常工作中僅輔助其他臨床科室開展健康服務,中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的專業(yè)認同感和工作激情會有所降低,職業(yè)倦怠感會有所上升。③中醫(yī)文化氛圍較弱。許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理人員對中醫(yī)的認識及重視度存在不足,忽視了中醫(yī)館中醫(yī)文化的建設,其中,部分基層管理人員還存在一定程度的“輕中重西、貶中抬西”情況,這在客觀上導致了中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師職業(yè)榮譽感和使命感的降低,加重了其在工作中的心理倦怠感。

3.3 收入水平和相關工作滿意度因子與離職意愿呈負相關

結果顯示,收入水平、福利待遇滿意度、人際關系滿意度、自身工作滿意度、個人發(fā)展?jié)M意度和社會支持滿意度得分越高,則離職意愿越低,呈現(xiàn)明顯的負相關。馬斯洛需求理論認為[24],人類需求可分為生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實現(xiàn)需求5個層次。收入水平和福利待遇保障是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師最直接的生活來源,當醫(yī)療衛(wèi)生機構能夠在薪資績效、福利待遇等方面提供充分保障時,意味著其在生理和安全需求上得到了滿足,離職意愿便會隨之降低。工作中良好的人際關系是對社交需求的滿足,可有效降低醫(yī)師的職業(yè)倦怠感和工作壓力[25];家人和朋友的鼓勵、患者的認可則會給醫(yī)師提供良好的社會支持,這種支持是對其尊重需求的滿足,并且這種支持將促進醫(yī)師對自身工作的認同和滿意度的提升,當前廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師人際關系滿意度(3.84)、社會支持滿意度(3.40)和自身工作滿意度(3.51)都處于中高水平,對維持隊伍穩(wěn)定性起到了一定的積極作用。自我價值的實現(xiàn)是人們的最終需求,而這一需求主要表現(xiàn)在工作學習和生活的追求,即對個人發(fā)展的更高追求。因此,當單位能夠為職工提供合適的培訓機會和充分的職業(yè)發(fā)展空間時,職工對單位的認同度和工作的滿意度也將隨之提升,離職意愿也會逐步下降[19]。

綜上,建議政府不斷優(yōu)化基層中醫(yī)館組織管理制度,積極推進區(qū)域中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的建設,利用大型中醫(yī)醫(yī)院本身的優(yōu)質資源和各級醫(yī)療衛(wèi)生機構交流合作的渠道,及時向基層傳遞新知識、新技術,使基層中醫(yī)人員能在專業(yè)技術上得到提升;同時,不斷拓寬培訓、進修渠道,滿足其在技能培訓、學歷提升上的需求,多管齊下,達到降低醫(yī)師離職意愿,增強隊伍穩(wěn)定的目的。