廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)乳腺病整形修復(fù)管理分會(huì)

目前，隨著乳腺癌系統(tǒng)治療的不斷進(jìn)步，患者的生存率得到了顯著提高。乳腺癌治療后的美學(xué)效果和患者生活質(zhì)量備受關(guān)注，這對(duì)乳腺外科醫(yī)生的手術(shù)質(zhì)量與細(xì)節(jié)也提出了更高的高的要求?，F(xiàn)階段，乳腺癌治療的手術(shù)技術(shù)已從以往的單一術(shù)式改良根治術(shù)，發(fā)展為包括改良根治術(shù)、保乳根治術(shù)、乳腺腫瘤整形術(shù)、保留乳頭的乳房皮下切除術(shù)和乳房重建術(shù)等術(shù)式在內(nèi)的多種手術(shù)技術(shù)。以上術(shù)式在中國(guó)均已被廣泛應(yīng)用于早期乳腺癌患者的常規(guī)局部治療中，但相關(guān)手術(shù)技術(shù)的一些操作標(biāo)準(zhǔn)仍存在標(biāo)準(zhǔn)化不足的問(wèn)題。為此，本協(xié)會(huì)組織召開(kāi)了乳腺癌手術(shù)技術(shù)細(xì)節(jié)共識(shí)會(huì)議，旨在規(guī)范臨床實(shí)踐中具有爭(zhēng)議的手術(shù)問(wèn)題，這些問(wèn)題在現(xiàn)行臨床指南中尚未得到明確闡述。本文總結(jié)了與會(huì)專(zhuān)家組的首選共識(shí)推薦和專(zhuān)家討論的意見(jiàn)。

1 資料和方法

本研究由廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)乳腺病整形修復(fù)管理分會(huì)（GMIA）牽頭，該分會(huì)成立于2021年，目前擁有85名成員，包括來(lái)自廣東省不同城市的乳腺外科專(zhuān)家。共有78名與會(huì)專(zhuān)家參與本次共識(shí)會(huì)議投票，前后經(jīng)過(guò)3次會(huì)議的討論最終制定出本共識(shí)。

第1次會(huì)議于2022年3月5日舉行，與會(huì)專(zhuān)家匯編了感興趣的議題。根據(jù)協(xié)會(huì)成員的反饋，組織者對(duì)問(wèn)題進(jìn)行了調(diào)整。后續(xù)，于2022年6月18日在廣州召開(kāi)了一次投票會(huì)議。共有85名專(zhuān)家中的78人（89.7%）參加了會(huì)議。通過(guò)在PubMed上使用每個(gè)議題關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，會(huì)議組織者收集了相應(yīng)的參考文獻(xiàn)和證據(jù)。會(huì)議期間，組織者對(duì)每道議題均進(jìn)行了詳細(xì)的證據(jù)展示，同時(shí)專(zhuān)家組對(duì)每道議題進(jìn)行了投票和討論。投票采用了“贊成”、“反對(duì)”或“棄權(quán)”的形式。棄權(quán)投票適用于專(zhuān)家認(rèn)為問(wèn)題需要進(jìn)一步澄清、或超出其專(zhuān)業(yè)知識(shí)范圍或需要額外增加正確答案時(shí)。最后，在2022年7月2日召開(kāi)的第三次會(huì)議上，就選定的議題達(dá)成了共識(shí)建議。共識(shí)的預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求超過(guò)70%的專(zhuān)家一致同意才能達(dá)成共識(shí)。符合以下標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)成共識(shí)的議題將被納入首選推薦的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：a.達(dá)成共識(shí)（一致同意超過(guò)70%）；b.可檢索到非病例報(bào)告或臨床指南的其他證據(jù)（優(yōu)先選擇前瞻性或隨機(jī)研究）；c.支持研究的樣本量應(yīng)大于50。未滿足這些標(biāo)準(zhǔn)但在臨床上具有重要性的議題將在討論部分進(jìn)行呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 首選推薦手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

在乳腺保乳手術(shù)中，術(shù)前空心針穿刺活檢針道無(wú)需常規(guī)切除（專(zhuān)家贊成率71%）。

解讀：影像學(xué)引導(dǎo)下乳腺腫物空心針穿刺活檢在乳腺癌術(shù)前診斷中應(yīng)用廣泛，但對(duì)于可能存在針道播散仍有爭(zhēng)議。文獻(xiàn)提示穿刺針灌洗液中可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，空心針穿刺針道可觀察到移位的腫瘤細(xì)胞或細(xì)胞團(tuán)塊，提示存在針道轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［1］。美國(guó)乳腺外科學(xué)會(huì)保乳指南［2］推薦無(wú)需在保乳術(shù)中對(duì)穿刺針道進(jìn)行常規(guī)切除。已報(bào)道的乳腺癌經(jīng)空心針穿刺針道轉(zhuǎn)移的發(fā)生率極低，可能與腫瘤細(xì)胞難以在穿刺針道存活相關(guān)［3］。目前仍缺少證據(jù)支持切除穿刺活檢診斷將降低保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)率。本專(zhuān)家組認(rèn)為，若穿刺針道距離腫瘤位置較遠(yuǎn)，強(qiáng)行切除針道將造成不必要的腺體體積損失，影響保乳成功率及美學(xué)效果。因此專(zhuān)家組推薦無(wú)需常規(guī)切除穿刺針道，結(jié)合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)（CACA）的乳腺癌治療指南［4］，若針道位于腫瘤切除范圍內(nèi)則可考慮一并切除。

2.2 首選推薦手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

針對(duì)只能通過(guò)超聲（專(zhuān)家贊成率76%）或鉬靶（專(zhuān)家贊成率92%）檢測(cè)到的不觸及的乳腺癌，在乳腺保乳手術(shù)中推薦使用導(dǎo)絲引導(dǎo)定位（WGL）技術(shù)定位腫物。

解讀：雖然，Lovrics等［5］的系統(tǒng)綜述研究顯示，放射同位素引導(dǎo)下隱匿病灶定位技術(shù)（ROLL）與WGL 相比，ROLL技術(shù)具有較低的陽(yáng)性切緣率和較低的再次手術(shù)率。但另一項(xiàng)納入了11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）包含1273例不可觸及乳腺病變的乳腺癌患者的薈萃分析結(jié)果表明，目前尚無(wú)明確的證據(jù)支持某種定位技術(shù)顯著優(yōu)于其他技術(shù)，ROLL在定位成功率、切緣陽(yáng)性率和再次手術(shù)率方面相對(duì)于WGL表現(xiàn)出更好的結(jié)果（但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），而WGL在成功定位方面明顯優(yōu)于125I放射性種子（RSL）［6］。有研究［7］發(fā)現(xiàn)，相較于WGL，ROLL會(huì)導(dǎo)致切除組織體積比例更大。美國(guó)乳腺外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASBS）指南［2］建議對(duì)不可觸及病灶進(jìn)行術(shù)前定位，可選用導(dǎo)絲、放射性種子或術(shù)中超聲。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)（CACA）指南［4］僅提及對(duì)于不可觸及腫瘤需要術(shù)前放射學(xué)定位，但未明確推薦具體的定位技術(shù)。鑒于WGL在中國(guó)得到廣泛臨床應(yīng)用，專(zhuān)家組基于現(xiàn)有證據(jù)投票支持WGL作為推薦的定位方法。

2.3 首選推薦手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

推薦在保乳手術(shù)中，對(duì)于不可觸及病灶（如微鈣化），采用術(shù)中標(biāo)本乳腺X 線攝片技術(shù)（專(zhuān)家贊成率93%）。對(duì)于可觸及病灶，可以考慮術(shù)中標(biāo)本乳腺X線攝片，但專(zhuān)家組并未就此達(dá)成一致意見(jiàn)。

解讀：針對(duì)不可觸及病灶，專(zhuān)家組認(rèn)為均需進(jìn)行術(shù)中標(biāo)本乳腺X線攝片，該結(jié)果與St.Gallen共識(shí)［8］和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)［4］指南的觀點(diǎn)一致。

針對(duì)可觸及病灶，專(zhuān)家組對(duì)于常規(guī)應(yīng)用術(shù)中標(biāo)本乳腺X線攝影并未達(dá)成一致意見(jiàn)，一致性?xún)H為48%。已有證據(jù)表明對(duì)于可觸及病灶術(shù)中標(biāo)本乳腺X線攝影具有多種優(yōu)勢(shì)。Miller等［9］的回顧性研究顯示，術(shù)中標(biāo)本乳腺X線攝影是一種有效且經(jīng)濟(jì)的邊緣評(píng)估方法，其評(píng)估邊緣狀態(tài)的敏感性為20.6%，特異性為94.6%。同時(shí)，該技術(shù)可顯著降低切除標(biāo)本重量，并且不增加再次手術(shù)率。此外，一項(xiàng)針對(duì)T1-3乳腺癌保乳手術(shù)患者的5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和15項(xiàng)回顧性研究的Meta分析［10］同樣得出了以上相同結(jié)論。此外，一項(xiàng)關(guān)于評(píng)估邊緣狀態(tài)的回顧性研究［11］比較了保乳手術(shù)患者中冰凍切片組與術(shù)中標(biāo)本乳腺X線攝片組的再次手術(shù)率，結(jié)果顯示兩者之間沒(méi)有顯著差異，這項(xiàng)結(jié)果支持術(shù)中標(biāo)本乳腺X線攝片作為更為高效的邊緣評(píng)估工具取代冰凍切片的可能性。鑒于中國(guó)女性乳房體積通常較?。?2］，因此在保乳手術(shù)中更容易手法明確切除邊界，同時(shí)術(shù)中冰凍切片被廣泛用于評(píng)估邊緣狀態(tài)，再次手術(shù)率相對(duì)較低。因此，專(zhuān)家組認(rèn)為對(duì)于中國(guó)乳腺外科醫(yī)生而言，在保乳手術(shù)中對(duì)可觸及病灶進(jìn)行術(shù)中標(biāo)本乳腺X線攝影并非必要。

2.4 首選推薦手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

保乳術(shù)前對(duì)于BI-RADS 3分類(lèi)的對(duì)側(cè)病變的常規(guī)活檢是不必要的（專(zhuān)家贊成率76%）。關(guān)于同側(cè)BIRADS 3分類(lèi)病變?cè)贐CS前是否需要活檢，專(zhuān)家組之間存在一定爭(zhēng)議（專(zhuān)家贊成率62%）。

解讀：針對(duì)乳腺M(fèi)RI評(píng)估結(jié)果為BI-RADS 3類(lèi)的乳癌同側(cè)單發(fā)或多發(fā)病灶的213例乳腺癌患者的回顧性研究顯示，在隨訪期為5年的情況下，病灶為惡性的發(fā)生率僅為1.4%［13］。另一項(xiàng)包含乳癌患者626個(gè)病灶的回顧性研究得出結(jié)論，術(shù)前MRI評(píng)估為BI-RADS 3分類(lèi)的病變中，僅有0.8%（5/626）為惡性，其中1例為同側(cè)病灶，其余4例為對(duì)側(cè)病灶［14］。另有Kim 等［15］評(píng)估了B超發(fā)現(xiàn)的伴隨乳癌的同側(cè)或?qū)?cè)的BI-RADS 3類(lèi)腫物的病理情況，該研究共評(píng)估了482個(gè)與乳癌同時(shí)存在的3類(lèi)結(jié)節(jié)，并全部行病理檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)55例（11.4%）為惡性。其中，與癌位于同一象限的3 類(lèi)結(jié)節(jié)中有21.2%為惡性，與癌結(jié)節(jié)位于同側(cè)但非同一象限的3類(lèi)結(jié)節(jié)中9.8%為惡性，對(duì)側(cè)的3類(lèi)結(jié)節(jié)惡性率為4.2%。

專(zhuān)家組一致認(rèn)為，在對(duì)側(cè)病灶為BI-RADS 3類(lèi)的情況下，惡性風(fēng)險(xiǎn)與健康女性3類(lèi)結(jié)節(jié)相類(lèi)似，不需要常規(guī)進(jìn)行活檢可考慮進(jìn)行隨訪。然而，對(duì)于同側(cè)BIRADS 3分類(lèi)病變的處理，專(zhuān)家組的尚未達(dá)成共識(shí)，文獻(xiàn)中同側(cè)3類(lèi)結(jié)節(jié)惡性率仍較高，尤其位于同一象限者，部分專(zhuān)家指出同側(cè)BI-RADS 3類(lèi)病灶可能需要與衛(wèi)星病灶或?qū)Ч軆?nèi)散在的乳癌病灶進(jìn)行鑒別。因此，專(zhuān)家組強(qiáng)調(diào)影像學(xué)評(píng)估和報(bào)告的準(zhǔn)確性和可靠性至關(guān)重要，只有在確保本中心影像學(xué)評(píng)估和報(bào)告達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求（例如，BI-RADS 3分類(lèi)病變的惡性風(fēng)險(xiǎn)<2%）時(shí)，才能建議采取觀察策略。一些專(zhuān)家建議通過(guò)整合多種影像學(xué)評(píng)估方法（如超聲、鉬靶和MRI）來(lái)提高準(zhǔn)確性和可靠性。

2.5 首選推薦手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

在乳房切除術(shù)中，除非腫瘤侵犯胸大肌筋膜，否則無(wú)需常規(guī)切除胸大肌筋膜（專(zhuān)家贊成率82%）。

解讀：一項(xiàng)解剖學(xué)研究表明，胸大肌筋膜屬于胸大肌的一部分，應(yīng)與胸大肌共同被視為一個(gè)肌筋膜單元，而非乳腺腺體組織的一部分。胸大肌筋膜內(nèi)含有豐富的神經(jīng)末梢，對(duì)于本體感覺(jué)具有重要作用［16］。Dalberg等［17］進(jìn)行的一項(xiàng)樣本量為247人的隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，乳癌改良根治術(shù)后隨訪11年，在保留胸大肌筋膜組中，有18名患者（14.6%）發(fā)生局部復(fù)發(fā)，而在切除胸大肌筋膜組中有10 名患者（8.3%）發(fā)生局部復(fù)發(fā)（P=0.12）。在區(qū)域復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡率方面兩組均未觀察到顯著差異。一項(xiàng)包括3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和2項(xiàng)回顧性研究的系統(tǒng)綜述得出了類(lèi)似的結(jié)論［18］。其中一項(xiàng)研究報(bào)告指出，在保留胸大肌筋膜的情況下，積液發(fā)生率顯著降低［19］，但這一結(jié)果在Dalberg等［17］進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中并未得到證實(shí)。因此，專(zhuān)家組認(rèn)為，在缺乏腫瘤侵犯證據(jù)的情況下，無(wú)需進(jìn)行胸大肌筋膜切除。

2.6 首選推薦手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

在進(jìn)行乳房切除術(shù)時(shí)，應(yīng)使用縫線而非皮膚釘來(lái)閉合切口（專(zhuān)家贊成率70%）。

解讀：根據(jù)Steele等［20］進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究結(jié)果，在乳房切除術(shù)中，使用縫線的傷口愈合效果優(yōu)于皮膚釘。而Yang等［21］針對(duì)甲狀腺切除術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，相較于皮膚釘，組織膠水可以顯著降低術(shù)后的疼痛評(píng)分以及疤痕評(píng)估分?jǐn)?shù)，并提高患者的整體的滿意度。此外，來(lái)自香港的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，在乳腺手術(shù)患者中，組織膠水和縫線在切口愈合情況和美容效果方面無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［22］。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述的結(jié)論表明，與皮膚釘和組織膠水相比，皮下縫線可達(dá)到最佳的長(zhǎng)期的患者評(píng)估和外科醫(yī)生評(píng)估的美容效果［23］。基于這些研究結(jié)果，專(zhuān)家組一致推薦在乳房切除術(shù)中采用縫線來(lái)關(guān)閉切口。

2.7 首選推薦手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

在進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）時(shí)，應(yīng)常規(guī)保留肋間臂神經(jīng)（ICBN）（專(zhuān)家贊成率70%）。

解讀：目前關(guān)于在腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中如何處理肋間臂神經(jīng)（ICBN），仍存在一些爭(zhēng)議，并且部分乳腺外科醫(yī)生往往沒(méi)有關(guān)注ICBN在術(shù)中是否被離斷。一項(xiàng)涵蓋了3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的Mata分析研究結(jié)果顯示，保留ICBN在ALND中可明顯減少感覺(jué)障礙的發(fā)生［24］。通過(guò)保留ICBN，可以減少諸如麻木、感覺(jué)減退或喪失以及持續(xù)性神經(jīng)病理性疼痛等感覺(jué)障礙［25,26］。然而，保留ICBN需要額外約20分鐘的手術(shù)時(shí)間［25］。保留ICBN同時(shí)也被St.Gallen共識(shí)［8］和ASBS［2］指南所推薦。ASBS指南指出在解剖學(xué)適宜的情況下，可以酌情保留T2（肋間臂）和T3感覺(jué)神經(jīng)。

2.8 首選推薦手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）時(shí)，應(yīng)選擇I 或I～I(xiàn)I級(jí)淋巴結(jié)清掃作為手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，不建議常規(guī)進(jìn)行III級(jí)淋巴結(jié)清掃（專(zhuān)家贊成率93%）。

解讀：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)［27］結(jié)果顯示，對(duì)于N0-1b的乳腺癌患者，進(jìn)行I級(jí)與III級(jí)淋巴結(jié)清掃術(shù)的比較結(jié)果顯示，兩組之間在10年總體生存率和無(wú)病生存率方面沒(méi)有顯著差異。此外，一項(xiàng)來(lái)自日本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)［28］也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于II期乳腺癌患者，進(jìn)行III級(jí)淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能改善10年總體生存率或無(wú)病生存率。專(zhuān)家組指出，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的I～I(xiàn)I級(jí)淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，應(yīng)確保至少清掃10個(gè)淋巴結(jié)，這同時(shí)也是ASBS指南的建議。此外，專(zhuān)家小組強(qiáng)調(diào)，在術(shù)中如可觸及腫大的III級(jí)淋巴結(jié)或存在影像學(xué)證據(jù)顯示的III級(jí)3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，應(yīng)考慮進(jìn)行III級(jí)淋巴結(jié)清掃。

2.9 首選推薦手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于接受保留乳頭乳暈的乳房皮下全切術(shù)和即刻假體乳房重建的早期乳腺癌患者，推薦采用囊袋沖洗（專(zhuān)家贊成率95%）如抗生素沖洗（專(zhuān)家贊成率83%），植入物浸泡（專(zhuān)家贊成率95%）以及放置2條引流管（專(zhuān)家贊成率74%）作為預(yù)防感染的首選方案。引流管拔除時(shí)間的確定應(yīng)根據(jù)每日引流量進(jìn)行評(píng)估（專(zhuān)家贊成率80%）。

解讀：一項(xiàng)包括1項(xiàng)前瞻性研究和8項(xiàng)回顧性研究的系統(tǒng)綜述研究［29］表明，在乳房重建和隆乳手術(shù)中，囊袋沖洗可以采用抗生素或III型安爾碘，以降低感染和包囊攣縮的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)整形外科學(xué)會(huì)進(jìn)行的一項(xiàng)重建手術(shù)調(diào)查［30］顯示，41%的外科醫(yī)生傾向于使用三聯(lián)抗生素溶液進(jìn)行囊袋沖洗。在本次專(zhuān)家組投票中，83%的成員選擇了抗生素沖洗作為囊袋沖洗的首選方法。此外，一項(xiàng)體外研究［31］證實(shí)了用III型安爾碘浸泡假體對(duì)預(yù)防與假體相關(guān)的細(xì)菌感染的有效性。然而，由于缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床研究，對(duì)于何為最佳假體浸泡方法（如使用抗生素、碘酒、單獨(dú)或聯(lián)合使用）仍不明確。在本次專(zhuān)家組投票中，60%的成員選擇了抗生素浸泡，31%的成員選擇了碘酒浸泡作為首選的假體浸泡方法，這些選擇均基于他們的臨床經(jīng)驗(yàn)。放置引流管是預(yù)防積液相關(guān)感染的有效方法［32］。然而，目前還沒(méi)有研究探討在乳房重建術(shù)中放置引流管的數(shù)量。22%的專(zhuān)家組成員選擇了放置1根引流管，74%的成員選擇放置2條引流管，這些選擇也是基于他們的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于即刻假體乳房重建術(shù)中引流管拔除的最佳時(shí)機(jī)尚未有明確的研究數(shù)據(jù)支持。一項(xiàng)回顧性研究［33］顯示，引流管放置超過(guò)21天與感染風(fēng)險(xiǎn)增加3.3倍有獨(dú)立相關(guān)性。專(zhuān)家組一致認(rèn)為，即刻植入物乳房重建術(shù)的患者其引流管拔除的指征與單純?nèi)榉壳谐g(shù)相似。

2.10 首選推薦手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于在微創(chuàng)術(shù)后診斷為良性葉狀腫瘤的患者，進(jìn)行臨床定期復(fù)查足以，無(wú)需進(jìn)一步手術(shù)（專(zhuān)家贊成率80%）；對(duì)于在廣泛切除后發(fā)生局部復(fù)發(fā)的良性葉狀腫瘤患者，不推薦常規(guī)行乳房切除術(shù)（專(zhuān)家贊成率80%）。如果患者經(jīng)歷多次（≥2次）局部復(fù)發(fā)，可以考慮行乳房切除術(shù)（專(zhuān)家贊成率77%），但應(yīng)與患者討論乳房切除術(shù)的利弊。

解讀：與交界性和惡性葉狀腫瘤相比，良性葉狀腫瘤的局部復(fù)發(fā)率相對(duì)較低［34,35］。歐陽(yáng)等人的一項(xiàng)回顧性研究［36］顯示，在微創(chuàng)切除和開(kāi)放切除組之間，良性葉狀腫瘤的5年累積無(wú)復(fù)發(fā)生存率相似（分別為81.6%和88.7%，P=0.11）。Kim［37］和Shang［38］的研究也報(bào)告了類(lèi)似的結(jié)果，盡管樣本量較小。近期，一項(xiàng)國(guó)際指南已引用［39］這些研究結(jié)果并認(rèn)可對(duì)于在微創(chuàng)術(shù)后意外診斷為良性葉狀腫瘤的患者的隨訪策略的合理性。最近，最新版NCCN指南［40］也指出，對(duì)于微創(chuàng)確診的良性葉狀腫瘤，無(wú)需進(jìn)行再次廣泛切除。

目前，尚無(wú)數(shù)據(jù)探討在廣泛切除后經(jīng)歷局部復(fù)發(fā)的良性葉狀腫瘤的最佳治療方法。系統(tǒng)綜述研究［35］顯示，只有26%的局部復(fù)發(fā)良性葉狀腫瘤會(huì)升級(jí)為交界性或惡性。因此，專(zhuān)家組認(rèn)為對(duì)于這種情況，無(wú)需常規(guī)推薦行乳房切除術(shù)。對(duì)于經(jīng)歷多次局部復(fù)發(fā)的患者，專(zhuān)家組建議可以考慮行乳房切除術(shù)，并應(yīng)與患者討論乳房切除術(shù)的利弊。

2.11 優(yōu)選手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

頸內(nèi)靜脈（IJV）是置放全可植入式輸液港的首選靜脈通道（專(zhuān)家贊成率95%）。此外，專(zhuān)家組建議在拆除輸液港前對(duì)導(dǎo)管置入的靜脈進(jìn)行常規(guī)超聲檢查（專(zhuān)家贊成率72%）。

解讀：近期發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究顯示，采用超聲引導(dǎo)技術(shù)通過(guò)頸內(nèi)靜脈（IJV）進(jìn)行輸液港植入手術(shù)相較于鎖骨下靜脈（SV）入路能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間［41］。至今仍缺乏比較成人患者中IJV和SV兩種途徑的置管并發(fā)癥的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。有關(guān)在兒童中早期并發(fā)癥（如血腫和誤傷動(dòng)脈）的隨機(jī)對(duì)照對(duì)照試驗(yàn)顯示，兩組患者的早期并發(fā)癥發(fā)生率相似。然而，IJV組的首次穿刺成功率顯著較高，手術(shù)時(shí)間更短，并且導(dǎo)管異位發(fā)生率更低［42］。SV穿刺方法具有其特有的并發(fā)癥，如氣胸（6.9%）和夾斷綜合征（5.7%）［43］。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，采用腋靜脈/SV作為穿刺部位具有更高的患者舒適度和較短的手術(shù)時(shí)間，但導(dǎo)管異位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，容易導(dǎo)致再次手術(shù)［44］。導(dǎo)管植入的靜脈最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一是導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成，根據(jù)Tan等［45］的回顧性研究報(bào)道，頸內(nèi)靜脈輸液港導(dǎo)管的血栓形成發(fā)生率為15.8%。該研究還指出，其中93.9%的輸液港血栓病例無(wú)癥狀，僅通過(guò)常規(guī)超聲檢查才被發(fā)現(xiàn)。專(zhuān)家組認(rèn)為，推薦在拆除輸液港前進(jìn)行常規(guī)超聲檢查篩查是否存在無(wú)癥狀的血栓，進(jìn)一步?jīng)Q定是否需要藥物干預(yù)以預(yù)防由于導(dǎo)管拆除而引發(fā)的肺栓塞、心臟和腦部的血栓栓塞等事件。

2.12 考慮推薦的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

推薦在下內(nèi)象限乳腺癌患者中采用乳房整形保乳手術(shù)（專(zhuān)家贊成率90%）?？梢钥紤]腺體重排法（專(zhuān)家贊成率38%）或替代法（專(zhuān)家贊成率52%）。

解讀：出于倫理學(xué)考慮，關(guān)于乳房整形保乳手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)難以實(shí)施，因此該推薦缺乏高水平的證據(jù)支持。內(nèi)下象限（LIQ）與其他位置（如外上象限）相比，保乳手后更易出現(xiàn)乳房畸形。專(zhuān)家組推薦對(duì)腫物位于LIQ同時(shí)腫瘤與乳房體積比在20%～50%的患者應(yīng)用乳房整形保乳技術(shù)。關(guān)于具體的乳房整形保乳方法（移位或替代），專(zhuān)家組尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。Clough等［46］的一項(xiàng)小樣本量回顧性研究證實(shí)了在22名內(nèi)下象限腫物患者中應(yīng)用LIQ-V腺體移位技術(shù)，乳房畸形發(fā)生率較低同時(shí)具有良好的腫瘤學(xué)安全性。腺體替代方法，如肋間穿支皮瓣、胸外側(cè)皮瓣［47,48］等，相關(guān)研究報(bào)道的樣本量較小且證據(jù)水平較低。鑒于中國(guó)婦女通常乳房體積較?。?2］，專(zhuān)家組強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行乳房整形保乳手術(shù)之前應(yīng)與患者進(jìn)行充分溝通，討論各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，以作出雙方滿意的選擇。

3 討論

廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)乳腺病整形修復(fù)管理分會(huì)于2021年成立，旨在制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，改善乳腺癌患者的臨床診療。由于不同醫(yī)院或城市的診療質(zhì)量可能存在差異，協(xié)會(huì)成員認(rèn)識(shí)到，制定類(lèi)似于美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院推薦的癌癥手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)的乳腺手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于社會(huì)具有重要意義。在中國(guó)，這類(lèi)乳腺癌手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)或推薦相對(duì)較少，此為建立本共識(shí)的初衷。

專(zhuān)家組認(rèn)為，一些被廣泛接受的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)需要更確切的研究證據(jù)支持。例如，專(zhuān)家組認(rèn)為，在前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）過(guò)程中，即使不是藍(lán)染淋巴結(jié)（染料法）或熱點(diǎn)淋巴結(jié)（同位素法）檢出的可疑的可觸及的淋巴結(jié)，也應(yīng)該進(jìn)行切除活檢（專(zhuān)家贊成率93%）。盡管這與ASBS［49］和CACA指南［4］的陳述一致，但目前缺乏研究數(shù)據(jù)支持這一標(biāo)準(zhǔn)。最關(guān)鍵的問(wèn)題是，在Z0011［50］和AMAROS［51］研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，對(duì)于腋窩臨床陰性的患者，如何定義可疑的可觸及淋巴結(jié)？此外，專(zhuān)家組還推薦在一期假體乳房重建術(shù)后使用彈性胸衣來(lái)固定假體的位置（專(zhuān)家贊成率98%），但暫無(wú)確切的科學(xué)數(shù)據(jù)支持這一推薦。另外，一些重要的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議，尚未達(dá)成共識(shí)。例如，在ALND過(guò)程中，對(duì)于沒(méi)有影像學(xué)證據(jù)顯示胸大肌和小胸肌之間組織有可疑轉(zhuǎn)移的情況下，是否要常規(guī)清掃胸大肌和小胸肌之間組織？Keelara的研究［52］顯示，胸大肌和小胸肌之間組織的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤大小、TNM分期、雌激素受體/孕激素受體表達(dá)率較低以及Ki-67較高有關(guān)。因此，30%的專(zhuān)家認(rèn)為需采取風(fēng)險(xiǎn)分層策略來(lái)決定是否進(jìn)行切除。根據(jù)ASBS和NCCN指南的推薦，50%的專(zhuān)家認(rèn)為，只有在手術(shù)過(guò)程中可觸及可疑胸大肌和小胸肌之間組織時(shí)才應(yīng)考慮進(jìn)行切除。此外，瘢痕管理也是一個(gè)重要問(wèn)題。肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩影響術(shù)后外觀甚至患者生活質(zhì)量，并且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心理社會(huì)障礙。一項(xiàng)包括16個(gè)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［53］，證明了硅凝膠在改善與瘢痕相關(guān)的結(jié)局方面的價(jià)值。后續(xù)硅凝膠被納入瘢痕管理實(shí)用指南［54］。然而，這些研究主要基于接受甲狀腺手術(shù)的患者，對(duì)乳腺手術(shù)中瘢痕管理的益處以及其對(duì)生活質(zhì)量的影響尚未明確。只有24%的專(zhuān)家建議常規(guī)使用硅凝膠來(lái)預(yù)防保乳手術(shù)患者的瘢痕，而65%的專(zhuān)家認(rèn)為只有在有瘢痕體質(zhì)或既往有瘢痕增生和瘢痕疙瘩史的患者中才有必要使用。專(zhuān)家組還注意到，微痕保乳整形技術(shù)［55］是從手術(shù)層面預(yù)防瘢痕形成的有效方法。此外，關(guān)于BI-RADS 3類(lèi)病變?cè)趹言星笆欠駪?yīng)進(jìn)行活檢或切除的問(wèn)題，由于缺乏合格的研究證據(jù)，專(zhuān)家組也無(wú)法達(dá)成共識(shí)。盡管NCCN指南認(rèn)為懷孕對(duì)BI-RADS 3病變的隨訪策略沒(méi)有影響，但56%的專(zhuān)家仍建議在懷孕前切除這些病變。專(zhuān)家組認(rèn)識(shí)到回答該問(wèn)題需要進(jìn)行真實(shí)世界的數(shù)據(jù)研究，尤其對(duì)于需要促排卵的患者。

綜上所述，本次乳腺癌手術(shù)技術(shù)細(xì)節(jié)共識(shí)會(huì)議成功地實(shí)現(xiàn)了制定乳腺癌手術(shù)相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)并達(dá)到了改進(jìn)乳腺癌手術(shù)實(shí)踐的初衷。通過(guò)85位專(zhuān)業(yè)從事乳腺癌手術(shù)的乳腺外科醫(yī)生的投票與討論，我們確立了11個(gè)首先推薦的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)為乳腺癌的臨床手術(shù)實(shí)踐提供了有價(jià)值的指導(dǎo)。然而，在存在不確定性或缺乏證據(jù)的情況下，或在專(zhuān)家意見(jiàn)分歧的情況下，提示我們需要進(jìn)一步開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以確保將有效的乳腺手術(shù)技術(shù)引入患者的常規(guī)診療當(dāng)中。總之，本次共識(shí)會(huì)議對(duì)建立中國(guó)乳腺癌手術(shù)實(shí)踐規(guī)范具有重要意義。

參與本指南討論及投票的專(zhuān)家（排名不分先后）：

蔡振海、曹 茵、曾志強(qiáng)、陳進(jìn)宏、陳榮裕、陳世鳳、陳欣欣、陳宇霞、崔世恩、鄧賀然、鄧潤(rùn)樞、鄧素華、方志潮、馮培乾、付明剛、高小尚、關(guān)健華、郝俊文、何廣寧、洪 泓、宏榮輝、黃 恒、黃 暉、黃建豪、黃佳旭、黃慶煒、黃勝超、黃宇康、黃志華、胡 泓、胡婷婷、金 亮、李光鑫、黎冠宏、黎國(guó)鋒、李 杰、李 敏、林胡強(qiáng)、林啟謀、林顯君、黎頌銘、劉 璇、李曉平、李曉文、李志揚(yáng)、陸國(guó)芬、呂海通、歐陽(yáng)杰、彭健雄、邱小燕、申美瑩、司徒勺祥、蘇士成、王西躍、韋尉東、吳 慧、吳建南、許佳斌、徐 泰、徐偉宏、徐宇航、楊宇揚(yáng)、張華勇、張 凱、張思明、張松亮、張曉藍(lán)、張展強(qiáng)、鄭杰華、鐘才能、朱大江、朱 鋼、朱 婧、朱勁濤執(zhí)筆者：李順榮、朱李玲、陳 凱、譚璐媛