江連祥，陳文勝，余 偉，胡美珠，曹 亞，姚衛(wèi)東，陳永權(quán)

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖241000

術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）是全麻機(jī)械通氣后患者最常發(fā)生的呼吸系統(tǒng)問(wèn)題［1,2］。據(jù)報(bào)道，全世界范圍內(nèi)，每年手術(shù)量超過(guò)3億臺(tái)，其中約10%患者伴發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了病死率，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后［3,4］。

隨著我國(guó)新型冠狀病毒（COVID-19）防疫政策的改變，多數(shù)人已受到病毒感染。肺是COVID-19最易攻擊的靶器官，機(jī)體感染病毒后呼吸肌力減弱，肺通氣受限，儲(chǔ)備功能明顯下降［5,6］。該類人群在接受手術(shù)治療后，30 d死亡率及術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著上升［7］。研究證實(shí)小潮氣量復(fù)合呼氣末正壓（PEEP）的肺保護(hù)性通氣策略（LPVS）可改善急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的氧合，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)［8］；對(duì)于擇期全麻手術(shù)的一般患者視情況亦可實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略［9,10］。然而，針對(duì)COVID-19感染康復(fù)患者肺保護(hù)性通氣策略能否降低PPCs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)定論。本研究旨在將驅(qū)動(dòng)壓力指導(dǎo)的個(gè)體化PEEP 復(fù)合小潮氣量通氣策略用于COVID-19感染康復(fù)患者的全麻手術(shù)中的呼吸管理，通過(guò)觀察術(shù)后肺部超聲評(píng)分和PPCs發(fā)生率，探究肺保護(hù)性通氣策略的臨床價(jià)值，為新冠患者術(shù)中呼吸管理提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022 倫審研第83 號(hào)），所有患者均知情同意。納入2022年12月～2023年2月在全身麻醉下接受擇期非心臟手術(shù)，ASA I～I(xiàn)II級(jí)，年齡≥18歲，新冠感染1個(gè)月內(nèi)輕型患者［11,12］。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<18 kg/m2或>30 kg/m2；患有慢性阻塞性肺疾病、胸壁畸形或既往有胸外科手術(shù)史患者；合并有嚴(yán)重的心臟、腎臟或肝臟等疾病患者；新冠感染中、重度或目前仍存在明顯癥狀患者。

1.2 樣本量計(jì)算

新冠感染康復(fù)期患者圍手術(shù)期PPCs發(fā)病率約為51.2%［7］，本試驗(yàn)期望驅(qū)動(dòng)壓指導(dǎo)的個(gè)體化PEEP肺保護(hù)性通氣策略可使PPCs發(fā)病率降低50%，設(shè)檢驗(yàn)效能為80%，α為0.05，每組需53例患者。考慮到10%的誤差，本研究共納入患者118例，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分為兩組，每組59例：肺保護(hù)性通氣策略組（LPVS組）和常規(guī)機(jī)械通氣組（對(duì)照組）。

1.3 麻醉過(guò)程

患者入室后常規(guī)予以血壓、心率、脈搏血氧飽和度、體溫及呼氣末二氧化碳（PetCO2）等體征監(jiān)護(hù)。予以靜脈注射咪達(dá)唑侖0.025～0.075 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.5 μg/kg、依托咪酯0.1～0.3 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)行氣管插管。麻醉維持予以丙泊酚1～4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.02～0.15 μg/(kg·h)靜脈泵注。常規(guī)機(jī)械通氣組患者呼吸參數(shù)設(shè)置為潮氣量6～10 mL/kg，吸氣與呼氣比（I:E）為1:2，PEEP≤5 cmH2O，呼吸頻率為12 次/min，隨后以PetCO2數(shù)值在35～45 mm Hg為目標(biāo)對(duì)潮氣量和呼吸頻率調(diào)整。肺保護(hù)性通氣策略組設(shè)VT為6 mL/kg，I:E為1:2，PEEP值采用驅(qū)動(dòng)壓指導(dǎo)個(gè)體化滴定：PEEP從2 cmH2O開始，逐漸增加1 cmH2O，每個(gè)呼氣末正壓維持10個(gè)呼吸周期，記錄每個(gè)呼氣末正壓時(shí)最后一個(gè)周期的驅(qū)動(dòng)壓（ΔP）（ΔP=平臺(tái)氣道壓力―呼氣末正壓），以最低驅(qū)動(dòng)壓對(duì)應(yīng)的PEEP值作為該機(jī)械通氣的最佳PEEP。同時(shí)，每隔30 min進(jìn)行1次手法肺復(fù)張，呼吸頻率可根據(jù)PetCO2水平調(diào)整。術(shù)畢患者常規(guī)帶氣管插管送至麻醉恢復(fù)室，Steward蘇醒評(píng)分≥4分送返病房。

1.4 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)包括：術(shù)后5 d內(nèi)PPCs發(fā)生狀況，包括呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、氣胸及支氣管痙攣等，并聯(lián)合墨爾本評(píng)分量表（第2版）（MGS-2）進(jìn)行界定［2,13］。次要觀察指標(biāo)包括：術(shù)后1 d肺超聲評(píng)分：將肺進(jìn)行12分區(qū)，使用改良肺超聲評(píng)分方法，對(duì)肺通氣狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分：清晰A線和肺滑動(dòng)征或0-2條B線；1分：≥3條B線或出現(xiàn)被平滑胸膜線分隔的胸膜下小實(shí)變；2分：多條合并B線或者出現(xiàn)被增厚、不規(guī)則胸膜線分隔的胸膜下小實(shí)變；3分：>1 cm×2 cm的胸膜下實(shí)變［14］；PACU 低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（SpO2<90%）；術(shù)中PetCO2水平和氣道峰壓等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用例或百分比（%）表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's精確概率；特定人群亞組交互作用采用二項(xiàng)分布式Logit關(guān)聯(lián)函數(shù)的廣義線性模型進(jìn)行分析；P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

兩組患者在性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（ARISCAT評(píng)分）、新冠感染康復(fù)時(shí)間及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics of the patients between the two groups[n(%)or Mean±SD]

2.2 術(shù)中機(jī)械通氣參數(shù)比較

兩組患者術(shù)前SpO2和術(shù)中PetCO2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；LPVS組患者PEEP值、氣道壓及平臺(tái)壓均高于對(duì)照組（P<0.05），但驅(qū)動(dòng)壓和潮氣量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

表2 兩組患者通氣參數(shù)及結(jié)局指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of ventilation parameters and outcomes in the two groups[n(%)or Mean±SD]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

交互作用分析結(jié)果顯示，不同通氣策略與年齡、手術(shù)類型、吸煙史及術(shù)前ARISCAT評(píng)分無(wú)交互效應(yīng)（表3）。合并效應(yīng)后分析顯示，LPVS組患者肺部超聲評(píng)分，小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.986，P<0.001）；LPVS組發(fā)生PPCs 患者10 例（16.95），低氧血癥患者9 例（15.25%），對(duì)照組發(fā)生PPCs患者21例（35.59%），低氧血癥患者18例（30.51%），LPVS組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.294，P=0.021，表2）。

表3 亞組患者PPCs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)交互作用分析Tab.3 Interaction effects on the risk of PPCs in the subgroups

3 討論

術(shù)后肺部并發(fā)癥是全麻機(jī)械通氣后患者最常發(fā)生的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，包括肺部感染、肺不張、胸腔積液、呼吸衰竭及急性呼吸窘迫綜合征等［1,2］。2019冠狀病毒病是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2引起的新型肺炎。病毒感染后，患者可出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，胸悶等癥狀，嚴(yán)重者可誘發(fā)ARDS發(fā)生，該癥狀可持續(xù)至康復(fù)后6周［15,16］。手術(shù)和機(jī)械通氣可激發(fā)機(jī)體炎癥和免疫應(yīng)激反應(yīng)，新冠康復(fù)患者體質(zhì)變得虛弱，更易伴發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥，其PPCs發(fā)生率可高達(dá)51.2%［7,17］，給醫(yī)師圍術(shù)期呼吸管理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。本研究將驅(qū)動(dòng)壓力指導(dǎo)的個(gè)體化PEEP復(fù)合小潮氣量通氣策略用于COVID-19感染康復(fù)期患者的全麻手術(shù)中的呼吸管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保護(hù)性肺通氣策略可降低患者肺超聲評(píng)分、PACU低氧血癥及術(shù)后PPCs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

自2000 年ARMA 試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)通氣設(shè)置相比，使用潮氣量6 mL/kg和平臺(tái)壓小于30 cmH2O的保護(hù)性通氣策略可降低患者ARDS患者死亡率以來(lái)，肺保護(hù)性通氣策略被深入探究，作為指南被推薦用于成人ARDS患者的呼吸管理［18,19］。現(xiàn)階段肺保護(hù)性機(jī)械通氣概念已被廣泛延伸至術(shù)中患者呼吸管理，但全麻期間的最佳呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置仍未明確，雖有部分試驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行了探究，可結(jié)果仍不一致［20-23］。研究認(rèn)為并非所有手術(shù)患者均需要實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略，如對(duì)正常肺功能的手術(shù)病人、術(shù)后PPCs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低、非上腹部或胸部外科手術(shù)的病人，實(shí)施常規(guī)機(jī)械通氣并未造成肺的損傷，肺保護(hù)性通氣策略并不能降低PPCs的發(fā)生率［10］。因此，麻醉期間應(yīng)有針對(duì)性對(duì)肺功能脆弱患者實(shí)施這一保護(hù)措施。新冠感染患者肺部受累最為明顯，可表現(xiàn)為包括彌漫性肺泡上皮破壞、透明膜形成、毛細(xì)血管損傷和出血、肺泡間隔纖維增生和肺實(shí)變［5,24］。本研究納入新冠肺炎康復(fù)患者，手術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（ARISCAT評(píng)分）為34.89±13.32，均為中、高危風(fēng)險(xiǎn)患者。SARSCoV-2感染后6周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)仍與術(shù)后肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［25］，因此探究肺保護(hù)策略對(duì)該類人群的應(yīng)用效果，具有較大的臨床價(jià)值。

與“經(jīng)典”ARDS相比，COVID-19-ARDS病理生理進(jìn)展存在不同的改變，關(guān)于COVID-19-ARDS肺保護(hù)性通氣的證據(jù)較少。一項(xiàng)針對(duì)1503例COVID-19重癥患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)入住ICU后24 h內(nèi)使用保護(hù)性通氣設(shè)置可降低患者28 d死亡率［26］。最新指南也建議對(duì)于新冠患者實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（潮氣量：6 mL/kg，平臺(tái)壓力<30 cmH2O，驅(qū)動(dòng)壓<15 cmH2O）仍能取得較好的臨床結(jié)局［27］。低潮氣量的保護(hù)作用已被廣泛接受，但高或低呼氣末正壓的好處以及設(shè)置呼氣末正壓的最佳方式一直存在爭(zhēng)議，即是說(shuō)在保護(hù)性通氣中PEEP水平并非越高越好，對(duì)一些手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，高水平PEEP并未發(fā)現(xiàn)可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生［23］。另外，值得注意的是在維持ARDS患者同樣氧合條件下，COVID-19患者通常需要PEEP水平是高于“經(jīng)典”ARDS患者的［28］，表明COVID-19患者更易發(fā)生氣壓傷，提示醫(yī)師術(shù)中實(shí)施肺保護(hù)性通氣時(shí)更應(yīng)該關(guān)注PEEP個(gè)體化問(wèn)題。

驅(qū)動(dòng)壓（ΔP）是驅(qū)動(dòng)整個(gè)呼吸系統(tǒng)擴(kuò)張的直接動(dòng)力，是死亡的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素，事實(shí)上從生理學(xué)的角度來(lái)看，驅(qū)動(dòng)壓力是將潮氣量正?；椒稳莘e的更精確的方法。對(duì)于術(shù)中進(jìn)行機(jī)械通氣的病人來(lái)說(shuō)，吸氣屏氣時(shí)ΔP=Pplat-PEEP，從呼吸力學(xué)的角度分析，平臺(tái)壓與肺順應(yīng)及潮氣量有關(guān)，而其中的可控部分為潮氣量與PEEP［29］。當(dāng)設(shè)置合適的潮氣量與PEEP時(shí)可獲得最低的ΔP，此時(shí)呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性也最大。研究表明，與固定PEEP（5 cmH2O）肺保護(hù)性通氣模式相比，驅(qū)動(dòng)壓指導(dǎo)設(shè)置個(gè)體化的PEEP通氣策略可提高術(shù)中患者呼吸順應(yīng)性，改善氧合，降低肺不張等肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［30,31］。在本研究中，我們得到最適PEEP大多為中等水平（7～9 cmH2O）的PEEP（7.36±1.21 cmH2O），個(gè)體化PEEP組PPCs的發(fā)生率與對(duì)照組PPCs的發(fā)生率相比降低。這也與之前研究相佐證［32］。不過(guò)，腹腔鏡會(huì)對(duì)腹內(nèi)壓和胸壁順應(yīng)性造成影響，隨著腹內(nèi)壓增加，驅(qū)動(dòng)壓亦增加。此時(shí)，與肺順應(yīng)性密切相關(guān)的跨肺壓可能更利于指導(dǎo)機(jī)械通氣。但有研究表明跨肺壓和驅(qū)動(dòng)壓呈線性關(guān)系，驅(qū)動(dòng)壓指導(dǎo)下PEEP水平接近于跨肺壓監(jiān)測(cè)下PEEP值。因此，限于監(jiān)測(cè)條件，臨床上仍常以驅(qū)動(dòng)壓作為指導(dǎo)去設(shè)置個(gè)體化的PEEP來(lái)抵消腹腔鏡對(duì)驅(qū)動(dòng)壓升高的幅度，增加肺順應(yīng)性，發(fā)揮肺保護(hù)效應(yīng)［33］。

同時(shí)，本研究也具有一定的局限性。（1）雖然不同通氣策略與手術(shù)類型、是否吸煙、不同年齡組間無(wú)交互效應(yīng)，但本研究仍為小樣本單中心臨床試驗(yàn)，未能統(tǒng)一手術(shù)類型，仍需大規(guī)模多中心證據(jù)支持；（2）出于倫理及安全考慮，本研究排除了中、重度以及仍具有明顯癥狀的輕度新冠感染患者，因此結(jié)果是否適用于該類人群尚不明確，且需謹(jǐn)慎把握該類患者手術(shù)時(shí)機(jī)；（3）文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后患者PPCs發(fā)生率可高達(dá)51.2%［7］，但本試驗(yàn)無(wú)論是對(duì)照組還是肺保護(hù)通氣策略組PPCs發(fā)生率均低于該值，一方面與術(shù)中實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略有關(guān)，另一方面這可能與本研究只納入新冠感染輕度患者以及不同國(guó)家地區(qū)新冠病毒毒株，毒力不同有關(guān)。

對(duì)于感染后仍處于恢復(fù)期需要接受急診或限期手術(shù)患者呼吸管理仍是當(dāng)前一段時(shí)間內(nèi)所面臨的麻醉難點(diǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)壓指導(dǎo)的肺保護(hù)性通氣策略能夠改善患者氧合，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。