藍吳露,程瑜英,方 燁

金華市中心醫(yī)院,浙江金華 321000

異基因造血干細胞移植指將供者骨髓或外周血中的造血干細胞移植入非同卵孿生的異體患者,目前該治療方法廣泛應用于造血系統(tǒng)各種惡性疾病或非惡性增殖性疾病的治療[1]。目前,供者淋巴細胞輸注(donor lymphocyte infusion,DLI)已被美國國家癌癥中心和中國異基因造血干細胞移植專家共識推薦為移植后白血病復發(fā)的經典治療模式。然而,DLI治療后常見并發(fā)移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD),指來自供者的免疫細胞對患者自身組織所展開的一系列攻擊所產生的臨床綜合征,主要受累組織器官為皮膚、胃腸道和肝臟[2]。肝靜脈閉塞病(hepatic venous occlusive disease,HVOD)是異基因選血干細胞移植術后重要并發(fā)癥和死亡原因之一,進展快、預后差,重癥患者死亡率可高達80%[3]。金華市中心醫(yī)院收治1例DLI治療后并發(fā)腸道GVHD及HVOD患者,病情危重。經治療、護理后好轉出院,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者,男,55歲,2020年11月確診急性髓系白血病,于2022年1月3日行胞弟親緣全相合造血干細胞移植術,移植后第12天粒細胞、血小板均植入,順利出院,術后患者予環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯抗排異。5月3日患者入院復查骨髓常規(guī),提示原發(fā)病復發(fā)。醫(yī)囑立即停用抗排異藥物,采用DLI聯(lián)合化療方式治療移植后復發(fā),以降低腫瘤負荷,增強移植物抗白血病效應。5月4日起予阿扎胞苷0.1 g皮下注射Day1～5聯(lián)合維奈克拉片100 mg口服Day1～7?；熃Y束后,5月11日予回輸供者淋巴細胞15 mL。5月25日患者出現(xiàn)惡心、納差、反復腹痛腹瀉,腹部呈陣發(fā)性絞痛,解墨綠色水樣便,5～11次/d,量約500～900 mL。5月30日,考慮患者相關癥狀已持續(xù)超過3 d,排除感染、藥物不良反應等因素,臨床診斷為腸道GVHD,醫(yī)囑予潑尼松龍+他克莫司+盧可替尼抗排異,解痙止痛、護胃、止瀉治療,留取大便進行實驗室檢查。由于病情危重、血小板低下等原因,該患者未進行胃腸病理活檢確診。6月20日患者出現(xiàn)鞏膜黃染,血清總膽紅素及谷丙、谷草轉氨酶進行性升高,肝區(qū)輕壓痛;6月25日床旁腹部B超提示:腹腔積液,較深處深約6.5 cm,測量腹圍89 cm,較回輸供者淋巴細胞時腹圍80 cm有明顯增加。分析患者出現(xiàn)鞏膜及全身皮膚黃染,肝區(qū)壓痛,腹水,腹圍增長快,肝功能指標持續(xù)異常增高,臨床診斷為HVOD,醫(yī)囑停用他克莫司,予甲潑尼龍琥珀酸鈉+盧可替尼抗排異,護肝、利膽治療。由于血小板低下,該患者未進行肝臟活檢確診。此后患者總膽紅素不斷升高(最高達259.5 μmol/L),7月15日及16日予血漿置換2次,以降低膽紅素,防止肝衰竭、膽紅素腦病等。經治療后患者無明顯惡心及腹痛,腹瀉情況好轉,解黃色糊狀便,1～2次/d,未見血便,總膽紅素降至57.9 μmol/L。經過治療與護理,患者于8月1日好轉出院。

2 護理

2.1 腸道GVHD護理

2.1.1腹瀉腹痛護理

胃腸道急性GVHD的累積發(fā)病率可高達60%,主要是由于免疫細胞攻擊自身健康組織器官時,腸道上皮細胞極易遭到破壞,以及由于預處理方案、免疫抑制劑應用所導致的腸道菌群失調等一系列因素,可表現(xiàn)為腹瀉、腹痛,腹瀉時糞便呈水樣或粘液狀,嚴重的可導致麻痹性腸梗阻,甚至繼發(fā)消化道大出血而死亡[4-5]。本案例在DLI后第14天出現(xiàn)了腸道GVHD,主要表現(xiàn)為惡心、腹痛、腹瀉。護士每日嚴密觀察患者惡心嘔吐程度,腹痛部位、性質及程度,腹瀉的次數(shù)、量、顏色、性狀,準確記錄出入量及尿量,注意腹部保暖。同時警惕腸道黏膜剝脫性出血,甚至消化道大出血。監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)及血標本結果,判斷有無電解質紊亂、意識障礙,防止嚴重腹瀉導致內環(huán)境紊亂,微循環(huán)障礙甚至休克的發(fā)生。遵醫(yī)囑予潑尼松龍+他克莫司+盧可替尼抗排異,蒙脫石散及鹽酸洛哌丁胺止瀉,匹維溴銨片解痙止痛治療。經抗排異及對癥治療、護理,該患者未出現(xiàn)血便情況。

2.1.2結構化肛周護理

由于患者頻繁腹瀉、臥床以及營養(yǎng)狀況不佳等情況,極易導致失禁性皮炎的發(fā)生。發(fā)生失禁性皮炎不僅損傷患者皮膚的屏障功能,增加其壓力性損傷發(fā)生率,影響患者生活質量,還可導致患者繼發(fā)感染,從而延長其病程,甚至影響疾病預后[6]。清潔和保護皮膚是預防和處理失禁性皮炎的有效舉措[7]。本案例采用結構化肛周護理模式(清洗-潤膚-保護)預防失禁性皮炎的發(fā)生。清洗:每次便后及時予純水濕巾輕拍擦拭,以減少尿液及糞便對肛周的刺激;潤膚:使用0.9%NaCl棉簽再次清潔肛周皮膚后予凡士林紗布濕敷肛周;保護:撐開肛周皮膚褶皺處,距離10 cm噴灑3M液體敷料,待干后,可重復噴灑3次,保護皮膚免受污染。每班評估肛周皮膚1次,取得患者同意后拍照留存對比,責任護士在護理記錄單上做好書面記錄。經結構化肛周護理模式,該患者未發(fā)生失禁性皮炎。

2.2 HVOD護理

2.2.1病情觀察

HVOD通常發(fā)生在大劑量化療、造血干細胞移植術后,臨床表現(xiàn)包括肝腫大、右上腹痛、腹水和黃疸,早期診斷、支持治療等與生存獲益呈正相關[8]。在DLI后第40天,該患者開始出現(xiàn)雙眼鞏膜及皮膚黃染、肝區(qū)輕壓痛、血清總膽紅素、谷丙及谷草轉氨酶進行性升高,此時需警惕HVOD的發(fā)生。護士每日密切觀察患者生命體征,皮膚鞏膜黃染程度,肝脾有無進行性腫大,腹部相關征象,有無四肢水腫,實驗室肝功能指標及水電解質平衡情況。監(jiān)測并記錄患者每日清晨進食前及大小便后的體重、腹圍,及時與醫(yī)生溝通。結合臨床及實驗室檢查,該患者診斷為HVOD。在確診HVOD后,嚴格注意液體輸入量、鈉鹽含量,準確記錄出入量。關注患者有無出現(xiàn)低氧血癥情況,防止腹水嚴重時影響肺容積或肺部浸潤的出現(xiàn)。

2.2.2支持性治療及護理

支持性治療是HVOD目前基礎和重要的治療措施,而支持性護理的目標之一是將體重保持在基線上下波動的2%至5%[3]。用藥護理:遵醫(yī)囑使用前列地爾10 μg,每天1次,抑制血小板聚集,用藥期間加強關注患者有無出血傾向;遵醫(yī)囑停用他克莫司、環(huán)孢素等對肝臟有損害的藥物,予抗感染、保肝利膽等對癥治療,每日注意觀察患者皮膚、黏膜黃染情況,使用利尿劑減輕液體負荷時,及時關注患者尿量變化;保證血管通路通暢,定期輸注人血白蛋白及血漿以維持血容量。血漿置換護理:操作前向患者及家屬進行血漿置換的解釋說明,取得知情同意,同時安慰患者,取得配合,建立右頸及右腹股溝中心靜脈通路,保證血液循環(huán)通暢,嚴格執(zhí)行無菌操作,遵醫(yī)囑予地塞米松靜脈注射防變態(tài)反應,10%葡萄糖酸鈣注射液口服及靜脈慢速滴注預防低鈣血癥;操作中正確連接血液循環(huán)管路,設置參數(shù),給予床邊心電監(jiān)護,密切監(jiān)測患者的面色、心律、呼吸、血氧飽和度、血壓等,詢問患者有無不適,觀察有無低血鈣癥狀,觀察管路是否通暢,確保循環(huán)順利進行,并及時排除各種報警故障。操作后遵醫(yī)囑予留取血標本檢驗,注意監(jiān)測肝功能及凝血功能,密切關注患者生命體征及不適主訴,做好中心靜脈管路的護理。

2.2.3預防肝性腦病的發(fā)生

隨著血清總膽紅素的持續(xù)升高,警惕肝性腦病的發(fā)生也是每日護理工作至關重要的一部分。護士密切關注患者有無出現(xiàn)煩躁易怒、表情欣快或淡漠、反應遲鈍等性格行為異常,夜班人員注意觀察患者睡眠情況,警惕患者是否出現(xiàn)晝夜顛倒及睡眠節(jié)律紊亂。在交談過程中對患者的判斷力、定向力、反應性等進行評估,囑患者做好每日進食入量及大便次數(shù)、尿量的統(tǒng)計工作,與家屬進行核查,是否與事實情況一致,從而檢驗其思維計算力是否正常。定期檢測血氨濃度,關注有無異常變化。嚴格控制利尿劑的劑量,避免快速、大量排鉀利尿,防止誘發(fā)肝性腦病。經一系列護肝利膽治療及護理,該患者總膽紅素下降明顯,未誘發(fā)肝性腦病。

2.3 營養(yǎng)支持護理

持續(xù)的營養(yǎng)不良狀態(tài)會增高造血干細胞移植患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率,而科學合理的飲食與營養(yǎng)教育是預防造血干細胞移植患者營養(yǎng)不良的基礎[9]。采用營養(yǎng)風險篩查(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)量表對患者進行營養(yǎng)不良風險評估,同時結合人體測量及白蛋白等多項指標綜合判斷患者的總體營養(yǎng)狀況。該患者NRS 2002量表評分為5分,體重指數(shù)最低時為19.9 kg/m2,血清白蛋白最低時為27.1 g/L,每日腹瀉量500～900 mL,處于嚴重營養(yǎng)不良狀態(tài)。邀請營養(yǎng)科會診,根據(jù)會診意見,對患者、家屬及科內所有護士進行相關營養(yǎng)宣教,共同參與患者的飲食與營養(yǎng)管理。為保證飲食衛(wèi)生,家屬規(guī)范食物購買和儲存過程,烹飪及進餐前均洗凈雙手,遵循移植患者能量達標需求:84～105 kJ/(kg·d)(臥床患者),計算患者每天所需總能量,利用相關App計劃食物搭配及所需總量,根據(jù)患者具體指標及時調整。給予高維生素、少纖維、易消化、無刺激性流質或半流質飲食,避免產氣類食物,少量多餐,適當增加食品種類?？紤]到該患者腹水過多,且總膽紅素過高,存在肝性腦病的風險,限制鈉鹽的攝入,以每天不超過2 g為宜,提供適量的蛋白質飲食,以1.5 g/(kg·d)為宜。同時增加腸內營養(yǎng)粉口服,靜脈輸注氨基酸及脂肪乳,并根據(jù)實驗室檢查報告補充微量元素,以糾正水電解質、酸堿平衡紊亂。通過對癥治療、護理并結合營養(yǎng)支持,出院時該患者體重較入院時增加3.9 kg,血清白蛋白恢復至33.5 g/L。

3 小結

異基因造血干細胞移植術后復發(fā)進行DLI的患者,并發(fā)癥發(fā)病率高、難治性高的腸道急性GVHD及病死率高的HVOD,病情復雜而危重,增加了治療及護理的難度。若未進行及時有效的救治,則直接影響患者移植療效及預后。目前對于HVOD治療方法有限,針對該類患者,早期識別、預防和管理十分重要。護理人員熟練掌握移植術后各類并發(fā)癥的臨床特點,準確識別,通過嚴密觀察、預見性的結構化護理、支持性治療,及早干預,避免危重癥的發(fā)生,幫助改善患者預后,提高患者的生存質量。