王諸丹

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)通過重建正常造血和免疫功能治療血液系統(tǒng)惡性疾病。移植后早期,機體免疫重建尚未完成,感染會使患者造血和免疫重建受阻,也是移植后非復(fù)發(fā)死亡的主要原因之一[1]。壞死性軟組織感染是指化膿性病原菌侵入表皮、真皮和皮下組織,病變累及皮膚及深層組織,引起皮膚、皮下組織、筋膜或骨骼肌彌漫性壞死的感染性疾病。這種感染早期無特異性癥狀,但病情進展迅速,有較高的致殘性和病死率[2]。陰莖部位的壞死性軟組織感染較為少見,且陰莖對于男性的生理和心理意義重大,患者及家屬對治療效果的期望值高。早期生物膜治療策略又名傷口衛(wèi)生,包括清洗、清創(chuàng)、邊緣重塑、敷料覆蓋,以上步驟需要反復(fù)多次聯(lián)合使用,可應(yīng)用于所有傷口[3]。2021年10月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科收治1例親緣異基因半相合造血干細胞二次移植術(shù)后合并陰莖壞死性皮膚及軟組織感染的患者,經(jīng)過多學(xué)科醫(yī)護團隊協(xié)作,患者造血功能恢復(fù),陰莖傷口全部上皮化,外形有下彎曲度,能站立排尿,順利出院。隨訪12個月,患者陰莖外形正常?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,17歲,2020年1月確診急性髓細胞性白血病(acute myeloid leukemia-M5,AML-M5),5次規(guī)范化療后,同年7月行親緣異基因全相合造血干細胞移植。2021年1月白血病復(fù)發(fā),經(jīng)輸注供者淋巴細胞、化療,骨髓緩解后行親緣異基因半相合造血干細胞移植。移植后第22天,因“陰莖壞死性皮膚及軟組織感染22 d”于2021年10月28日轉(zhuǎn)入骨髓移植普通病房。入科時體溫38.4℃;白細胞4.87×109/L,中性粒細胞(%) 83.2%,血紅蛋白56 g/L,血小板 4×109/L。查體:陰莖根部寬度1 cm環(huán)形一圈皮膚缺失,傷口覆蓋黃色組織,陰莖中段寬度3 cm環(huán)形一圈皮膚覆蓋黑痂,痂面下多處竇道,竇道內(nèi)充滿黃色組織,排尿時尿液滲入各竇道,無疼痛,無出血,包皮處寬度1 cm環(huán)形一圈覆蓋黃黑色皮膚,質(zhì)地硬,分泌物培養(yǎng)為多重耐藥銅綠假單胞菌感染,血培養(yǎng)未檢出細菌。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

由血液科、感染科、泌尿外科、燒傷科及傷口造口?？频冉M成多學(xué)科醫(yī)護團隊,對患者進行抗排異、抗感染、傷口護理、營養(yǎng)支持、輸注血制品等對癥支持治療。入科后第20天,患者陰莖傷口壞死組織全部清除,底部及邊緣長出新鮮肉芽組織;入科后第28天,患者造血功能恢復(fù),陰莖傷口全部上皮化,外形有下彎曲度,能站立排尿,順利出院。隨訪12個月,患者陰莖外形正常。

2 護理

2.1 基于早期生物膜治療策略制定傷口護理方案

入科第1天,患者陰莖傷口有大量黃色粘稠、表面光澤呈凝膠狀的物質(zhì),取分泌物進行細菌培養(yǎng),結(jié)果示多重耐藥銅綠假單胞菌。經(jīng)燒傷科和傷口造口?？茍F隊聯(lián)合評估,判斷傷口表面存在細菌生物膜[4]。研究[5]表明:細菌形成生物膜后其耐藥能力可提高1 000倍。患者處于親緣異基因半相合造血干細胞移植后早期,若不及時控制嚴重的皮膚感染,會引起敗血癥,以至于危及生命。因此,在患者入科后第2天即對傷口實施早期生物膜治療策略。

2.1.1清洗——脈沖式?jīng)_洗

患者陰莖皮膚傷口表面不平,被黑痂包裹,痂面下多處竇道,竇道內(nèi)充滿膿性分泌物和壞死組織。用50 mL注射器連接一次性使用靜脈輸液針軟管產(chǎn)生的沖洗壓力[6]配合脈沖式?jīng)_洗,能有效清除傷口表面細菌。針對本例患者傷口,使用注射器抽取50 mL等滲鹽水,連接去掉鋼針后的一次性使用靜脈輸液針軟管,脈沖式?jīng)_洗傷口及傷口周圍皮膚2～3次。

2.1.2清創(chuàng)——聯(lián)合清創(chuàng)優(yōu)勢互補

患者陰莖軟組織大面積壞死,傷口界面不清,深淺不一,感染進展快,需要盡快清創(chuàng)?？紤]到壞死組織內(nèi)可能裹有微小血管,患者又處于移植后早期,血小板持續(xù)低于4×109/L,手術(shù)清創(chuàng)創(chuàng)面大,術(shù)后感染和出血的風險高;保守性銳器清創(chuàng)難度大;機械清創(chuàng)和自溶性清創(chuàng)雖創(chuàng)傷小,但周期長。因此,將保守性銳器清創(chuàng)、機械清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)三者聯(lián)合使用,達到快速清創(chuàng)、降低風險的優(yōu)勢互補效果。敷料協(xié)同應(yīng)用能提高細菌生物膜傷口治療效果[7]。本例傷口使用等滲鹽水棉球擦拭,清除疏松組織,暴露出傷口基底呈“菜花狀”或“盆地狀”。在傷口造口?？谱o士協(xié)助下,黑痂縫隙及各竇道內(nèi)填塞銀離子凝膠,再用藻酸鹽銀離子敷料覆蓋整個創(chuàng)面,外層使用無菌紗布包扎。入科后第5天,患者陰莖根部黃色組織全部清除,中段黑痂仍干硬,范圍無縮小,痂面下殘存少量黃色組織。入科后第6天,泌尿外科醫(yī)生協(xié)助床邊留置導(dǎo)尿管,避免尿液污染傷口;燒傷科醫(yī)生進行保守性銳器清創(chuàng),清除部分壞死組織和黑痂。入科后第7天,創(chuàng)面出現(xiàn)廣泛性出血,經(jīng)壓迫止血,使用止血藥物,輸注血漿、血小板后,出血停止,傷口被混有血液和壞死組織的黑痂包裹。入科后第8天,用等滲鹽水濕紗布持續(xù)濕敷黑痂30 min,待痂體軟化后,用無菌棉簽鈍性分離至黑痂脫落,評估傷口30%黃色、70%紅色。

2.1.3邊緣重塑——促進傷口邊緣生長

傷口清創(chuàng)后,邊緣肥厚粗糙,呈暗灰色,彈性差。傷口邊緣分布著促進上皮化的原發(fā)細胞,也活躍著細菌生物膜,邊緣重塑能加速傷口上皮化。用無菌棉簽輕輕搔刮傷口邊緣內(nèi)側(cè)直至滲出血絲,再涂抹銀離子凝膠,外層無菌紗布包扎。入科后第11天,患者傷口邊緣光滑,顏色鮮紅色,可見上皮細胞向內(nèi)側(cè)爬行。

2.1.4敷料覆蓋——防止生物膜再形成

清創(chuàng)后,細菌生物膜結(jié)構(gòu)被破壞,內(nèi)部休眠細菌復(fù)蘇,繁殖加快,使用抗菌敷料可以防止其再次形成。將藻酸鹽銀離子敷料和銀離子凝膠協(xié)同應(yīng)用,在實施早期生物膜治療策略期間,無細菌生物膜再生;入科后第20天,有粉紅色肉芽組織生長,邊緣有上皮細胞爬行,中央有少量散在毛囊形成;入科后第21天,用等滲鹽水清洗傷口,竇道和整個創(chuàng)面填塞重組牛堿性生長因子凝膠,再用凡士林紗布、無菌紗布依次包裹。入科后第28天,患者傷口全部上皮化。

2.2 局部使用抗菌藥物

聚維酮碘溶液和丁胺卡那霉素能殺滅和去除銅綠假單胞菌形成的細菌生物膜[8-9]?；颊哧幥o傷口表面細菌生物膜藥敏培養(yǎng)提示對多粘菌素敏感。傷口清創(chuàng)后用5%聚維酮碘溶液消毒,待干,再用丁胺卡那霉素0.4 mg+等滲鹽水50 mL浸泡無菌紗布濕敷,持續(xù)濕敷10～20 min,待干,用多粘菌素B軟膏和銀離子凝膠隔天交替填塞于傷口,外層無菌紗布包裹,每天換藥1次。入科后第20天,連續(xù)兩次、間隔24 h的傷口細菌培養(yǎng)未檢測出細菌,停用抗菌藥物。

2.3 調(diào)整創(chuàng)面修復(fù)以利于早期塑形

患者陰莖傷口清創(chuàng)后,壞死表皮和皮下組織完全脫落,淺筋膜裸露,肉芽組織以導(dǎo)尿管為支撐曲度的陰莖體平鋪生長,生長高度參差不齊,陰莖外形呈“直立短柱狀”。肉芽組織固縮陰莖體和肉芽上皮化后陰莖皮膚分布不對稱,導(dǎo)致陰莖外形改變[10]。為使傷口肉芽生長速度趨向一致,以陰莖根部皮膚為水平線,傷口低于水平線的肉芽涂重組牛堿性生長因子凝膠加速其生長,高于水平線的肉芽用無菌棉簽輕輕刮擦,去除高出部分,傷口用凡士林紗布和無菌紗布依次包裹,保護肉芽不萎縮。此外,自患者留置導(dǎo)尿管開始,以陰莖根為中心,每天多角度環(huán)形更換導(dǎo)尿管固定位置,協(xié)助患者每天坐位、臥位、側(cè)臥位等不同體位交替。入科后第28天,患者陰莖傷口上皮趨于平整,外觀有下彎曲度。

2.4 改良清洗方法聯(lián)合利多卡因乳膏減輕患者疼痛

患者陰莖傷口范圍廣,程度不一,且此處游離神經(jīng)末梢分布豐富。復(fù)方利多卡因乳膏用于陰莖皮膚表面的麻醉止痛,作用持續(xù)時間久,使用方便[11]。首次清創(chuàng)時患者傷口疼痛數(shù)字評分法(Numerical Rating Scale,NRS)評分7分,清創(chuàng)后NRS評分6分。每次清創(chuàng)前10 min,使用復(fù)方利多卡因乳膏覆蓋患者傷口表面,用等滲鹽水沖洗代替擦洗。用此方法后,患者清創(chuàng)時疼痛NRS評分 3～4分,換藥后即刻NRS評分2～3分,移除敷料時NRS評分1～2分。

3 小結(jié)

造血干細胞移植術(shù)后早期出現(xiàn)陰莖大面積壞死性皮膚及軟組織感染,創(chuàng)面復(fù)雜,細菌容易入血引發(fā)敗血癥,病死率高。基于早期生物膜治療策略,本例患者通過積極有效清創(chuàng),快速殺滅傷口細菌,促進傷口愈合,重視早期塑形;協(xié)同多種方法減輕患者疼痛,患者順利出院,對治療效果滿意。