江月紅,朱慧娣,李貝貝,徐巧英,李丹丹,王夢霞,范利美

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一,根治性手術切除是其主要的治療手段[1]。Ⅳ型食管裂孔疝(hiatus hernia,HH)是膈疝的一種,因膈食管膜的較大缺損造成除胃之外的其他器官(如結腸、脾臟、胰腺或小腸)也疝入胸腔,引起梗阻、壞死及嚴重的心肺壓迫甚至死亡。Ⅳ型HH被公認為是與胃部分切除術、食管手術等有密切關系的醫(yī)源性并發(fā)癥,其發(fā)生率低至0.01%[2]。胃手術后需要進行消化道重建,正常解剖改變,會形成異常隱窩、裂孔或缺損,腹腔內(nèi)臟器和組織容易疝入形成腹內(nèi)疝,嚴重者可發(fā)生嵌頓或腸絞窄,病死率高達40%～50%[3]。胃癌手術后發(fā)生Ⅳ型HH合并腹內(nèi)疝罕見,國內(nèi)外相關護理報道相對較少。浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院于2022年10月收治1例胃癌手術后合并Ⅳ型HH和多發(fā)腹內(nèi)疝患者,病情兇險、發(fā)展迅速,經(jīng)過多學科合作,患者于術后第16 天出院,隨訪3個月,恢復較好?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,69歲,胃癌根治術后4個月,腹痛5 d,當?shù)蒯t(yī)院腹部CT檢查提示腸梗阻,要求進一步治療,于2022年10月17日16∶00急診入院。患者精神軟、消瘦,體重指數(shù)17.5 kg/m2,血壓85/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脈搏120次/min,左上腹陣發(fā)性絞痛明顯,生長抑素使用后稍緩解,停止排氣、排便。查體:上腹壓痛明顯,腹部膨隆、柔軟,腸鳴音正常,入院后予禁食、胃腸減壓、抑酸護胃、抗感染、靜脈營養(yǎng)等對癥處理。入院當晚患者全腹呈持續(xù)性絞痛伴陣發(fā)性加劇,使用曲馬多止痛效果不佳。患者后肩部有牽拉痛,左側臥位雙腿蜷縮時牽拉痛有緩解,稍感胸悶,聽診左肺呼吸音低。行急診CT檢查提示“腹腔內(nèi)多發(fā)游離氣體,左上腹繼發(fā)性內(nèi)疝形成不排除,食管裂孔疝形成,左肺部塌陷,胸腹腔大量積液”。實驗室檢查:C反應蛋白111.50 mg/L,降鈣素4.0 ng/mL,白細胞3.25×109/L,血紅蛋白95 g/L。考慮膈疝嵌頓、腸壞死、休克。

1.2 治療與轉歸

多學科快速反應團隊開展救治緊急轉運,在患者全身麻醉下急診行剖腹探查術。開腹見腸道廣泛粘連,胃及小腸大部分從左上腹食管裂孔(大小3 cm)處疝入胸腔,小腸糾集成多袢、閉袢性腸梗阻,多處受壓、破裂、高度水腫呈暗紫色,胃血供良好。胸腔內(nèi)2 000 mL渾濁液體,腹腔內(nèi)1 500 mL渾濁液體。手術中切開疝環(huán),將胃及小腸還納入腹腔,切除壞死小腸2 m,沖洗胸腹腔,并同時行“腸道粘連松解+食管裂孔疝修補+胸腹腔引流術”,放置左側胸腔引流管、左右腹腔引流管及左下盆腔引流管共4根。術畢送監(jiān)護室,術后第2天拔除氣管插管回普通病房?；颊呔褴?日常生活能力量表(Activity of Daily Living,ADL)評分10分,文丘里面罩40%氧濃度吸氧,呼吸音弱;咳白色粘痰,咳嗽無力,疼痛評分2～5分,體溫38～39℃,全腹膨隆明顯、腸蠕動消失,C反應蛋白167.50 mg/L,白蛋白低至20.6 g/L。遵醫(yī)囑予胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、生長抑素抑酶、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、多模式鎮(zhèn)痛(自控式鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合氟比洛芬酯靜脈滴注鎮(zhèn)痛)、鹽酸氨溴索+吸入性乙酰半胱氨酸+布地奈德混懸液祛痰平喘、中藥灌腸促進腸功能恢復。術后第4天患者體溫升至39.5℃,肺部CT檢查示雙側胸腔積液、雙肺底炎癥、左下肺不張,全腹部CT檢查示腹腔積液,遵醫(yī)囑改抗生素為美羅培南1.0 g靜脈推注,B超引導下行腹腔積液引流術+黎氏雙套管腹腔沖洗。術后第7天患者體溫正常,肛門排氣、排便后腹脹消失,停生長抑素、進流質飲食。術后第10天復查CT示兩肺炎癥吸收明顯,胸腹腔少量積液。術后第10天、第12天分別拔除胸腔引流管及右腹、盆腔引流管;術后第15天腹腔沖洗引流液清澈,拔除黎氏雙套管、左側腹腔引流管,改為半流質飲食;術后第16天患者順利出院。隨訪3個月,患者恢復正常生活和工作。

2 護理

2.1 多學科快速反應團隊的急救護理

患者既往有胃切除史,是醫(yī)源性HH高危人群。腸梗阻時腸運動紊亂,小腸、胃等內(nèi)臟疝入到食管裂孔中可導致臟器嵌頓壞疽。消化系統(tǒng)以腹痛為主線、呼吸系統(tǒng)以胸悶及氣急為核心癥狀,護士加強病情觀察。該患者入院后左上腹陣發(fā)性絞痛明顯,使用鎮(zhèn)痛藥物后腹痛緩解不明顯。后肩部牽拉痛隨雙腿蜷縮有緩解,稍胸悶,需警惕伴有膈疝發(fā)生。患者入院當天急診腹部CT檢查提示左上腹繼發(fā)性內(nèi)疝形成不排除、HH形成、左肺部塌陷,胸腹腔大量積液。患者意識淡漠,疲乏,血壓85/45 mmHg,心率120次/min。以上提示腸道已經(jīng)發(fā)生血運障礙導致腸壞死、休克甚至面臨死亡的風險[4]。同時腹內(nèi)臟器疝入胸腔,對心肺一旦造成嚴重壓迫可導致呼吸困難、發(fā)紺和循環(huán)障礙,將隨時威脅患者的生命安全[5]。緊急啟動多學科協(xié)作的快速反應團隊參與搶救。胃腸外科、胸外科、影像科會診意見:立即手術解除梗阻,贏取時機是救治成功的關鍵。即刻開通綠色通道,多部門協(xié)作做好緊急轉運,同時落實以下措施。穩(wěn)定循環(huán)增加灌注:立即開通頸內(nèi)靜脈雙腔深靜脈導管及左前臂粗直外周靜脈通路共3路。外周及深靜脈主腔遵醫(yī)囑予快速補液,深靜脈側腔予多巴胺100 mg+間羥胺50 mg+0.9%NaCl注射液至50 mL,使用微量泵靜脈推注,每5 min監(jiān)測生命體征,升壓藥輸入速度根據(jù)血壓動態(tài)調整,收縮壓目標值在90 mmHg以上。減少對心肺的壓迫:收縮壓升高至90 mmHg以上時床頭抬高30°,幫助患者蜷縮身體并將膝蓋靠近胸部,減少內(nèi)臟牽拉;減少不必要的平臥位查體;遵醫(yī)囑予山莨菪堿20 mg靜脈滴注解除痙攣,避免更多的小腸進入疝口對心肺造成壓迫;避免用力咳嗽、用力排便等增加腹壓的因素;安撫患者緊張情緒,指導其做深慢呼吸,呼吸之比1∶1,每分鐘10～12次。通過醫(yī)護聯(lián)合迅速評估轉運風險,開啟手術室、麻醉科綠色通道,專人提前控制電梯,備好轉運所需的搶救藥物及設施,該患者在10 min內(nèi)被安全轉運至手術室,第一時間啟動手術,成功挽救生命。

2.2 以肺康復和胃腸康復為主的個體化康復策略

成立以胃腸外科護士為主的多學科照護小組,小組成員由康復科、營養(yǎng)科、疼痛科、普胸外科、精神衛(wèi)生科等?？谱o士組成。照護小組討論復習病史:該病例Ⅳ型嵌頓性HH合并腹內(nèi)疝,小腸壞死廣泛、膿毒性休克、白蛋白低至20.6 g/L、低體重指數(shù)帶來術后并發(fā)癥發(fā)生風險高,優(yōu)化術后康復管理流程,落實有效的護理干預降低并發(fā)癥發(fā)生是護理的重點和難點。

2.2.1肺康復計劃

肺部并發(fā)癥是該病例術后最重要的并發(fā)癥之一。術后實施肺康復計劃可以有效預防肺部感染、低氧血癥、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。照護小組在為該病例提供全程化液體管理、藥物管理、營養(yǎng)支持、心理支持、疼痛管理等的基礎上,落實一體化肺康復綜合措施[7]。第一,進行充分的氧供,以氧飽和度為敏感指標選擇氧療工具,維持氧飽和度目標值>93%。該患者術后第2天回病房予文丘里面罩40%氧濃度吸氧下,氧飽和度維持在95%～98%;術后第3天改為鼻導管4 L/min吸氧;術后第4天出現(xiàn)氧飽和度降至89%,心率130次/min,呼吸30次/min,監(jiān)測血氣分析顯示氧分壓60 mmHg,改為文丘里面罩50%氧濃度,氧飽和度恢復至95%以上,復查氧分壓正常;術后第6天改鼻導管5 L/min吸氧;術后第7天改3 L/min吸氧至術后第10天完全停止氧供,維持氧飽和度在95%～98%。第二,保持氣道通暢,布地奈德混懸液2 mL+乙酰半胱氨酸2 mL霧化吸入,3次/d;沐舒坦45 mg,每8 h靜脈推注1次;增加肺叩打頻率至每6 h 1次。患者痰液粘稠有改善,從黃色粘痰轉變?yōu)榘咨√?能在護士協(xié)助下自行咳出,至術后第7天基本無痰。第三,加強呼吸肌運動訓練。首選縮唇-腹式呼吸,吸氣時挺腹,口唇呈吹口哨的形狀進行緩慢呼氣慢慢收腹,吸∶呼≥1∶2[8];呼吸頻率為6～8次/min,每天訓練2次,每次進行10～20 min,訓練中穿插咳嗽動作?；颊咝g后第4天肺部CT檢查提示左肺不張,至術后第10天肺不張狀況有改善。第四,保持胸腔引流管充分引流。每2 h擠壓胸腔引流管,保持管路通暢、密閉和有效壓力。該患者逐步配合深呼吸和咳嗽動作幫助肺擴張,每日胸腔引流管內(nèi)從引出500 mL淡血性液體減至50 mL,術后第10天拔除胸腔引流管。

2.2.2胃腸康復計劃

膿毒癥發(fā)生時,胃腸道是累及最早、最嚴重的器官之一,胃腸功能障礙的發(fā)病率及病死率分別為78.8%、61.7%[9]。本病例術后全腹膨隆、腸鳴音消失,腹內(nèi)壓為15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),急性胃腸功能損傷(acute gastrointestinal injury,AGI)分級標準為Ⅲ級(嚴重)胃腸功能障礙[10],提示病情重,預后差。胃腸功能的康復是膿毒癥疾病轉歸的關鍵所在,故促進胃腸康復意義重大。多學科照護小組制定胃腸康復計劃,實施以下措施。目標導向液體治療管理:通過評估患者的心率、尿量、每日引流量等容量數(shù)據(jù),動態(tài)調整每日輸入量,以免液體輸入過量,影響胃腸功能恢復[11]。本例患者每日入量為2 200～2 700 mL,出量1 800～2 500 mL,保持出入量平衡。遵醫(yī)囑予生長抑素6 mg+0.9%NaCl注射液48 mL微量泵維持2 mL/h泵注,抑制消化液分泌,降低胃腸道壓力。運動療法:小組根據(jù)患者病情和體力制定每日活動量,以步行運動鍛煉為主要形式,從床上坐起到離床活動循序漸進過渡。運動前、中、后做好病情評估,運動時以不超過休息心率+10次/min為安全[12]?；颊咝g后第2天床上坐起;術后第3天在護士協(xié)助下離床活動0.5 m,腸鳴音0～1次/min;術后第6天扶護欄行走120 m,肛門排氣少量;術后第8天能自行行走200 m,肛門排氣多并排便,腸鳴音4～6次/min。予復方大承氣湯保留灌腸:取赤芍、丹參各10 g,大黃、厚樸、枳實各15 g,芒硝30 g,桃仁6 g,加水煎濃縮成100 mL,每天16:00灌腸1次,盡量保留60 mim后排便。術后第2～5天,該患者中藥灌腸后數(shù)分鐘解出大便,以中藥為主,仍訴腹脹;術后第6天,灌腸后解出中藥及伴有少量排氣,自覺有腸蠕動;術后第7天,灌腸后覺陣發(fā)性腹痛,解出大量黃色稀便,腹脹腹痛完全消失,胃腸功能順利康復,予進食。

2.3 控制感染并做好吻合口瘺的預防和護理

本病例復雜性嵌頓疝發(fā)生小腸廣泛壞死、緊急手術切除壞死小腸行小腸吻合術,腹腔嚴重感染且伴有低白蛋白血癥(20.6 g/L)、低血紅蛋白(69 g/L),同時也是小腸瘺的獨立危險因素,小腸瘺又進一步加重感染,可能造成病情惡化甚至死亡?？刂聘腥?、增加營養(yǎng)、預防腸瘺發(fā)生是本病例術后護理管理的關鍵。

2.3.1加強營養(yǎng)

胃腸功能未康復前實行靜脈營養(yǎng)。術后第7天,患者胃腸功能康復后開始恢復飲食,并每日增加口服整蛋白營養(yǎng)制劑100～300 mL,同步減少靜脈輸注量。每日靜脈輸注白蛋白20 g,共7 d;共輸注血漿900 mL。每天能量目標值為105～126 kJ/kg,蛋白質目標值1.5～2.0 g/kg?；颊甙椎鞍拙S持在30.2～40.5 g/L,出院時進半流質,體重較入院時下降1 kg。

2.3.2炎癥指標的動態(tài)觀察及抗生素使用

每班評估患者腹部癥狀及體征的陽性變化,如腹痛、腹脹、腹部壓痛;每4 h監(jiān)測體溫變化,同時對白細胞、C反應蛋白及降鈣素進行動態(tài)監(jiān)控,以此來掌握感染發(fā)展的趨勢[10]。本病例術后3 d內(nèi)體溫波動在38～39℃,使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0 g每8 h靜脈推注。患者白細胞從15×109/L降至5.22×109/L,C反應蛋白、降鈣素指標呈現(xiàn)向下趨勢,表明感染控制良好。術后第4天,患者體溫反彈至39.5℃,各炎癥指標再次上升,引流液培養(yǎng)顯示為多重耐藥菌大腸埃希桿菌感染,改抗生素為美羅培南1.0 g靜脈滴注每8 h 1次聯(lián)合左氧氟沙星0.6 g靜脈滴注2次/d;術后第10天,體溫恢復正常,白細胞正常,C反應蛋白從210.7 mg/L降至80 mg/L,再至20 mg/L;術后第15天?？股厥褂?。吻合口瘺的早期識別:每4 h擠壓引流管,保持充分引流,如引流管內(nèi)有膽汁樣液體引出,可確認發(fā)生吻合口瘺。術后第5天,胃管內(nèi)注入亞甲藍2 mL+0.9%NaCl注射液10 mL,連續(xù)觀察8 h腹腔、盆腔引流管內(nèi)有無藍色液體引出;分別在術后第4天、第10天做腹腔引流液淀粉酶測定為70 U、101 U,以上信息均排除吻合口瘺。腹腔沖洗:患者腹盆腔引流管每日分別引流出50～500 mL淡血性液體。術后第4天左側腹腔引流管引出灰白色渾濁液體20 mL,且體溫有反彈,全腹CT檢查顯示左下腹有積液。在B超引導下穿刺引流出500 mL渾濁液體,并做培養(yǎng)+藥敏試驗指導抗生素使用。拔除左側腹腔引流管改黎氏雙套管進行等滲鹽水腹腔低負壓(20 mmHg)持續(xù)吸引沖洗,腹腔沖洗8 d后引流液由渾濁逐漸變清澈。于術后第10天、第12天拔除胸腔及盆腔、右側腹腔引流管;術后第15天拔除黎氏雙套管。該患者各炎癥指標正常,感染控制好,口服泛影葡胺造影無造影劑外溢,無吻合口瘺發(fā)生。

2.4 出院隨訪及健康指導

低體重患者更易發(fā)生內(nèi)疝[13]。向患者宣教出院后循序漸進增加進食量,以高蛋白、高能量、易消化飲食為主。1個月內(nèi)輔以每日口服整蛋白營養(yǎng)劑400 mL加強營養(yǎng),增加體重。發(fā)放科室自制營養(yǎng)手冊,幫助患者制定營養(yǎng)食譜及運動康復活動計劃表。責任護士進行遠程指導,利用出院隨訪平臺推送隨訪問卷鏈接短信至患者手機,患者自助完成飲食、運動、睡眠、體重、疼痛、腹部癥狀等問卷填寫。護士后臺進行監(jiān)控,根據(jù)患者填寫的隨訪反饋表適時進行電話、微信形式的健康干預;同時提醒患者避免腸道功能改變、蠕動紊亂的相關事件,如暴飲暴食、餐后劇烈活動、腹瀉、受涼等。隨訪3個月,該患者胃納佳,體重較出院時增加2.5 kg。

3 小結

胃癌術后出現(xiàn)HH合并多發(fā)腹內(nèi)疝,病情兇險,內(nèi)臟嵌頓向易發(fā)生壞疽,迅速演變?yōu)槟摱拘孕菘?危急生命。多學科快速反應團隊緊急救治快速轉運至手術室進行手術解除梗阻是成功救治的關鍵。術后進行以肺康復和胃腸康復為主的康復管理策略,積極控制感染,增加營養(yǎng)及預防吻合口瘺的發(fā)生,獲得預期的護理結局。