魏惠燕,胡宏鴦,莊一渝

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

下肢靜脈潰瘍是最常見的腿部潰瘍之一,占腿部潰瘍的70%～80%[1-2]。慢性持續(xù)性的靜脈高壓是引起下肢靜脈潰瘍的主要原因,其主要特點(diǎn)是下肢靜脈高壓、水腫和周圍皮膚淤積性皮炎[3]。傷口周圍皮膚反復(fù)皮炎會(huì)增加細(xì)菌負(fù)荷,增高傷口細(xì)菌生物膜形成的風(fēng)險(xiǎn),從而干擾傷口治療,影響傷口愈合[4-5]。采用壓力治療克服下肢靜脈高壓,是下肢靜脈潰瘍治療的黃金標(biāo)準(zhǔn),但是不適用于踝肱指數(shù)(Ankle Brachial Index,ABI)<0.5的嚴(yán)重肢體缺血患者[6]。據(jù)報(bào)道,中醫(yī)對(duì)于治療下肢靜脈潰瘍有豐富的經(jīng)驗(yàn)和明確的療效,特別是對(duì)于改善周圍皮膚干燥和局部循環(huán)效果突出[7-9]。2021年11月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院收治1例下肢靜脈潰瘍合并動(dòng)脈缺血伴周圍嚴(yán)重皮炎的患者,采用基于“TIME”(Tissue Infection/Infalammation Moisture Edge)原則的臨床決策支持工具[10-11],全面評(píng)估該患者,通過適時(shí)轉(zhuǎn)診中醫(yī)科,采用辨證中藥外敷加循經(jīng)穴位按摩改善傷口周圍皮炎、促進(jìn)血液回流,不同時(shí)期采用不同處理方案和換藥頻率,經(jīng)過4個(gè)月的綜合治療,患者周圍皮炎明顯改善,傷口痊愈,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者,男,86歲,因雙下肢不明原因破潰3月余,進(jìn)行性加重伴潰瘍?cè)龆?周,于2021年11月12日來門診就診?；颊唠p下肢靜脈曲張病史30余年,拒絕血管外科進(jìn)一步檢查及有創(chuàng)治療,1年前雙側(cè)外踝破潰,經(jīng)治療后愈合?；颊唧w重指數(shù)29.3 kg/m2;左下肢血流重度異常,ABI為0.36,右下肢血流中度異常,ABI為0.55;雙下肢色素沉著明顯、干燥,伴有嚴(yán)重的淤積性皮炎,瘙癢明顯,皮炎下有積液,散在多處大小不等的潰瘍面,膿性分泌物,伴有輕微異味;主訴靜息狀態(tài)下雙下肢及傷口處輕微脹痛,觸碰時(shí)傷口疼痛加重,運(yùn)用外周性水腫評(píng)估方法測定脛前區(qū)凹陷性水腫4度?；凇癟IME”原則,在患者疼痛有效控制的基礎(chǔ)上,感染和清創(chuàng)期采用多種清創(chuàng)方式結(jié)合,聯(lián)合抗菌敷料的使用,加強(qiáng)換藥頻率;肉芽生長期運(yùn)用全程微動(dòng)力負(fù)壓有效控制滲液、營造濕潤平衡的環(huán)境,促進(jìn)肉芽生長;表皮移行期采用膠原蛋白促進(jìn)上皮化。全程傷口護(hù)理過程中,創(chuàng)面周圍皮炎經(jīng)中醫(yī)科辨證取方備制中藥外敷方劑,給予中藥濕敷,聯(lián)合循經(jīng)穴位按摩增強(qiáng)療效。實(shí)施4個(gè)月的中西醫(yī)綜合治療方案后,雙下肢創(chuàng)面逐漸縮小直至完全愈合,脛前區(qū)水腫消退,周圍皮炎明顯改善。傷口愈合后,指導(dǎo)患者繼續(xù)采用液體敷料作為滋潤劑加強(qiáng)周圍皮膚的營養(yǎng)。隨訪1個(gè)月,患者雙下肢皮膚光滑,散在少量皮炎,無新發(fā)潰瘍。

2 護(hù)理

2.1 全面評(píng)估

該患者高齡,靜脈曲張病史30余年,雙下肢嚴(yán)重皮炎伴鱗片狀改變,散在多處潰瘍。左小腿內(nèi)側(cè)至左足內(nèi)側(cè)15 cm×8 cm范圍內(nèi)可見6處破潰,基底75%黃色壞死組織覆蓋,25%纖維化肉芽組織;左外踝處可見一大小為1.2 cm×1.2 cm的潰瘍,基底75%黃色壞死組織覆蓋,25%纖維化肉芽組織;右內(nèi)踝可見5.5 cm×4.0 cm大小的創(chuàng)面,基底75%黃色壞死組織覆蓋,25%纖維化肉芽組織,大量膿性滲出物伴有輕微異味。留取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果為:耐藥金黃色葡萄球菌100%。脛前區(qū)4度凹陷性水腫,用溫水清潔傷口周圍鱗片狀皮炎后可見皮膚干裂,散在點(diǎn)狀破潰,使用自備潤膚露不能有效滋潤皮膚,換藥時(shí)傷口周圍皮炎仍非常嚴(yán)重,表現(xiàn)為雙下肢嚴(yán)重鱗屑伴色素沉著,大片鱗屑下伴有彌漫性濕疹樣改變,散在點(diǎn)狀破潰,重度瘙癢,影響夜間睡眠。嚴(yán)重皮炎導(dǎo)致濕疹急性發(fā)作以及動(dòng)脈閉塞,無法進(jìn)行有效壓力治療,如何改善回流、控制潰瘍感染以及有效的傷口周圍皮膚管理、避免再發(fā)破潰等問題是本案例的難點(diǎn)。經(jīng)中醫(yī)科會(huì)診,該患者符合氣虛血瘀型臁瘡特征。

2.2 基于“TIME”原則進(jìn)行局部傷口治療

根據(jù)“TIME”原則在不同時(shí)期采用不同的局部處理方案及換藥頻率。

2.2.1感染及清創(chuàng)期

該階段患者創(chuàng)面基底75%黃色壞死組織,25%紅色纖維化肉芽組織,覆蓋著大量濃性滲出物伴有輕微異味,周圍皮膚干燥、皮炎明顯。采用床邊銳器清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)和自溶清創(chuàng)多種清創(chuàng)相結(jié)合的方式分次去除創(chuàng)面上的黃色壞死組織,使用溶菌酶敷料覆蓋傷口,每天更換1次。

2.2.2肉芽生長及表皮移行期

1個(gè)半月后,患者雙下肢無新發(fā)潰瘍,已有4處創(chuàng)面愈合,2處融合為大小4.2 cm×2.5 cm的潰瘍,左外踝創(chuàng)面大小仍為1.2 cm×1.2 cm,右內(nèi)踝創(chuàng)面大小6.2 cm×3.2 cm×0.2 cm,創(chuàng)面基底無壞死組織,但肉芽組織纖維化明顯,中等量淡黃色液體滲出,無異味。留取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)為陰性。該階段重點(diǎn)為促進(jìn)滲液有效吸收及肉芽組織生長,減少換藥頻率且進(jìn)行安全的居家照顧,選用聚乙烯醇泡沫護(hù)創(chuàng)材料進(jìn)行全程微負(fù)壓治療。根據(jù)滲出情況更換頻率,從起初1次/2 d逐漸延長至1次/周。2個(gè)月后,患者創(chuàng)面面積均明顯縮小,停用微負(fù)壓材料,改用膠原蛋白海綿,促進(jìn)表皮移行,1次/周換藥。

2.3 中醫(yī)治療周圍皮炎及水腫的護(hù)理

2.3.1使用中藥外敷改善嚴(yán)重周圍皮膚淤積性皮炎

下肢靜脈潰瘍?cè)谥嗅t(yī)屬于臁瘡范疇,其病機(jī)與濕熱下注、氣虛血瘀密切相關(guān),局部氣血凝滯,經(jīng)絡(luò)阻隔和整體臟腑功能失調(diào),合而導(dǎo)致了慢性潰瘍。該患者屬于氣虛血瘀型臁瘡,采取中藥外敷療法益氣活血,化瘀祛濕,以此來改善傷口周圍皮炎、增加傷口周圍皮膚營養(yǎng)。取中藥房購入并經(jīng)檢驗(yàn)合格的中藥飲片:黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、赤芍20 g、皂角刺9 g、天花粉20 g、黃柏12 g、大黃20 g、紫草6 g、金銀花15 g、野菊花12 g、防風(fēng)6 g、石菖蒲6 g為一份。將中藥飲片用溫水浸泡30 min,文火煎20 min至200 mL,濾出后加水再煎,將2次藥液混合均勻至400 mL,密封包裝成2包,200 mL/包。于患者每次換藥時(shí),取出1包藥液,加溫到30℃左右,將無菌紗布在藥液中浸透,以不滴水為度,濕敷傷口周圍皮膚,保持敷料的溫度及濕度,必要時(shí)加藥液,每次濕敷≥20 min,濕敷結(jié)束后待干或用紗布拍干皮膚。合理控制中藥濕敷溫度,能夠使患者傷口周圍肌肉松弛,開放患者毛孔,藥液中的有效成分能夠通過皮膚和創(chuàng)面組織吸收,促進(jìn)局部血液循環(huán),改善傷口周圍皮膚狀態(tài)。經(jīng)過持續(xù)1個(gè)月的濕敷,患者傷口周圍皮炎明顯改善,無新發(fā)潰瘍發(fā)生。

2.3.2循經(jīng)穴位按摩促進(jìn)血液回流及減輕組織間隙水腫

每次中藥濕敷傷口周圍皮膚時(shí),予患者小腿循經(jīng)穴位按摩,從患肢的內(nèi)踝處開始,上推經(jīng)脛骨到風(fēng)市穴處,回旋經(jīng)大小腓腸肌回拉至內(nèi)外踝起始處,階段性改善末梢氣血循環(huán),促進(jìn)外敷方劑滲透,推動(dòng)氣血運(yùn)行,改善創(chuàng)面內(nèi)環(huán)境和促進(jìn)創(chuàng)面康復(fù)。要求按摩力度適中,以患者感到微微疼痛為宜,每次時(shí)長為15～20 min。早期由經(jīng)過循經(jīng)穴位按摩培訓(xùn)的傷口?？谱o(hù)理人員進(jìn)行按摩,操作過程中,詢問患者感受;指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)操作方法,并經(jīng)家屬演示合格后,后期居家照顧時(shí)由患者家屬進(jìn)行操作,確保患者在局部傷口治療間歇期能夠保持居家按摩,更好地促進(jìn)血液循環(huán)。

3 小結(jié)

傷口周圍皮膚的完整性對(duì)于傷口愈合是必要的,周圍皮膚的微生物會(huì)存留在鱗片下,增加傷口繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)該患者下肢靜脈潰瘍有嚴(yán)重的周圍皮膚炎癥表現(xiàn),加上患者雙下肢血流中重度異常,無法采用壓力治療改善回流障礙,患者及家屬拒絕有創(chuàng)治療增加安全風(fēng)險(xiǎn),很難從病因上解決下肢靜脈高壓和動(dòng)脈缺血的問題。筆者基于“TIME”原則進(jìn)行局部傷口治療,轉(zhuǎn)診中醫(yī)科經(jīng)中醫(yī)辨證采用中藥外敷聯(lián)合循經(jīng)穴位按摩治療,綜合應(yīng)用于該患者,取得滿意效果。