盧曉霞,章梅云,朱雪瓊,趙依帆

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310009

自主神經(jīng)反射異常(autonomic dysreflexia,AD)是發(fā)生在脊髓損傷尤其是損傷平面在T6以上患者中的一種急性自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂[1]。AD可伴有出汗、勃起、皮膚潮紅、頭痛、視力模糊、鼻塞、血壓升高、心率改變等,也可不出現(xiàn)上述癥狀(即無癥狀A(yù)D)[2]。AD在T6以上脊髓損傷患者中的發(fā)生率為48%～70%,嚴重者出現(xiàn)高血壓危象、癲癇、顱內(nèi)出血、心律失常、心肌梗死甚至死亡等[3]。因此,避免AD發(fā)作,同時做好急救護理至關(guān)重要。2021年11月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治1例美國脊髓損傷協(xié)會神經(jīng)功能評分B級,運動平面C5、感覺平面T9的脊髓損傷患者。該患者于住院期間膀胱沖洗過程中發(fā)生AD,經(jīng)治療及護理,預(yù)后良好。現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者,男,68歲,2019年9月在進行農(nóng)事活動時,不慎從樹上墜落,導(dǎo)致“C4～C5椎體棘突骨折”,予手術(shù)治療。2020年12月,頸椎CT檢查示C5平面脊髓軟化灶考慮,C3/4椎間盤變性膨出。2021年11月1日擬以“脊髓損傷、運動障礙、吞咽困難、神經(jīng)源性腸道、神經(jīng)源性膀胱、頸椎術(shù)后”收治入科。入院查體:美國脊髓損傷協(xié)會神經(jīng)功能評分B級,運動平面C5、感覺平面T9脊髓損傷。導(dǎo)尿管留置狀態(tài)入院,持續(xù)開放引流,尿液有異味伴有絮狀物;大便1次/2～3 d,開塞露輔助排便。遵醫(yī)囑予運動訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動、有氧訓(xùn)練、針灸、神經(jīng)肌肉電刺激、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)等治療。11月2日尿常規(guī)顯示白細胞酯酶(+++),血常規(guī)顯示白細胞11.1×109/L,超敏C反應(yīng)蛋白25 mg/L,提示尿路感染。醫(yī)囑予呋喃西林溶液膀胱沖洗。11月5日該患者在膀胱沖洗過程中血壓驟升至220/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率56次/min,顏面潮紅,大汗淋漓,判斷發(fā)生AD,經(jīng)對癥護理后癥狀緩解。根據(jù)尿動力學(xué)檢查結(jié)果,遵醫(yī)囑使用抑制膀胱過度活動的藥物米拉貝隆緩釋片,結(jié)合頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療與S3神經(jīng)根磁刺激治療,改善逼尿肌功能,增加膀胱容量。11月25日該患者尿路感染好轉(zhuǎn),膀胱容量增加至150 mL左右。住院期間患者發(fā)生AD次數(shù)明顯減少,AD發(fā)生后均能得到及早識別及急救護理,無明顯并發(fā)癥,入院后第31天患者病情好轉(zhuǎn)出院。該個案報道經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過,批件號:倫審2022研第221號-快。

2 護理

2.1 AD的早期識別

AD是由于受到損傷平面以下不良刺激時,引起交感神經(jīng)過度興奮,迷走神經(jīng)抑制所引起的以血壓陣發(fā)性驟然升高為特征的一組臨床綜合征,是一種潛在的危及生命的并發(fā)癥[4]。因此在該患者的護理過程中,應(yīng)嚴格防止AD發(fā)生。該患者損傷平面C5,需及時正確進行AD因素評估,危險因素包括膀胱擴張、泌尿道感染、留置導(dǎo)尿、尿動力學(xué)檢查、便秘、疼痛刺激等。AD的臨床主要表現(xiàn)為收縮壓高于基礎(chǔ)血壓40 mmHg[3]。該患者在膀胱沖洗過程中出現(xiàn)大汗淋漓,顏面潮紅但不伴任何不適主訴,護士及時發(fā)現(xiàn)異常,立刻測量患者血壓220/105 mmHg,心率56次/min,較患者基礎(chǔ)血壓100～110/50～60 mmHg,基礎(chǔ)心率80次/min明顯改變,判斷發(fā)生AD。因此不能單純依靠患者主訴來判斷是否發(fā)生AD。對于有AD風險的患者,護士進行相關(guān)操作時要密切觀察病情變化,進行早期識別并干預(yù)。

2.2 AD的急救處理

該患者在膀胱沖洗過程中出現(xiàn)血壓升高,心率減慢,大汗淋漓,護士判斷患者AD發(fā)作,立刻報告醫(yī)生,進行血壓監(jiān)測,1次/5 min。予抬高床頭45°,減少腦部灌注,降低血壓;尋找并糾正傷害性刺激,檢查患者無疼痛不適,無大便嵌頓,肢體未受壓,衣褲寬松。護士判斷該患者AD與膀胱沖洗有關(guān),立刻暫停膀胱沖洗,開放引流。30 min后患者血壓下降至基線水平110/60 mmHg?？紤]到該患者有可能再次出現(xiàn)AD,故將呋喃西林溶液膀胱沖洗速度減慢至50 gtt/min,沖洗液沖進50 mL后即開放引流。采用該沖洗方法后,患者未再發(fā)生AD。該患者在血壓正常30 min后,血壓降至80/50 mmHg,考慮體位性低血壓。護士立即報告醫(yī)生并將患者床頭放平,10 min后復(fù)測血壓為105/60 mmHg。分析原因可能為:將患者床頭抬高后,血液因重力作用流向下肢,脊髓損傷后機體不能通過交感神經(jīng)反射調(diào)節(jié)血管張力,外周阻力增加,對血壓變化產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)。此外,該患者長期臥床伴肢體癱瘓,靜脈回心血流障礙,心輸出量減少。因此患者AD緩解后,護士應(yīng)做好進一步的生命體征監(jiān)測,及時觀察有無體位性低血壓的發(fā)生并做好相應(yīng)護理。

2.3 針對危險因素的預(yù)防策略

識別風險因素、減少刺激是預(yù)防AD的有效策略。膀胱過度活動、膀胱擴張是AD的常見誘發(fā)因素[5]。因此在該患者的護理過程中護士應(yīng)嚴格防止膀胱過度擴張。

2.3.1排尿方式的選擇

該患者脊髓損傷,神經(jīng)源性下尿路功能障礙,受到膀胱痙攣、尿頻和尿急的困擾,并伴有尿失禁。隨著時間的推移,膀胱容量降低。患者住院期間行尿流動力學(xué)檢查,結(jié)果示:膀胱功能容量偏小,儲尿期可見逼尿肌過度活動,膀胱順應(yīng)性差,灌注至約80 mL隨即出現(xiàn)尿失禁。針對脊髓損傷患者的排尿方式有留置導(dǎo)尿、間歇導(dǎo)尿、恥骨上造瘺等[6]。文獻[7-8]推薦在脊髓損傷后盡早移除留置的導(dǎo)尿管,開展間歇導(dǎo)尿。但該患者雙肘部內(nèi)收90°左右,肩部無法進行外展、內(nèi)收運動,手功能差,嚴重下肢痙攣,同時患者尿流動力學(xué)顯示膀胱容量僅80 mL,不宜進行間歇導(dǎo)尿,因此對該患者采取留置導(dǎo)尿。選擇16 F親水性乳膠導(dǎo)尿管,采用無菌導(dǎo)尿技術(shù)進行插管,動作輕柔,避免損傷尿道,且氣囊的注水量減少至12 mL,既保證不漏尿,又可有效固定,同時減輕對膀胱三角區(qū)的刺激。

2.3.2留置導(dǎo)尿管的護理

記錄24 h出入量,保證患者尿量為1 500～2 000 mL/d,維持出入平衡,預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。保持引流通暢,避免管道扭曲、折疊,防止膀胱過度充盈,避免誘發(fā)AD。每天使用0.9%NaCl注射液行會陰部及尿道口清潔2次。使用抗反流尿袋集尿,防止尿路感染,集尿袋低于膀胱位置,定時排空集尿袋[9]?？山柚螂讻_洗的流動原理加快長期留置導(dǎo)尿的患者膀胱內(nèi)細菌、尿沉渣結(jié)晶和膀胱壁脫落黏膜的清理,從而減少細菌繁殖生長引起的感染。但導(dǎo)尿管不具備正常尿道黏膜的細菌防御機制,頻繁的操作反而破壞整個集尿系統(tǒng)的密閉性,會增加外源性感染的風險。所以應(yīng)當對留置尿管患者進行科學(xué)化管理,合理選擇膀胱沖洗溶液、沖洗方法及頻次,沖洗時注意無菌操作。該患者留置導(dǎo)尿期間尿路感染,醫(yī)囑予呋喃西林溶液500 mL每天1次膀胱沖洗。膀胱沖洗過程中嚴密監(jiān)測患者生命體征,沖洗速度緩慢,結(jié)合尿動力學(xué)結(jié)果,每次沖洗量不超過患者的膀胱容量,以防止AD的發(fā)生。

2.3.3藥物治療及物理治療

根據(jù)尿流動力學(xué)檢查結(jié)果,該患者存在儲尿期逼尿肌過度活動伴尿道括約肌松弛,予以米拉貝隆緩釋片口服降低逼尿肌敏感性,抑制儲尿期膀胱過度活動[10]。米拉貝隆緩釋片為選擇性β3腎上腺素受體激動劑,宣教患者餐后整片吞服,不得咀嚼、掰開或壓碎,以保證緩釋片藥物的療效,觀察有無胸悶、心悸、快速性心律失常等藥物不良反應(yīng)。住院期間給予物理治療,使用S3神經(jīng)根磁刺激,改善膀胱順應(yīng)性,增加膀胱儲尿容量[11]。設(shè)置刺激頻率為20 Hz,脈沖1 600次,20 min/次,5次/周。該患者對磁刺激耐受良好,未發(fā)生與治療相關(guān)的局部皮膚疼痛、灼熱等不良反應(yīng)。

3 小結(jié)

AD是一種潛在的危及生命的并發(fā)癥。膀胱擴張、泌尿道感染、留置導(dǎo)尿、尿動力學(xué)檢查、便秘、疼痛刺激等均可誘發(fā)。該患者脊髓損傷后2年,長期留置導(dǎo)尿,膀胱容量小,逼尿肌過度活躍伴尿道括約肌松弛,尿路感染。對該患者予留置導(dǎo)尿,根據(jù)尿動力學(xué)結(jié)果使用抑制膀胱過度活動的藥物,結(jié)合S3神經(jīng)根磁刺激改善逼尿肌功能,增加膀胱容量。該患者膀胱沖洗過程發(fā)生AD,提示在對該類患者做膀胱沖洗過程中要做到嚴密監(jiān)測生命體征,減慢沖洗速度,每次沖洗容量不超過患者的膀胱安全容量,防止膀胱過度擴張。針對該患者,同時做好AD的早期識別及急救護理,可以避免AD導(dǎo)致的不良反應(yīng),改善患者預(yù)后。