吳文笑,王 凈,沈旭慧,金 磊,邵榮雅

1.湖州師范學(xué)院,浙江湖州 313000;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD)簡稱冠心病,是心臟病的首要死因[1]。報告顯示2019年城市居民冠心病病死率為121.59/10萬,農(nóng)村為130.14/10萬[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是治療冠心病的主要手段,然而PCI術(shù)后患者仍有冠狀動脈甚至支架部位再次狹窄的風(fēng)險[3-4]。PCI術(shù)后患者的預(yù)后與運動康復(fù)狀況息息相關(guān)[5],但有數(shù)據(jù)表明60.8%的患者未達到指南推薦活動量[6]。運動自我效能(exercise self-efficacy,ESE)指個體對自身執(zhí)行運動能力的判斷和堅持體育鍛煉的信心[7],是預(yù)測患者長期運動康復(fù)效果及判斷運動依從性的最強指標之一,運動自我效能水平越高,患者堅持運動康復(fù)的可能性越大。然而,當(dāng)前PCI術(shù)后患者運動自我效能水平普遍較低,患者較少了解到運動對疾病預(yù)后的重要作用,缺乏堅持體育鍛煉的信心,身體活動水平低,導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)、身體殘疾甚至死亡[8]。因此,本研究對PCI術(shù)后患者運動自我效能進行綜述,為臨床醫(yī)護人員了解其現(xiàn)狀、影響因素并提升患者運動自我效能提供參考依據(jù)。

1 概況

當(dāng)前,冠心病PCI術(shù)后患者運動自我效能普遍處于較低水平,不利于患者遵循運動康復(fù),影響疾病恢復(fù)進程[9]。Chair等[10]研究發(fā)現(xiàn),85例冠心病患者運動自我效能的平均得分為(36.1±20.6)分,與Wong等[11]的研究結(jié)果(39.3±20.9)分相似,處于低水平。王芬等[9]研究同樣發(fā)現(xiàn),PCI術(shù)后患者面對各種運動障礙時能立即開始鍛煉的自信心水平較低,仍需進一步提升;柴媛媛等[12]學(xué)者研究顯示,冠心病復(fù)診患者運動自我效能評分為(5.60±1.47)分,其中得分最低的條目為“當(dāng)您運動感到疼痛時”,為(1.88±2.93)分,表明患者一旦遇到運動障礙,其運動自我效能水平相應(yīng)降低。湯莉婭[13]在社區(qū)抽取265例冠心病患者,顯示其運動自我效能得分為(3.55±2.02)分,而一般老年人運動自我效能總得分為(8.18±1.92)分。大多數(shù)PCI術(shù)后患者缺乏運動鍛煉的自信,較少了解到運動對冠心病預(yù)后的重要作用,因此運動自我效能較低。

2 影響因素

2.1 社會人口學(xué)因素

有研究[14]顯示,年齡、文化水平以及體重指數(shù)對患者運動自我效能有影響。年齡是PCI術(shù)后患者運動自我效能的影響因素[12],年齡越大,患者運動自我效能越低。分析原因可能是老年患者身體各項機能退化,認為術(shù)后需“靜養(yǎng)”,另外可能部分老年人因害怕運動過程中出現(xiàn)跌倒、不適癥狀而不敢運動,因此運動自我效能較差。患者的文化程度或教育水平越高,他們通過互聯(lián)網(wǎng)、圖書主動獲取冠心病預(yù)防、治療及康復(fù)的相關(guān)信息,越愿意進行運動鍛煉,運動自我效能更高[12,15]。

2.2 認知因素

是否了解運動鍛煉對疾病的益處是運動自我效能的影響因素[12]。Siow等[16]的研究表明,經(jīng)常鍛煉的冠心病患者運動自我效能感更強;田萍等[17]研究結(jié)果顯示,積極參與心臟康復(fù)能夠通過改善PCI術(shù)后患者心功能指標,間接提高其運動自我效能。且Yarmohammadi等[18]在研究中表明,冠心病患者在運動過程中積累的鍛煉相關(guān)經(jīng)驗可促進運動自我效能。

2.3 社會支持

有研究[12]表明家庭成員支持患者進行運動鍛煉可促進冠心病患者運動自我效能的提升。Chair等[10]研究表明了社會支持正向影響運動自我效能感,良好的社交關(guān)系將幫助患者獲得更大的運動信心以克服運動障礙。Ezzat等[19]研究發(fā)現(xiàn),退休是運動自我效能重要的預(yù)測因素,可能是由于退休人員有更多空閑時間,在同伴支持下更有可能進行體育鍛煉。

2.4 心理因素

恐懼、抑郁等社會心理因素能夠影響運動自我效能。Bandura[20]認為在運動情境中,個體的負性情緒越強烈,缺乏動機,以及對健康和生活方式改變的負面看法也可能降低運動自我效能。且進一步的研究發(fā)現(xiàn),抑郁癥狀調(diào)節(jié)了冠心病患者的運動自我效能感和身體活動之間的關(guān)系,未來應(yīng)該探索疾病過程的哪個階段是提高個人運動自我效能的最佳時機[16]。

2.5 疾病狀況

患者自身疾病狀況對其運動自我效能有影響。張媛媛等[21]的研究顯示,植入 3 個及以上支架的冠心病患者運動自我效能較低,與湯莉婭[13]的研究結(jié)果相似;另有研究[22]發(fā)現(xiàn),老年人的運動鍛煉情況與老年人的靜態(tài)平衡能力、動態(tài)平衡能力、肌肉力量、生活自理能力等生理功能密切相關(guān)。

2.6 運動相關(guān)障礙

運動相關(guān)障礙對運動自我效能有負向影響,其中常見的運動障礙是缺乏動力、缺乏時間,且研究進一步表明,隨著時間推移,唯一的障礙就是缺乏動力[14]?；疾∏笆欠裼幸?guī)律的運動鍛煉習(xí)慣[12]和肌肉耐力訓(xùn)練[23]均是運動自我效能的影響因素。Klompstra等[24]對冠心病患者運動動機和運動自我效能的特征研究中指出,提升患者的運動自我效能,第一步應(yīng)該是識別運動障礙并建立信心解決這些障礙。

3 相關(guān)測量方法與評估工具

3.1 Bandura運動自我效能量表

該量表由Bandura于2005年編制,2006年在GuideforConstructingSelf-EfficacyScales書中發(fā)表[25],同年學(xué)者Tung對量表進行漢化。量表為單維度,18個條目,采用0～100數(shù)字計分法,Cronbach's α系數(shù)為 0.96。但該量表的適用對象范圍廣,對冠心病患者而言缺乏針對性。

3.2 Resnick運動自我效能量表

該量表由Resnick等[26]于2000年編制,包括9個條目,情景設(shè)置為有運動障礙時患者對做到每周鍛煉3次,且每次堅持20 min的信心程度。量表各條目采用0～10分評分法,最終得分為總分除以條目數(shù),得分越高表明運動自我效能越好。但量表Cronbach's α系數(shù)為 0.75,結(jié)構(gòu)效度弱。陳嬌嬌[27]于2018年漢化并在養(yǎng)老院老年人群體中進行信效度檢驗,得到Cronbach's α系數(shù)為 0.91,內(nèi)容效度指數(shù)為0.86～1.00,表明此量表具有較好的信效度。近年來,國內(nèi)學(xué)者多采用陳嬌嬌漢化的量表作為評估冠心病PCI術(shù)后患者運動自我效能的工具[12]。該量表起初是用于測量社區(qū)的退休老人運動自我效能,也適用于PCI術(shù)后患者。

3.3 多維度運動自我效能量表(Multidimensional Self-Efficacy for Exercise Scale,MSES)

該量表由Rodgers等[28]于2008年編制,國內(nèi)學(xué)者董建秀等[29]于2022年首次納入冠心病患者對MSES進行漢化,中文版量表共包括任務(wù)完成效能、問題應(yīng)對效能、時間安排效能3個維度,分別對應(yīng)量表第1～3、4～6、7～9個條目。量表 Cronbach's α系數(shù)為 0.923,重測信度為0.861,信效度良好,適用于對冠心病PCI術(shù)后患者運動自我效能的測量。

4 干預(yù)措施

4.1 行為改變技術(shù)(behavior change techniques,BCT)

BCT是指將教學(xué)知識、技能及行為等目標任務(wù)按照一定的方式和順序分解成相對獨立的步驟,最終可以獨立完成任務(wù)的知識或技能[30]。Boroumand等[31]在3個月的干預(yù)期間,每周向受試者發(fā)送6條信息,每周撥打2次電話,短信內(nèi)容包括PCI術(shù)后身體活動、飲食、藥物使用等注意事項,以及通話時使用激勵性語言促進PCI術(shù)后患者進行運動障礙識別和解決,起到了提供健康信息及社會支持的作用,研究結(jié)果表明BCT使患者運動自我效能提高。然而,BCT依賴于通信工具并需要專業(yè)人員的指導(dǎo),由于干預(yù)內(nèi)容缺乏趣味性,患者的依從性可能較差。

4.2 賦能教育(empowerment education)

賦能教育是一種新型健康教育模式,教育者和患者為相互合作關(guān)系,強調(diào)以患者為核心,通過為患者提供知識、技能、資源,激勵其內(nèi)在行為的轉(zhuǎn)變,由此提升自我管理水平[32]。相關(guān)研究[33]對冠心病患者進行互動式教學(xué)和練習(xí),幫助參與者提高運動康復(fù)知識和技能,結(jié)果顯示賦能教育對改善患者運動自我效能感、身體活動水平有積極意義。李雪[32]通過賦能健康教育,在醫(yī)院內(nèi)對PCI術(shù)后患者進行面對面教學(xué)、引導(dǎo)患者自行設(shè)立早期運動康復(fù)的具體目標,如能夠下地活動、病室內(nèi)活動等;出院后1個月內(nèi)由門診小組進行居家運動康復(fù)內(nèi)容宣教,如運動形式、時間及強度,對照組進行常規(guī)健康宣教,研究表明賦能教育對改善患者運動自我效能取得的效果更好。但賦能教育對PCI術(shù)后患者運動自我效能認知因素進行干預(yù),常需借助特定網(wǎng)站、智能應(yīng)用程序,操作較復(fù)雜,不適用于老年P(guān)CI術(shù)后患者。

4.3 動機性訪談(motivational interviewing,MI)

動機性訪談是由美國心理學(xué)教授 Miller于1983年提出,其運用了歸因、認知失調(diào)和自我效能等方法激發(fā)患者自身行為改變的動機[34]。Everett等[35]在6周門診心臟康復(fù)運動基礎(chǔ)上對冠心病患者進行動機性訪談,探索和解決患者對運動康復(fù)的矛盾心理,評估行為改變動機,建立運動信心,在2次動機性訪談結(jié)束后患者的運動自我效能得到提高。吳曉青等[36]對86名冠心病PCI術(shù)后患者進行多因素行為干預(yù),結(jié)合動機性訪談溝通技巧,對患者進行生理、心理、認知行為方面進行干預(yù),干預(yù)組患者運動自我效能顯著提高。但動機性訪談作為心理學(xué)干預(yù)方法,需要干預(yù)者具備專業(yè)心理學(xué)知識,但國內(nèi)缺乏成熟的動機性訪談培訓(xùn)方案和體系。

4.4 多成分運動干預(yù)(multi-component exercise programs,MEP)

MEP指通過2種或2種以上類型的運動進行干預(yù),如有氧運動、力量/抗阻訓(xùn)練、平衡/協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練等運動方式的組合[37]。Salmoirago-blotcher等[38]以太極拳的形式對PCI術(shù)后患者進行有氧運動及平衡訓(xùn)練聯(lián)合運動干預(yù),干預(yù)運動頻率由每周3次逐次遞減至每周1次,但結(jié)果顯示對患者運動自我效能沒有意義。MEP是多種運動方式的組合,需要在物理治療師、康復(fù)醫(yī)生的監(jiān)督管理下,在醫(yī)院內(nèi)或者康復(fù)中心借助康復(fù)設(shè)備進行,雖然保證了干預(yù)計劃的安全性,但因缺乏交通便利性、成本問題等,未能惠及大多數(shù)患者,對運動自我效能的應(yīng)用效果有待進一步研究。

4.5 舞蹈療法(dance movement therapy,DMT)

DMT指通過一系列特定的舞蹈動作來治療在身體、情感、社會等方面存在一定缺陷或障礙的人群,通過舞蹈動作的心理學(xué)效應(yīng)改善參與者的心智,增強其意識信念,化為運動康復(fù)的信心[39]。DMT不受時間與場地限制,娛樂性強,推薦運動強度適宜的舞蹈給患者,可以對冠心病PCI術(shù)后患者運動自我效能進行干預(yù)。

5 結(jié)語

目前,冠心病PCI術(shù)后患者運動自我效能處于較低水平,不利于患者康復(fù),導(dǎo)致患者疾病復(fù)發(fā)、身體殘疾甚至死亡。針對PCI術(shù)后患者運動自我效能的干預(yù)研究較少,國內(nèi)對其的干預(yù)計劃常為步行訓(xùn)練及科室內(nèi)健康宣教,缺乏趣味性且效果較差,患者運動康復(fù)依從性低。目前我國提出“倡導(dǎo)每個人是自己健康第一責(zé)任人”的理念,通過數(shù)字醫(yī)療推送運動自我效能相關(guān)認知信息引導(dǎo)積極參與運動鍛煉,對冠心病PCI術(shù)后患者運動自我效能進行干預(yù),符合目前推行主動健康的觀念,便于家庭成員或主要照顧者共同參與。