嚴(yán)詔琦 許越淇 李可可 熊少斌 張文強(qiáng) 肖 航 劉良徛

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）于1972年由Glauser等首次報(bào)道[1]，現(xiàn)常認(rèn)為CVA是哮喘的一個(gè)亞型或典型哮喘的前期[2]，也有人稱之為隱匿性哮喘。該病臨床多以咳嗽為其唯一或主要癥狀，咳嗽特點(diǎn)多為明顯的夜間刺激性咳嗽，不伴有喘息，通常支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或吸入支氣管舒張劑有效可幫助確診[3]。在國(guó)內(nèi)呼吸科門診中，慢性咳嗽患者約占1/3 以上，而CVA 與慢性咳嗽患者的比值可達(dá)1/3。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組在2015 版指南[4]中首次對(duì)中醫(yī)藥治療慢性咳嗽增加單獨(dú)論述，是對(duì)中醫(yī)中藥診治咳嗽作用的肯定。據(jù)報(bào)道[5]，未進(jìn)行治療的CVA患者有30%～45%將發(fā)展為典型哮喘?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CVA以吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑、β2受體激動(dòng)劑、白三烯受體拮抗劑等為主[6]。中醫(yī)認(rèn)為CVA 的病機(jī)當(dāng)屬外感邪氣，引動(dòng)宿痰，內(nèi)外因兼夾交作，邪郁于肺，肺失宣降，繼而引起咳嗽遷延不愈[7]。有研究表明中藥能改善氣道炎癥指標(biāo)，降低氣道高反應(yīng)性[8，9]，此外中醫(yī)治療CVA 還具有不良反應(yīng)小、復(fù)發(fā)率低、易于被患者接受等優(yōu)勢(shì)[10，11]。在臨床上，射干麻黃湯治療CVA早已得到廣泛應(yīng)用，本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)射干麻黃湯聯(lián)合西藥對(duì)CVA的療效，為其在臨床上的運(yùn)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）納入的人群均大于12 歲（青少年及成人），且診斷為咳嗽變異性哮喘[4]；（2）干預(yù)措施：對(duì)照組的治療措施均為《咳嗽的診斷與治療指南》[4]中推薦的藥物，試驗(yàn)組予以射干麻黃湯隨證加減治療，余措施均同對(duì)照組；（3）納入文獻(xiàn)均為RCT 試驗(yàn)；（4）試驗(yàn)結(jié)局至少具有以下指標(biāo)之一。主要結(jié)局指標(biāo)為總體有效率（具體標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，臨床治療效果一般包括“臨床控制”“顯效”“有效”“無(wú)效”；有效率指達(dá)到“臨床控制”“顯效”“有效”標(biāo)準(zhǔn)的患者占總?cè)藬?shù)的百分比）。次要結(jié)局指標(biāo)：①癥狀緩解情況，包括中醫(yī)癥候積分、咳嗽癥候積分；②肺功能，包括FEV1（第1 秒呼氣的最大容積）、PEF（呼氣流量峰值）、FEV1/FVC（第一秒用力呼氣量占總肺活量的比值）；③炎癥指標(biāo)，主要為TNF-α（腫瘤壞死因子）；④安全評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要為不良反應(yīng)率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）結(jié)局指標(biāo)不符合要求的文獻(xiàn)；（3）治療組與對(duì)照組西藥不一致的文獻(xiàn)；（4）研究對(duì)象為嬰幼兒。

1.2 檢索策略檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wangfang)、中國(guó)醫(yī)學(xué)生物(CBM)、PubMed電子數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)到2022年1月。中文檢索詞：“射干麻黃湯”“咳嗽變異性哮喘”“隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)”。英文檢索詞：“She gan Ma huang Decoction”“cough variant asthma”，檢索詞進(jìn)行主題詞和自由詞檢索。中文檢索式(以知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)為例)：（“主題詞=咳嗽變異” OR “主題詞=哮喘” OR “主題詞=哮證” AND “主題詞=射干麻黃”） OR (“題名=咳嗽變異” OR “題名=哮喘” OR “題名=哮證” OR “題名=射干麻黃”) AND [“全文=中英文擴(kuò)展(RCT)” OR “全文=隨機(jī)”](模糊匹配)”。英文檢索式（以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例）：“she gan ma huang（Title/Abstract）” AND“cough variant asthma（Title/Abstract）”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取所有文獻(xiàn)是否納入由2名評(píng)價(jià)者共同決定，通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要、正文，按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合要求的文獻(xiàn)。再分別獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行基本資料提取。將上述檢索所得的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 中，并用Excel 表格匯總所選文獻(xiàn)試驗(yàn)方案、各組患者基線資料、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)，如遇分歧由第三者協(xié)助解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)估的主要條目有：①隨機(jī)分配方法；②分配隱藏的實(shí)施；③盲法的實(shí)施；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，是否有退出或失訪，是否采用意向治療分析；⑤選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來(lái)源。每一個(gè)評(píng)估條目判斷為高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚三種類型。最后通過(guò)Revman 5.3軟件繪制納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖進(jìn)行展示。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析本研究運(yùn)用Stata 14.0 軟件作Meta 分析，其中以相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）作為計(jì)數(shù)資料變量，以加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）作為計(jì)量資料變量，均以可信區(qū)間(confidence in-tervals，CI)為95%作為標(biāo)準(zhǔn)。若P值＞0.1、I2＜50%，則認(rèn)為各研究指標(biāo)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型作分析。對(duì)異質(zhì)性較大者通過(guò)敏感性分析探討其異質(zhì)性。此外，通過(guò)漏斗圖及Begg’s檢驗(yàn)評(píng)判納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚，并采用TSA 0.9 軟件進(jìn)行序貫分析，克服傳統(tǒng)Meta 分析的不足，減少因隨機(jī)誤差而導(dǎo)致的假陽(yáng)性結(jié)果，以期提高本研究的可信度。

1.6 GRADE 證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)對(duì)本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果，采用GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)，將結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)劃分為高、中、低、極低質(zhì)量4個(gè)等級(jí)。由于本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的研究均為RCT，研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、間接證據(jù)、結(jié)果的精確性和發(fā)表偏倚可能降低證據(jù)質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選共獲得1080 篇文獻(xiàn)，初篩查重后剔除1023篇，剩余57篇。閱讀標(biāo)題、摘要后剔除11篇；閱讀全文后再剔除27篇，最終納入本研究的文獻(xiàn)總數(shù)為19篇[12-30]。具體文獻(xiàn)檢索流程如圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征最終納入的文獻(xiàn)中有11篇文獻(xiàn)的西醫(yī)干預(yù)措施包含孟魯司特（順爾寧），試驗(yàn)組射干麻黃湯的組成依據(jù)次要癥狀進(jìn)行加減：如痰液少且黏稠者加枇杷葉、浙貝母，去除法半夏；咽干者加入麥冬；氣促嗆咳者加入紫蘇子；咳吐黃痰者加入魚腥草與黃芩等。6 篇文獻(xiàn)注明中醫(yī)證候?qū)儆诤?；? 篇文獻(xiàn)[30]外，療程均在3 個(gè)月以內(nèi)，大多數(shù)集中在2～4周。具體文獻(xiàn)特征表見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征表

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入的19 個(gè)RCT 研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，3 項(xiàng)研究提及隨機(jī)方法，1 項(xiàng)提及盲法。所有研究均無(wú)失訪情況，均描述了研究對(duì)象的基線資料、對(duì)治療組及對(duì)照組的治療方法、明確的結(jié)局指標(biāo)。

2.4 Meta結(jié)果分析

2.4.1 總有效率 （1）有17篇文獻(xiàn)[12-27，29]報(bào)告了總體有效率，共1409例患者，其中試驗(yàn)組共708例，對(duì)照組共701 例。經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0.0%＜50%，且Q 檢驗(yàn)的P=0.989＞0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間無(wú)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.22，95%CI(1.17，1.28)，P=0.00＜0.5]。由于臨床上中藥療程對(duì)咳嗽變異性哮喘的緩解程度可能存在影響，故根據(jù)療程時(shí)間進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，療程2～4 w(P=0.993，I2=0.0%）與療程＞4 w(P=0.443，I2=0.0%）兩組均未見(jiàn)明顯異質(zhì)性。其中，療程2～4 w的研究，合并分析后顯示試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.22，95%CI(1.16，1.29)，P=0.00]；療程＞4 w的研究，合并分析后同樣試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.21，95%CI(1.12，1.31)，P=0.00]。此外，有1項(xiàng)研究（瞿勇組）未注明療效結(jié)果對(duì)應(yīng)的療程，在此不予討論。（2）有11 篇文獻(xiàn)[14，17-18，21-27，29]依據(jù)治療有效程度，將臨床有效率細(xì)分為臨床控制、顯效、有效、無(wú)效，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=0.0%＜50%，且P=0.914＞0.1）后，選擇固定效應(yīng)進(jìn)行Meta 分析。11 個(gè)研究匯總的效應(yīng)值ES=2.75，95%CI（2.12，3.58），且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示試驗(yàn)組更能提高治療有效程度。見(jiàn)圖2。

圖2 有效率和有效緩解程度森林圖

2.4.2 肺功能指標(biāo) （1）5 篇文獻(xiàn)[14，23-24，28，30]報(bào)道了FEV1結(jié)局指標(biāo)，共367例患者，其中試驗(yàn)組共184例，對(duì)照組共183 例。經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=36.4%＜50%，且P=0.179＞0.1），選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的FEV1 高于對(duì)照組，合并匯總的[WMD=0.38，95%CI（0.22，0.55），P=0.000＜0.05]。

（2）3 篇文獻(xiàn)[23-24，28]報(bào)道了FEV1/FVC，共260 例患者，其中試驗(yàn)組共130例，對(duì)照組共130例。經(jīng)分析存在異質(zhì)性（I2=86.7%＞50%，且P=0.001＜0.1），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的FEV1/FVC 高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.23，95%CI（0.49，1.98），P=0.001]。

（3）4篇文獻(xiàn)[14，23-24，28]報(bào)道了PEF指標(biāo)，共318例患者，其中試驗(yàn)組共159 例，對(duì)照組共159 例，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=91.8%＞50%，且P=0.000=＜0.1），故采取選擇隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的PEF高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.77，95%CI（0.83，2.70），P=0.000＜0.05]。

2.4.3 癥候積分 （1）共有4 篇文獻(xiàn)[12-13，23-24]報(bào)道了中醫(yī)癥候積分，共364 例患者，其中試驗(yàn)組共182 例，對(duì)照組共182 例。經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2= 95.8%＞50%，且P=0.000＜0.1），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的中醫(yī)癥候積分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.20，95%CI（-3.47，-0.92），P=0.001＜0.5]。

（2）共有4篇文獻(xiàn)[12，23-24，28]報(bào)道了咳嗽積分，共342例患者，其中試驗(yàn)組共171 例，對(duì)照組共171 例，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=92.2%＞50%，且P=0.000＜0.1），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的咳嗽積分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.58，95%CI（-2.06，-1.10），P=0.000＜0.05]。

2.4.4 炎癥指標(biāo) （1）4 篇文獻(xiàn)[17，19，23-24]報(bào)道了TNFα，共416例患者，其中試驗(yàn)組共208例，對(duì)照組共208例。異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=89.6%＞50%，且P=0.000＜0.1），選擇隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的TNFα 低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.34，95%CI（-2.01，-0.66），P=0.000＜0.05]。

2.4.5 安全性評(píng)價(jià) 4 篇文獻(xiàn)[12，19，23，25]報(bào)道了不良反應(yīng)，共384例患者，其中試驗(yàn)組共193例，對(duì)照組共191例。經(jīng)分析存在異質(zhì)性（I2=33.0%＜50%，P=0.225＞0.1），故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.31，95%CI（0.13，0.73），P=0.007＜0.05]。

2.5 異質(zhì)性來(lái)源分析本次研究次要結(jié)局多存在異質(zhì)性，對(duì)結(jié)局指標(biāo)PEF、中醫(yī)癥候積分、咳嗽積分、TNF-α 進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果如圖3 所示。（1）從PEF敏感性分析圖（圖3A）可見(jiàn)沈偉和潘婭潔組是產(chǎn)生異質(zhì)性的來(lái)源，查閱原文后發(fā)現(xiàn)可能與西藥干預(yù)方案有關(guān)，其中沈偉組口服西藥孟魯司特鈉，瞿勇組吸入布地奈德，喻敏和潘婭潔組聯(lián)合使用兩藥，這與吳莉青[31]認(rèn)為布地奈德聯(lián)合孟魯司特鈉比單純用其中一種對(duì)提高PEF 值更為顯著的結(jié)果一致。（2）從癥候積分敏感性分析圖（圖3B）可以得出潘婭潔組可能是異質(zhì)性的來(lái)源，去除后進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，I2=94.2%，SMD=-2.30，未發(fā)生明顯變化，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。（3）從TNF-α 敏感性分析圖（圖3C)可以看到沈偉組對(duì)異質(zhì)性影響較大，去除后，I2=44.0%＜50%，且P=0.168＞0.1，異質(zhì)性下降，固定效應(yīng)模型分析得到，合并匯總的SMD 為-0.98，95%CI（-1.21，-0.74），且P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未能發(fā)現(xiàn)沈偉組成為異質(zhì)性的原因。（4）由咳嗽積分敏感性分析圖（圖3C）可見(jiàn)潘婭潔或曾運(yùn)蓮組可能是異質(zhì)性來(lái)源，剔除文獻(xiàn)潘婭潔組后分析結(jié)果為，I2=44.2%＜50%，且P=0.167＞0.1，異質(zhì)性降低，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，WMD=-1.40，95%CI（-1.54，-1.26），且P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未能發(fā)現(xiàn)潘婭潔組成為異質(zhì)性的原因。FEV1/FVC 指標(biāo)因研究數(shù)較少，難以用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法判斷異質(zhì)性來(lái)源，故不進(jìn)行討論。

圖3 敏感性分析結(jié)果圖

2.6 發(fā)表偏倚檢測(cè)（1）通過(guò)繪制漏斗圖考察涉及總有效率的文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示漏斗圖對(duì)稱，意味著不存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖4。（2）Begg 偏倚檢驗(yàn)得出P=0.053＞0.05，意味著本次研究選擇的17篇文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖5。

圖4 發(fā)表偏倚漏斗圖

圖5 Begg偏倚檢驗(yàn)

2.7 序貫分析本文對(duì)有效率進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析，設(shè)置Ⅰ類錯(cuò)誤定義為5%，信息軸設(shè)定為累積樣本量，統(tǒng)計(jì)學(xué)效能為80%，根據(jù)Meta分析結(jié)果設(shè)置期望信息值 (RIS)。得到累計(jì)的z值 (曲線B) 在納入第2項(xiàng)研究（李燦華組）即同時(shí)穿過(guò)了傳統(tǒng)界值 (直線C) 和TSA界值 (曲線A) ，此后的研究均穿過(guò)傳統(tǒng)界值和TSA界值且超過(guò)RIS。序貫分析結(jié)果更加說(shuō)明了射干麻黃湯聯(lián)合西藥治療咳嗽變異性哮喘療效可靠。見(jiàn)圖6。

圖6 TSA序貫分析圖

2.8 GRADE 評(píng)價(jià)對(duì)于納入的指標(biāo)（總有效率、FEV1、PEF、中醫(yī)癥候積分、咳嗽積分、TNF-α、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)）進(jìn)行GRADE[32]證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。見(jiàn)表2。

表2 GRADE評(píng)價(jià)表

3 討論

射干麻黃湯出自《金匱要略》，主治痰飲郁結(jié)，肺氣上逆，癥見(jiàn)咳而上氣，喉中有水雞聲，或胸膈滿悶，或吐痰涎，苔白或膩，脈弦緊或沉緊?，F(xiàn)代多項(xiàng)藥理學(xué)研究[33，34]也表明射干麻黃湯可調(diào)節(jié)IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13 等炎性反應(yīng)因子，從而促使體內(nèi)Th1/Th2恢復(fù)平衡。此外相關(guān)研究[35]還發(fā)現(xiàn)射干麻黃湯能通過(guò)維持MMP-2、TIMP-1平衡，改善氣流受限狀態(tài)。

本次Meta分析針對(duì)青少年及成人，并且保證了每個(gè)RCT試驗(yàn)的試驗(yàn)組和對(duì)照組西藥使用的一致性，結(jié)果顯示射干麻黃湯可提高約22%有效率（RR=1.22），經(jīng)亞組分析可知療程為2～4 w（RR=1.22）與療程為＞4 w（RR=1.21）療效基本一致，證明了射干麻黃湯聯(lián)合西藥在短期內(nèi)即可快速地發(fā)揮治療效果，另外兩組治療緩解程度上有明顯差異性，提示聯(lián)合用藥組治療緩解程度上要顯著優(yōu)于單純西藥組。同時(shí)，為克服傳統(tǒng)Meta分析出現(xiàn)假陽(yáng)性可能，引用TSA序貫分析進(jìn)一步驗(yàn)證了總有效率的可信程度。次要結(jié)局指標(biāo)方面，射干麻黃湯聯(lián)合西藥治療比單純西藥治療可提高FEV1；PEF指標(biāo)經(jīng)亞組分析后，認(rèn)為射干麻黃湯聯(lián)合吸入布地奈德加以口服孟魯司特鈉對(duì)提高PEF指標(biāo)更顯著；中醫(yī)證候積分根據(jù)敏感性去除差異較大文獻(xiàn)后，所得結(jié)果無(wú)明顯差異性，提示Meta 分析結(jié)果穩(wěn)定；咳嗽積分、TNF-α經(jīng)敏感性分析后去除1篇文獻(xiàn)后異質(zhì)性下降，但均未能找到異質(zhì)性來(lái)源；FEV1/FVC 雖有異質(zhì)性，但差異結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不良反應(yīng)發(fā)生率用于評(píng)估射干麻黃湯聯(lián)合西藥的安全性，Meta分析結(jié)果提示，在不良反應(yīng)發(fā)生率方面射干麻黃湯聯(lián)合西藥約為單純使用西藥的1/3（RR=0.31）。GRADE 評(píng)價(jià)提示除總有效率證據(jù)質(zhì)量為低外，余均為極低。

本次Meta 分析結(jié)果提示射干麻黃湯聯(lián)合西藥對(duì)比單純使用西藥，能夠提高療效，改善患者肺功能，緩解臨床癥狀，降低部分炎癥指標(biāo)，這與咳嗽變異性哮喘具有臨床癥狀明顯以及氣道可逆性、高反應(yīng)性的臨床特性相符合。然本文仍有諸多局限性：（1）大部分納入研究的隨機(jī)方法未予說(shuō)明，未充分實(shí)施盲法。（2）文獻(xiàn)質(zhì)量相對(duì)不高，且結(jié)局證據(jù)較低。（3）多數(shù)納入文獻(xiàn)的中醫(yī)證型不夠明確。（4）納入文獻(xiàn)很多研究結(jié)局指標(biāo)具有明顯異質(zhì)性，且樣本量過(guò)少，未能探究其異質(zhì)性來(lái)源，多項(xiàng)指標(biāo)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，論證結(jié)果更為保守。未來(lái)需要開(kāi)展質(zhì)量更高、樣本量更大、研究設(shè)計(jì)更規(guī)范的RCT 文獻(xiàn)來(lái)為射干麻黃湯聯(lián)合西藥治療咳嗽變異性哮喘的臨床效果提供可靠證據(jù)。