余 婷 歐陽莎 許 巍 朱道成 焦 琳▲

呃逆又稱膈肌痙攣，是指膈肌不自主的痙攣性收縮，導致吸氣時聲門突然關(guān)閉，喉間發(fā)出“呃”聲的病癥。本病可因受寒、驚嚇、飲食不當發(fā)于正常人，休息后自行緩解；若因器質(zhì)性改變導致的呃逆多難自愈，臨床上將發(fā)病超過48 小時而呃聲不止者稱為“頑固性呃逆”。臨床多表現(xiàn)為喉間呃聲連連，聲短而頻，難以自制，嚴重影響日常生活[1-2]。目前本病發(fā)病率逐年遞增，男性多于女性，成人多于兒童[3]。現(xiàn)代醫(yī)學認為本病發(fā)病多因腦神經(jīng)、膈神經(jīng)受損引起，如腦卒中、帕金森病、腹部手術(shù)等，藥物不良反應、肺部感染和縱隔病變也是本病病因之一[4]。西醫(yī)以藥物治療為主，臨床上常用藥有氯丙嗪、奧氮平、巴氯芬、嗎丁啉等，但其不良反應較重，療效不穩(wěn)定且易復發(fā)；手術(shù)治療風險大、禁忌多，臨床上不易推廣[5]。

近年來多項研究[6-10]表明，耳穴療法干預本病療效顯著且復發(fā)率低，其操作簡單便捷、無不良反應，可作為臨床治療本病的方法之一。但其選穴處方尚未統(tǒng)一，筆者通過檢索國內(nèi)外耳穴治療頑固性呃逆的文獻，運用文獻計量學分析，以期分析其研究現(xiàn)狀及為臨床耳穴治療頑固性呃逆規(guī)范化取穴提供參考。現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、萬方、維普、pubmed。檢索時間：各數(shù)據(jù)庫建庫起至2021 年5 月10日。檢索方法：中文數(shù)據(jù)庫以耳穴、耳穴壓豆、耳穴貼敷、耳穴埋籽、耳穴貼壓、耳穴埋豆和頑固性呃逆、膈肌痙攣組合進行主題詞檢索，英文數(shù)據(jù)庫以“auriculotherapy” OR “acupuncture ear” OR “auricular application pressure” OR “auricular-plaster therapy”O(jiān)R “auricular acupuncture” OR “auriculopressure” OR“transcutaneous vagus nerve stimulation” AND“Obstinate Hiccup” OR “Hiccup” OR “Diaphragmatic spasm”為主題詞檢索。檢索語種限制為中文和英文。

1.2 納入標準①耳穴療法相關(guān)；②頑固性呃逆相關(guān)；③研究類型為醫(yī)案或臨床研究時，應有明確處方。

1.3 排除標準①期刊、題目、作者、內(nèi)容相同的重復文獻只納入一篇最新發(fā)表的文獻；②中英文期刊重復的以中文優(yōu)先；③會議論文、學位論文、書籍、紀要、報紙新聞報道、通知、消息等文獻；④文獻數(shù)據(jù)不完整。

1.4 數(shù)據(jù)提取與處理由兩名統(tǒng)一培訓的檢索員獨立嚴格依照檢索策略進行文獻檢索，將題錄導入NoteExpress，閱讀題錄和全文后建立耳穴療法干預頑固呃逆數(shù)據(jù)提取信息表，內(nèi)容包括年份、題目、作者、基金、期刊、地區(qū)、機構(gòu)、研究類型、研究方法、腧穴處方、辨證分型、干預方法等。采用IBM SPSS moderler 18.0軟件進行腧穴處方關(guān)聯(lián)性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索情況初步檢索出329 篇文獻，經(jīng)過軟件和人工查重并按照納入、排除標準篩選，最終得到139篇文獻。具體文獻檢索、篩選流程見圖1。

圖1 耳穴療法干預頑固呃逆研究文獻檢索流程圖

2.2 文獻發(fā)表年度自1983 年發(fā)表了第一篇文獻到2013年，年度發(fā)表數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢，在2013年達到高峰發(fā)表了10 篇期刊論文，2013 年至2021 的走向稍有回落，平均發(fā)表篇數(shù)降到4.6 篇。具體情況見圖2。

圖2 耳穴療法干預頑固呃逆研究文獻年度變化趨勢圖

2.3 期刊分布139 篇中文文獻發(fā)表在83 家期刊上，發(fā)表數(shù)量最多的雜志為《針灸臨床雜志》，共收錄了9 篇文獻；發(fā)表文獻≥2 篇的期刊共27 家，共計發(fā)表了83篇文獻，占59.7%，詳見表1。所有文獻發(fā)表于北大中文核心期刊者共10 篇，分別發(fā)表在4 家期刊上。見表2。

表1 耳穴療法干預頑固呃逆研究來源期刊分布情況（前27位）

表2 北大中文核心期刊分布表

2.4 地區(qū)分布以第一作者所在機構(gòu)所屬的省級行政區(qū)為標準，文獻來源于26個省、市、自治區(qū)，其中位列前三的地區(qū)分別為江蘇（21篇）、山東（16篇）、天津（12篇），占總數(shù)量的35.25%，發(fā)表文獻≥2篇的地區(qū)共20個，發(fā)文量總占比為95.58%。見表3。

表3 耳穴療法干預頑固呃逆研究文獻來源地區(qū)分布表（前20位）

2.5 研究類型及研究方法文獻主要涉及3 種研究類型，其中數(shù)量最多的是臨床研究（110篇），其次是醫(yī)案(18 篇)，最少的是綜述(11 篇)。臨床研究采用病例前后對照觀察者65篇、簡單隨機者30篇、隨機數(shù)字表法者8篇、未描述分組方法者7篇。

2.6 關(guān)鍵詞合并所有關(guān)鍵詞中的同義詞并統(tǒng)計頻次，共有197 個關(guān)鍵詞，總頻次為565 次，其中出現(xiàn)次數(shù)較頻繁的分別為頑固性呃逆、耳穴貼壓、耳穴、針刺、耳廓反應點、腦卒中等，出現(xiàn)頻次≥5次的關(guān)鍵詞占總頻次的56.64%。見表4。

表4 耳穴療法干預頑固呃逆研究關(guān)鍵詞分布表（頻次≥5次）

2.7 干預措施共有110篇臨床研究和18篇個案報道，提取文獻中的干預措施并展開分析。單純的耳穴療法主要有貼壓、埋針、注射、針刺，占所有文獻中的42.97%，復合療法以耳穴貼壓配合針刺和耳穴貼壓、針刺配合穴位注射多見。見表5。

表5 耳穴療法干預頑固呃逆研究干預措施表（發(fā)文量≥2篇）

2.8 腧穴分析

2.8.1 腧穴處方提取 對臨床對照研究、病例觀察研究、個案報道中有明確療效標準及腧穴處方的文獻提取信息，若有辨證分型配穴，按照主穴加每類證型配穴拆分腧穴處方。共納入124 篇文獻，提取到127個腧穴處方。

2.8.2 腧穴頻次 涉及32個腧穴，總頻次為574次。其中頻次最高的耳穴是膈穴，出現(xiàn)了103 次，占17.94%，前16 名的耳穴總頻次538 次，占93.73%。見表6。

表6 耳穴療法干預頑固呃逆研究腧穴分布表（頻次≥5次）

2.8.3 腧穴配伍關(guān)聯(lián)性分析 采用IBM spss moderler 18 軟件Apriori 算法對32 個常用腧穴進行關(guān)聯(lián)分析，選取支持度≥30%，置信度≥80%的關(guān)聯(lián)群列表（見表7、表8）。支持度表示前后項同時出現(xiàn)的概率，如“交感（前項）-神門（后項）”支持度為47.2%，即交感和神門同時出現(xiàn)的概率為47.2%。置信度表示前項在處方中出現(xiàn)時后項出現(xiàn)的概率，如“交感（前項）-神門（后項）”置信度為84.746%，即交感出現(xiàn)時神門也出現(xiàn)的概率為84.746%。提升度用來判斷關(guān)聯(lián)規(guī)則的有效性，如關(guān)聯(lián)規(guī)則“交感-神門”提升度為1.204，表示在交感出現(xiàn)條件下同時出現(xiàn)神門的概率，與交感不出現(xiàn)條件下神門卻出現(xiàn)的概率之比為1.204，提升度＞1 則代表此條關(guān)聯(lián)規(guī)則有效。本研究中32個常用腧穴進行的關(guān)聯(lián)規(guī)則均有效，而“交感-神門”“交感-胃”的支持度最高。對32個腧穴制作穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡圖以觀察針灸治療頑固性呃逆的腧穴使用情況，線條粗細代表關(guān)聯(lián)強度，越粗代表穴位間關(guān)聯(lián)越強，再將關(guān)聯(lián)度以20～40 進行調(diào)整得出精簡演變網(wǎng)絡圖（見圖3a、圖3b）。針灸治療本病的核心腧穴處方為“神門、交感、胃、肝、皮質(zhì)下、膈、脾”，核心穴對為“神門-胃”。

表7 耳穴療法干預頑固呃逆研究二聯(lián)腧穴關(guān)聯(lián)分析表

表8 耳穴療法干預頑固呃逆研究多聯(lián)腧穴關(guān)聯(lián)分析表

圖3a 耳穴療法干預頑固呃逆研究網(wǎng)狀分析圖（關(guān)聯(lián)度20）

3 討論

頑固性呃逆不僅對病人身體健康造成嚴重的影響，其對精神的危害也不容忽視。若病情長期不能緩解，還會造成多種并發(fā)癥如胃食管反流、失眠，腦血管疾病患者則可加劇腦缺氧，導致腦損害，甚至產(chǎn)生吸入性肺炎[9]。因西藥治療不良反應明顯、手術(shù)風險大，而祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中的耳穴療法則在避免了以上缺點的同時還具有明顯的療效，成為臨床治療本病的優(yōu)選治療措施?！鹅`樞·口問》記載：“耳者宗脈之所聚，五臟六腑、十二經(jīng)脈絡于耳?！比梭w十二正經(jīng)中手足三陽經(jīng)直接循行于耳區(qū)，陰經(jīng)雖不直接入耳，但其經(jīng)別與陽經(jīng)溝通，相互聯(lián)系[10]。《厘正按摩要術(shù)》云：“耳珠屬腎，耳輪屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺，耳背玉樓屬肝?！惫识c臟腑經(jīng)絡關(guān)系密切，通過刺激耳穴可達到治療疾病的目的[11]。文獻計量學是指用數(shù)學、統(tǒng)計學方法定量研究文獻信息的分布和變化規(guī)律的學科，即對某研究領(lǐng)域內(nèi)所發(fā)表文獻的發(fā)表年份、地區(qū)、研究內(nèi)容等進行分析，以此了解該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀及大體趨勢。筆者采用文獻計量學方法，對已有的以耳穴為主治療頑固性呃逆的研究文獻情況進行了較全面的分析，為后續(xù)研究提供參考。

基于以上文獻計量學的研究結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)年度發(fā)表文獻整體呈現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)：2013年前以上升趨勢為主，之后數(shù)量緩慢下降而后趨向平穩(wěn)狀態(tài)。研究納入的139 篇文獻分別發(fā)表在87 家期刊上，僅有10 篇文獻被北大中文核心期刊收錄，說明文獻的質(zhì)量還有待提高。文獻分布地區(qū)涉及26 個省市，北方地區(qū)占據(jù)比重較大，南北差距明顯，今后應加強南北交流，共同發(fā)展。研究類型上主要以臨床研究為主，占79.14%，但其臨床對照研究中隨機分組方法只有8 篇采用隨機數(shù)字表法，臨床試驗設(shè)計還不夠嚴謹。關(guān)鍵詞可反映此研究領(lǐng)域的熱點，而筆者統(tǒng)計中頻次前五位的分別為頑固性呃逆、耳穴貼壓、耳穴、針刺、耳廓反應點，說明研究主要方向與上述詞語密切相關(guān)。干預措施角度上，臨床以耳穴貼壓、耳穴貼壓配合針刺、耳穴埋針為常見手段，提示在今后的臨床推廣中可優(yōu)先考慮上述治療方案。

在對臨床選穴規(guī)律的研究中，發(fā)現(xiàn)最常用的穴位為膈穴，其次為胃、交感、神門、肝、皮質(zhì)下、脾。究其原因，頑固性呃逆的病位在膈，病變關(guān)鍵臟腑為胃，并與肺、肝、腎有關(guān)。其主要病機為胃失和降，膈間氣機失調(diào)，胃氣上逆動膈，故其治療應以降氣和胃，調(diào)理氣機為原則[12]，故選用脾、胃二穴共同調(diào)節(jié)中樞氣機。肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機，可協(xié)調(diào)脾胃升降；因頑固性呃逆患者常伴有失眠、煩躁故多選取神門穴定心安神。皮質(zhì)下、交感穴具有調(diào)節(jié)大腦皮層和皮質(zhì)下自主神經(jīng)中樞的興奮與抑制過程的作用，可調(diào)整內(nèi)臟機能，常用于治療神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)病癥[13-14]。運用IBM spss moderler 18.0 進行關(guān)聯(lián)性分析時，可發(fā)現(xiàn)神門與交感、胃與交感的支持度最高，調(diào)節(jié)關(guān)聯(lián)系數(shù)為20時肝、交感、神門、皮質(zhì)下、膈、脾、胃關(guān)系密切；設(shè)置為40 時可發(fā)現(xiàn)胃、神門關(guān)聯(lián)強度最強。又因本次納入的病例中，有8 組腧穴處方只選取了膈穴，故雖然膈穴的頻次最高但關(guān)聯(lián)性研究中則以胃、神門最密切。結(jié)果提示在臨床選穴時可優(yōu)先考慮以肝、交感、神門、皮質(zhì)下、膈、脾、胃為主穴，隨證加以配穴。

綜上所述，耳穴療法治療頑固性呃逆的相關(guān)文獻總體質(zhì)量偏低，試驗設(shè)計步驟缺乏科學性、創(chuàng)新性；研究地區(qū)呈現(xiàn)不均衡現(xiàn)象；臨床類型研究數(shù)量較豐富，但其他類別特別是關(guān)于耳穴治療本病的生理、病理方面有待進一步探索；耳穴療法多種多樣，但臨床操作規(guī)范尚未統(tǒng)一；選穴處方中部分文獻未提及定位標準。今后的研究可考慮從以下幾個方面展開：（1）制定耳穴貼壓、耳穴埋針、耳穴電針等各種耳穴療法的操作規(guī)范，以更好地在臨床上推廣；（2）對耳穴治療頑固性呃逆的病理機制展開深入研究；（3）設(shè)計多中心、隨機對照試驗，進行耳穴療法之間療效對比。