高瑞欣

摘 要：績效分配制度改革是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，科學合理的績效考核能夠充分調動醫(yī)務人員積極性，推動公立醫(yī)院保持公益性、提升醫(yī)療質量和服務效率、健康可持續(xù)發(fā)展。文章以某三甲醫(yī)院為樣本，按照國家政策指引，從醫(yī)院實際情況出發(fā)，徹底改變收支結余計獎模式，設計構建以RBRVS為基礎，以工作量考核、成本控制、質量管理為內(nèi)涵的公立醫(yī)院綜合績效考核和分配模式。

關鍵詞：公立醫(yī)院 績效考核與分配 以資源消耗為基礎的相對價值比率 實證研究

中圖分類號：F061.3

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）12-253-02

隨著國家醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材帶量采購、公立醫(yī)院績效考核等一系列重點工作深入推進，公立醫(yī)院面臨的運行壓力不斷加大，各家醫(yī)院陸續(xù)開始進行績效分配制度改革的探索，以期通過改革構建一套既能提高醫(yī)務人員主觀能動性，又能保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質量，體現(xiàn)公益性的績效考核和分配模式。某三甲醫(yī)院引入國內(nèi)外醫(yī)療機構普遍采用的以資源消耗為基礎的相對價值評價體系（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS），同時結合自身實際情況，對工作量考核、成本控制、質量考核等進行改進和優(yōu)化，構建起基于RBRVS的綜合績效考核和分配模式。

一、公立醫(yī)院績效分配改革背景

自新醫(yī)改啟動以來，國家連續(xù)發(fā)文指導公立醫(yī)院進行績效改革，探索建立公益性和積極性有機統(tǒng)一的公立醫(yī)院人員薪酬制度。2017年，人社部等國家四部委印發(fā)《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，明確指出公立醫(yī)院現(xiàn)行的薪酬制度不能完全適應改革發(fā)展形勢的要求，需要結合公立醫(yī)院的公益性定位、工作特點、本地實際以及醫(yī)、護、技、藥、管等不同崗位職責要求，合理確定公立醫(yī)院薪酬結構，穩(wěn)步提高醫(yī)務人員薪酬水平，建立體現(xiàn)以知識價值為導向的公立醫(yī)院績效薪酬制度。2019年，國務院辦公廳出臺《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，確立了55項三級醫(yī)院考核指標，從醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等方面深入考量，強化績效考核導向，進一步推動醫(yī)院落實公益性，提高醫(yī)療服務能力和運行效率。2021年3月，《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》強調，要加強公立醫(yī)院建設，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，深入推進治理結構、人事薪酬、編制管理和績效考核改革。作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點要求之一，公立醫(yī)院績效考核和薪酬制度改革要在保證公益性的前提下，進一步優(yōu)化細化考核標準，建立導向清晰的績效激勵機制，引導醫(yī)院向高質量、低成本方向發(fā)展。

二、醫(yī)院績效考核問題

與國內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院一樣，改革前，樣本醫(yī)院采用的是收支結余按比例提成為主，工作量和質量考核為輔的績效分配方案，該方案已經(jīng)沿用了近20年，在醫(yī)院每個員工中已深入人心，但在現(xiàn)階段的醫(yī)院發(fā)展中，已經(jīng)暴露出了很多問題。

（一）收支結余模式不符合國家政策要求和醫(yī)院管理目標

以收支結余作為主要的績效分配依據(jù)，過多地強調經(jīng)濟效益，與醫(yī)療服務價值脫鉤，不能合理地體現(xiàn)不同類別科室不同類型醫(yī)務人員的工作強度、風險程度和技術難度，導致部分科室之間呈現(xiàn)收入差距拉大，同工不同酬的現(xiàn)象，大大削弱了績效考核的正向激勵作用，影響了一些職工的工作積極性；同時，這種過分強調收益的行為，容易引導科室形成逐利行為，偏離了公立醫(yī)院公益性導向，與醫(yī)院現(xiàn)階段整體發(fā)展戰(zhàn)略目標相背離。

（二）成本考核較為粗放，缺乏有效成本控制

直接將科室各項主要成本相加作為績效獎金的扣減項，雖然整體來看考核的力度不小，但成本考核不全面，沒有覆蓋全部成本；部分成本數(shù)據(jù)仍為手工報送或定期報送，一些成本計入方式和分攤辦法較為簡單粗放，導致實際扣除數(shù)與當月科室實際成本存在差異；成本考核中沒有區(qū)分層次，缺乏重點，無法實現(xiàn)對科室有效的成本管控，存在成本浪費嚴重的現(xiàn)象。

（三）工作量考核及質量考核力度小，激勵作用不足

績效方案中還包含護理、手術、門診、會診等工作量獎勵、藥品比例考核、患者人均費用考核、工作質量考核等其他專項考核。但工作量獎勵占全部績效獎金的比例較低，且不均衡，幾乎都是偏重于醫(yī)生的獎勵，醫(yī)護差距逐漸拉大，影響了護理人員積極性。質量考核指標考核力度非常小，并且沒有與國家三級公立醫(yī)院績效考核標準統(tǒng)一，無法達到足夠的激勵作用。

三、構建以RBRVS為基礎的綜合績效考核與分配模式

（一）績效改革的目標和原則

1.改革目標。以國家政策為依據(jù)，建立健全符合醫(yī)療行業(yè)特點和醫(yī)院特色的績效薪酬體系，為醫(yī)院改革的扎實推行提供保障，使醫(yī)院邁上新的發(fā)展臺階。通過績效考核制度和薪酬制度改革帶動醫(yī)療服務水平和醫(yī)院綜合管理水平提升，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展。遵循公益性原則，明確激勵導向，建立科學的績效考核體系，合理分配收入，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值，提高醫(yī)務人員積極性，為患者提供高質量、高水平的醫(yī)療服務，控制醫(yī)院運營成本，優(yōu)化收入結構，提高醫(yī)院運營成效。

2.改革原則。符合國家政策精神，落實醫(yī)院管理目標；積極落實“兩個允許”，在增量前提下實施績效分配；充分體現(xiàn)醫(yī)、護、技、藥、管等不同崗位差異，重點向臨床一線科室傾斜；充分體現(xiàn)不同學科專業(yè)特點，兼顧各科平衡發(fā)展；鼓勵多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，綜合考慮崗位工作量、服務效率、醫(yī)療質量、技術能力等因素；進一步優(yōu)化收入結構，加強變動成本控制，嚴格控制藥品成本和衛(wèi)生材料成本。

（二）RBRVS

RBRVS以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，用于評估醫(yī)務人員從事醫(yī)療服務過程中的勞動價值，包括醫(yī)師勞動價值、開業(yè)成本和醫(yī)療責任三方面，由哈佛大學蕭慶倫教授帶隊研究得出，作為標準體系被美國老年醫(yī)保與醫(yī)療救助中心采納，用于支付醫(yī)師醫(yī)療服務的費用。

（三）綜合績效考核與分配模式

樣本醫(yī)院根據(jù)改革目標要求，充分結合自身實際情況，經(jīng)過反復地調研、座談、數(shù)據(jù)測算、對比分析，對RBRVS進行了個性化應用，針對單一RBRVS的缺陷，以多種績效管理工具作為補充，對不同類別的科室設置了不同的績效分配方案，最終形成了以RBRVS為基礎，標化工作量、成本控制為核心，包含質量控制等其他專項考核的醫(yī)院綜合績效考核與獎金分配方案。

（四）方案特點

1.RBRVS個性化應用。樣本醫(yī)院以《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012版）》（CCHI）為基礎，結合本省物價系統(tǒng)，對全院4000余個醫(yī)療服務項目（主要涉及臨床科室治療、手術、護理等主要診療項目及醫(yī)技科室化驗、檢查、治療等項目）進行了人員消耗、時間耗費、技術難度、風險程度等評價要素的對照。

2.創(chuàng)新工作量考核。以醫(yī)療服務收入和全院患者平均費用為標準，對各臨床科室的實際門診、住院工作量進行標準化處理，按照標化后的工作量計算獎金。與傳統(tǒng)工作量考核相比，這種方式一方面可以督促科室在提高醫(yī)療服務工作量的同時兼顧效率指標，降低患者人均費用，降低平均住院日；一方面與國家三級公立醫(yī)院績效考核要求保持一致，徹底實現(xiàn)績效分配與藥品、耗材、化驗檢查收入脫鉤，鼓勵科室提高診療、手術、護理等醫(yī)療服務收入。

3.完善成本管控績效。在醫(yī)院HRP系統(tǒng)的基礎上，提取詳細的各項成本數(shù)據(jù)，將成本總額扣除模式優(yōu)化為成本分類扣除模式，根據(jù)成本控制目標，按照重要程度分為三個考核系數(shù)。加大藥品、耗材、設備等重點“可控成本”的考核力度，弱化固定成本、分攤成本的考核，通過比例系數(shù)的方式直接與獎金掛鉤，促使科室進一步提高對可控成本的責任意識，主動加強成本控制。

4.加強綜合目標管理和質量控制。建立健全醫(yī)院綜合目標管理和關鍵質量指標考核機制，堅持獎懲并舉，全院設置了醫(yī)療醫(yī)技質量、護理質量、醫(yī)院感染控制、醫(yī)療保險管理、科研教學和繼續(xù)醫(yī)學教育、財務物價和審計工作、財產(chǎn)物資和房屋管理、醫(yī)德醫(yī)風建設、機關及計生工作、信息管理、后勤環(huán)衛(wèi)保衛(wèi)工作質量等10個大類、200余項指標，每月進行打分并落實在當月績效發(fā)放中。其中，醫(yī)療質量相關指標占比約一半，是質量控制的核心。

5.體現(xiàn)管理導向的其他專項考核。增加三四級手術例數(shù)獎勵，作為RBRVS點值獎勵之外的額外獎勵。

針對樣本醫(yī)院藥品比例較高的特點，設置三個階段的醫(yī)院藥品比例目標，并將目標分解至各臨床科室，分別設置各臨床科室藥品比例考核目標及不同階段的獎懲辦法。

以歷史數(shù)據(jù)為基礎分別設置各臨床科室患者門診人均費用和住院人均費用考核目標，每月進行考核獎懲，進一步降低患者費用，減輕患者負擔。

（五）實施難點

1.RBRVS項目點值設置與調整。RBRVS作為一種較為科學合理的方法，體現(xiàn)了不同醫(yī)療項目之間的風險難度和復雜程度等差異。但是由于部分項目點值根據(jù)醫(yī)院的導向進行了一些調整，可能會存在相同點值的不同類別醫(yī)療項目并不能合理體現(xiàn)不同醫(yī)務人員的技術投入和經(jīng)驗水平等。

2.成本數(shù)據(jù)精細化、準確度。改革后，成本數(shù)據(jù)不再來源于各職能科室手工報表和手工統(tǒng)計，而是直接來源于醫(yī)院財務成本一體化后的成本核算系統(tǒng)，這就對成本數(shù)據(jù)的精細化、準確度提出了更高的要求。從根本上說，醫(yī)院需要不斷優(yōu)化業(yè)務流程，加強多部門合作，提高運營管理水平；財務管理部門需要做好數(shù)據(jù)分析，不斷完善成本核算系統(tǒng)，同時轉變自身職能定位，加強與一線科室溝通，提高前瞻性。

3.信息系統(tǒng)穩(wěn)定性。以RBRVS為基礎的績效考核方案下，核算細化到診療項目和醫(yī)生個人，工作量的計算不再是簡單的門診、住院人次，成本控制系數(shù)的計算也需要大量的原始數(shù)據(jù)，僅僅依靠手工已經(jīng)無法計算績效獎金。要保證順利實施，必須以全院的運營管理數(shù)據(jù)作為支撐，實現(xiàn)HIS系統(tǒng)（收費系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)等）、HRP（財務成本系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)）等信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，同時在程序內(nèi)完成大量數(shù)據(jù)的自動計算，產(chǎn)出多形式的報表，挖掘到每個數(shù)據(jù)的根源，這對信息系統(tǒng)準確性和穩(wěn)定性提出了非常高的要求

4.員工接受度。RBRVS這個概念，對于廣大醫(yī)務人員來說是一個相對陌生的概念，涉及到的醫(yī)療項目繁多無法詳細一一列舉，并且相對收入減支出的方式，新的方案包含了大量的點值、系數(shù)和復雜的計算，醫(yī)務人員無法直接地了解到哪一項工作可以帶來多少績效獎勵，在接受上面還需要一定的時間。此外，RBRVS核算到個人，會間接削弱科室主任的績效分配權限，有可能造成可能導致科室內(nèi)部管理失衡以及科主任對績效改革的不配合。

四、討論與建議

通過近一年的并行測試和對比分析，采用以RBRVS為基礎的綜合績效考核和分配方案后，全院各類科室績效獎金均有不同幅度的增長，其中，臨床醫(yī)技科室增長額占全部獎金增長額的80%以上，臨床科室增幅最高；較為弱勢的內(nèi)科系統(tǒng)獎金增幅明顯大于外科系統(tǒng)，護理人員獎勵顯著提高，獎金最高和最低科室差距不超過一倍，基本實現(xiàn)了醫(yī)院穩(wěn)步提高醫(yī)務人員待遇、向臨床一線傾斜、各科室平衡發(fā)展的預期目標。

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（作者單位：河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 河北石家莊 050011）

（責編：趙毅）