摘要：目的 分析17例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（PACNS）各臨床亞型特點，以促進對PACNS的早期診斷、治療，減少復發(fā)率及死亡率，改善預后。方法 收集2009年1月至2023年6月收治的腦活檢確診的PACNS患者，分析其臨床表現(xiàn)，實驗室、影像學、電生理、病理等檢查結果，以及治療和預后情況。結果 17例腦活檢病理檢查確診的PACNS患者中，兒童1例、成人16例。瘤樣PACNS 10例，脊髓受累PACNS 2例，血管造影陽性PACNS 3例，快速進展性PACNS 2例，出血性PACNS 1例，淀粉樣蛋白β相關性PACNS 1例。11例合并繼發(fā)性癲癇（64.7%），所有患者頭部MRI異常，94.1% MRI增強有病灶周邊或軟腦膜不均勻強化，3例MRI血管成像顯示大血管病變，2例脊髓受累。病理分型：淋巴細胞性血管炎7例（43.7%），壞死性血管炎5例（31.2%）。17例中11例應用糖皮質激素＋環(huán)磷酰胺治療，6例維持治療３個月后復查頭部MRI有病灶部分消失并臨床癥狀明顯改善；2例快速進展；1例死亡；3例1年內(nèi)復發(fā)；3例對激素治療不敏感，遺留殘疾；2例復發(fā)后使用利妥昔單抗治療，隨訪6個月～1年，臨床穩(wěn)定。結論 瘤樣PACNS更易出現(xiàn)癲癇，男性多見，最常見病理類型為壞死性血管炎，通常對激素治療效果好，預后相對較好，因此，對于年輕的合并癲癇顱內(nèi)腫瘤樣病灶的患者，應注意排查PACNS的可能。脊髓受累PACNS病變多位于胸髓和頸髓，多提示預后不佳，肌電圖多顯示為前角或根受累的失神經(jīng)電位，對于鑒別診斷有一定價值，建議懷疑脊髓受累患者，完善肌電圖檢查?？焖龠M展性PACNS多合并幕下病變，如腦橋、延髓等，死亡率高。出血性PACNS少見，年輕患者且顱內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)出血病灶并強化者應注意鑒別。對于復發(fā)進展的患者，利妥昔單抗是值得推薦的治療選擇。

關鍵詞：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎；臨床亞型；肌電圖；MRI；利妥昔單抗

中圖分類號： R741" 文獻標識碼： A" 文章編號：1000-503X（2024）04-0546-08

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15885

Clinical Features of 17 Patients With Primary Angiitis of the Central Nervous System Confirmed by Brain Biopsy

ZHANG Li1，2，SUN Hui1，ZHANG Shimin1，GAO Sai1，WU Lei1，HUANG Dehui1

1Department of Neurology，The First Medical Center of Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

2Department of Neurology，Nanyang First People’s Hospital，Nanyang，Henan 473000，China

Corresponding author：WU Lei Tel：010-55499336，E-mail：wlyingsh@163.com

ABSTRACT：Objective To analyze the clinical features of 17 patients with primary angiitis of the central nervous system （PACNS） and thus facilitate the early diagnosis and treatment，reduce the recurrence and mortality，and improve the prognoses of this disease.Methods We collected the data of patients with PACNS diagnosed by brain biopsy from January 2009 to June 2023 and analyzed their clinical presentations，laboratory and imaging manifestations，electrophysiological and pathological changes，and treatment regimens and prognosis. Results The 17 patients diagnosed with PACNS via brain biopsy included one child and 16 adults.The subtyping results showed that 10，2，3，2，1，and 1 patients had tumorous，spinal cord-involved，angiography-positive，rapidly progressive，hemorrhagic，and amyloid β-related PACNS，respectively.Eleven （64.7%） of the patients were complicated with secondary epilepsy.All the patients exhibited abnormal manifestations in head MRI，with 94.1% showing lesions with uneven enhancement around the lesions or in the leptomeninges. Magnetic resonance angiography revealed large vessel abnormalities in 3 patients，and spinal cord involvement was observed in 2 patients.Histopathological typing revealed 7 （43.7%） patients with lymphocytic vasculitis and 5 （31.2%） patients with necrotizing vasculitis.Eleven patients were treated with glucocorticoids and cyclophosphamide，which resulted in partial lesion disappearance and symptom amelioration in 6 patients upon reevaluation with head MRI after 3 months of maintenance therapy.Two，1，and 3 patients experienced rapid disease progression，death，and recurrence within 1 year，respectively.Three patients showed insensitivity to hormonotherapy and residual disabilities.Two patients received rituximab after relapse and remained clinically stable during a follow-up period of 0.5-1 year.Conclusions Tumorous PACNS was more prone to epilepsy，mainly occurring in males.The most common histopathological type was necrotizing vasculitis，which responded to hormonotherapy and had favorable outcomes.Therefore，for the young patients with epilepsy and intracranial tumorous lesions，the possibility of PACNS should be considered.Spinal cord involvement in PACNS was often located in the thoracic and cervical cords，suggesting a poorer prognosis.Electromyography commonly revealed neural conduction abnormalities in the anterior horn or roots，providing clues for differential diagnosis.For suspected spinal cord involvement，comprehensive electromyography is recommended.Rapidly progressive PACNS often presented infratentorial lesions，such as lesions in the pons and medulla，with a higher mortality rate.Hemorrhagic PACNS was rare，and a multifocal hemorrhagic lesion with enhancement in the intracranial region，particularly in young patients，should raise suspicion.For the patients with recurrent or progressive disease，rituximab is a recommended therapeutic option.

Key words：primary angiitis of the central nervous system；clinical subtype；electromyography；MRI；rituximab

Acta Acad Med Sin，2024，46（4）：546-553

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（primary angiitis of the central nervous system，PACNS）是一種罕見且嚴重的僅累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管炎性疾病，局限于腦、脊髓和軟膜。北美患病率約為2.4/（100萬·年）［1］。PACNS常見的臨床表現(xiàn)包括局灶神經(jīng)癥狀、頭痛、癲癇和認知能力改變等。因缺乏特異的臨床及影像學表現(xiàn)，常需與多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別，包括可逆性腦血管收縮綜合征、繼發(fā)性腦血管炎、感染和炎性脫髓鞘疾病等，診斷非常困難。PACNS按照臨床、影像學可大致分為6種疾病亞型：瘤樣PACNS、脊髓受累PACNS、血管造影陽性PACNS、快速進展性PACNS、出血性PACNS、淀粉樣蛋白β相關性PACNS，各亞型可重疊存在。本研究通過回顧性分析17例腦活檢證實的PACNS患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查、電生理及病理檢查結果和治療及預后情況等各臨床亞型特點，以期提高臨床醫(yī)生對PACNS的臨床診斷，早期治療，盡量減輕致殘率、復發(fā)率及死亡率，改善預后。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心神經(jīng)內(nèi)科2009年1月至2023年6月收治的活檢確診的PACNS患者17例。1例兒童、16例成人。男10例、女7例。瘤樣PACNS 10例，脊髓受累PACNS 2例，血管造影陽性PACNS 3例，快速進展性PACNS 2例，出血性PACNS 1例，淀粉樣蛋白β相關性PACNS 1例。本研究經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心倫理委員會批準（倫理審查編號：S2024-036-01），并獲得所有患者的知情同意。

1.2 方法

收集17例PACNS患者的臨床特征、實驗室、影像學、電生理及病理檢查結果，以及治療和預后情況。所有患者均進行系統(tǒng)性血管炎的篩查，包括血沉、Ｃ反應蛋白、自身抗體譜11項檢測、抗核抗體譜（抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗著絲點抗體、抗中性粒細胞胞質抗體過篩試驗、抗增殖細胞核抗原抗體）、類風濕因子、抗鏈球菌“Ｏ”抗體、免疫球蛋白、乙肝五項血清標志物（乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗體、乙型肝炎核心抗體）、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗原抗體和梅毒血清特異性抗體等。17例患者均進行頭部MRI掃描，其中6例進行頭部磁敏感加權像檢查，6例進行頭部波譜分析MRI波譜成像，11例進行頭部MRI血管成像檢查，2例行全腦數(shù)字減影血管造影檢查；4例進行PET/CT檢查，2例脊髓受累患者完善肌電圖檢查。17例患者均行腰椎穿刺檢查（部分患者在其他醫(yī)院完成）。17例患者均進行了立體定向腦穿刺活檢術，病理標本均進行了HE染色、CD3、CD20、CD4、GFAP、Olig2、P53、Ki-67、血管內(nèi)皮CD34和組織細胞CD68的免疫組織化學染色檢查。

1.3 療效評價與隨訪

11例患者接受糖皮質激素＋環(huán)磷酰胺的治療方案，1例癥狀較輕予對癥治療，2例確診后回當?shù)刂委煟?例應用利妥昔單抗治療，1例應用嗎替麥考酚酯片治療。每年進行隨訪，均對最后1次隨訪結果進行療效評價，隨訪截止時間為2023年6月。預后分為完全緩解（定義為無癥狀及體征，臨床治愈）、無效（定義為需長期維持激素治療且癥狀、體征、影像學反復復發(fā)）和部分緩解（定義介于完全緩解和無效之間的情況）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布計量資料以Ｍ（Ｐ25，Ｐ75）表示；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。Ｐ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀及體征

17例患者中，1例兒童PACNS，5歲起??；16例成人發(fā)病年齡22～72歲，平均發(fā)病年齡（45.50+15.74）歲。臨床癥狀主要為局灶神經(jīng)癥狀（包括肢體無力、感覺異常、聽力減退、吞咽不利、頭暈、共濟失調(diào)等）、頭痛、癲癇、視物模糊、認知功能下降等。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為局灶神經(jīng)癥狀13例（76.4%）；合并繼發(fā)性癲癇11例（64.7%），頭痛3例（17.6%），視物模糊3例（17.6%），行為認知異常3例（17.6%），發(fā)熱3例（17.6%）。10例瘤樣PACNS中，平均發(fā)病年齡（46.20+18.67）歲，6例（60%）癲癇發(fā)作；脊髓受累2例（11.76%）無癲癇發(fā)作。

2.2 實驗室檢查結果

17例完善系統(tǒng)性血管炎篩查（抗核抗體譜、自身抗體譜11項檢測、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O、C反應蛋白等），均無異常。所有患者均行腰椎穿刺檢查。腦脊液壓力均正常，其中3例腦脊液白細胞輕度升高（10～25）×106/L，10例腦脊液蛋白輕-中度升高（400～2719）mg/L，輕度升高為主，多在1000 mg/L以下。3例出現(xiàn)腦脊液糖降低（2.5～2.7 mmol/L）；5例腦脊液IgA、IgG升高；2例EB病毒檢測EB病毒核抗原IgG、EB病毒衣殼抗原IgG抗體陽性；5例出現(xiàn)血或腦脊液腫瘤標志物升高（人絨毛膜促性腺激素異常1例、癌胚抗原異常1例、神經(jīng)元特異性烯醇化酶異常3例）；5例血風疹病毒IgG、單純皰疹病毒Ⅰ型IgG、巨細胞病毒-IgG異常。

2.3 影像學表現(xiàn)

7例影像學顯示為雙側多發(fā)病灶，其余頂葉4例，顳葉1例，額葉5例，枕葉2例，腦干２例，基底節(jié)區(qū)1例，左側丘腦1例；位于幕上的14例，幕上及幕下均有發(fā)病的2例，單純幕下發(fā)病1例。頭部MRI平掃多顯示稍長T1加權成像、長T2加權成像信號，彌散加權成像呈病灶或病灶周邊等信號或稍高信號；MRI增強多顯示病灶及周邊或軟腦膜不均勻強化；1例磁敏感加權像序列檢查表現(xiàn)為多發(fā)低信號；1例為顱內(nèi)多發(fā)出血灶；10例為顱內(nèi)瘤樣病灶。11例完善動脈血管成像檢查，3例顯示大血管病變，1例顯示顱內(nèi)動脈瘤。4例完善腦灌注成像檢查，均顯示病灶部位低灌注；6例完善波譜成像檢查，N-乙?；扉T冬氨酸下降，肌酸峰降低，膽堿峰升高或降低。4例完善PET/CT檢查，病變區(qū)域高代謝及低代謝各2例。瘤樣病變的患者中6例為額頂葉，其余枕葉、顳葉、腦干、基底節(jié)各1例。6例病灶發(fā)生在左側大腦半球。2例脊髓受累PACNS主要累及頸髓和胸髓，針極肌電圖均顯示大量纖顫電位和正銳波等自發(fā)電位。MRI表現(xiàn)為長T1、長T2信號，MRI增強明顯強化。2例快速進展型均有后循環(huán)受累（圖1）。

2.4 病理學檢查結果

17例均行腦活檢病理學檢查（其中6例腦活檢在外院進行）。淋巴細胞性血管炎7例（43.7%），壞死性血管炎5例（31.2%），肉芽腫性血管炎2例（11.76%），淀粉樣血管炎1例（5.88%）。3例病理分型不明確。瘤樣PACNS中淋巴細胞型血管炎4例，壞死性血管炎3例，肉芽腫性血管炎2例，淀粉樣血管炎1例。2例脊髓受累亞型分別為淋巴細胞性血管炎和壞死性血管炎。淋巴細胞性血管炎可能更易出現(xiàn)腦脊液蛋白異常（50%）（圖2）。

2.5 治療與預后

17例患者中11例應用糖皮質激素＋環(huán)磷酰胺治療，其中甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液劑量為500 mg或1000 mg，每3 d減半，逐漸減停；環(huán)磷酰胺注射液劑量為0.6 g，靜脈滴入，每2周1次，持續(xù)半年，半年后改為每月靜脈滴入1次；2例應用嗎替麥考酚酯免箭頭：病灶位置；PACNS：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎；T2WI：T2加權成像；T1WI：T1加權成像；DWI：彌散加權成像

A～D.1例幕下病變，T2WI見左側橋臂高信號（A），T1WI見左側橋臂低信號（B），DWI見左側橋臂等信號（C），增強掃描示左側橋臂厚壁及蜂窩樣強化（D）；E～H.1例出血性病變，T2WI見左頂枕瘤樣高信號（E），T1WI見左頂枕瘤樣高信號（F），DWI見左頂枕瘤樣稍高信號（G），增強掃描見左頂枕不均勻強化（H）；I～L.1例雙側顳葉病變，T2WI見雙顳葉高信號（I），T1WI見雙顳葉低信號（J），DWI見右側顳葉稍高信號（K），增強掃描見雙顳葉團塊樣強化（L）；M～P.1例脊髓受累，T2WI見頸髓下段高信號（M），增強見條狀強化（N），胸椎核磁T2WI示長節(jié)段異常信號（O），增強掃描示病灶點線狀不均勻強化（P）疫治療；2例應用激素+環(huán)磷酰胺治療無效后，加用利妥昔單抗治療（500 mg 靜脈滴入，每半年1次）。其中6例瘤樣PACNS患者治療后復查頭部MRI有病灶部分消失并臨床癥狀明顯改善；2例快速進展PACNS中1例發(fā)病1年內(nèi)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥死亡，1例腦干受累3個月后復發(fā)，病情快速進展至偏癱、嗆咳、認知障礙；3例對激素治療不敏感，癥狀無好轉，遺留殘疾。2例病情復發(fā)進展患者應用利妥昔單抗治療后保持了較長時間的臨床穩(wěn)定；2例脊髓受累PACNS患者對激素治療不敏感，遺留肢體偏癱（表1）。

3 討論

PACNS是一種原因不明的主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫相關性血管病，該病發(fā)病率較低，平均發(fā)病年齡40歲左右［2］。PACNS臨床及影像學表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，通常診斷困難，且疾病致殘率、復發(fā)率、死亡率高，早期的診斷及鑒別對患者的預后至關重要。PACNS按照臨床及影像學可大致分為6種疾病亞型，本研究包括瘤樣PACNS 10例，脊髓受累PACNS 2例，血管造影陽性PACNS 3例，快速進展PACNS 2例，出血性PACNS 1例，淀粉樣蛋白β相關PACNS 1例。其中瘤樣PACNS是最常見的PACNS亞型，脊髓受累PACNS及出血性PACNS少見。本研究分析各亞型特點，以期為臨床醫(yī)生提供幫助，早期識別PACNS，減少治療延誤，改善預后，減少死亡率。

PACNS的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。局灶性神經(jīng)癥狀最常見，約占75%，癲癇占比約64.7%，這與國外1項911例患者的回顧性研究顯示在活檢證實的病例中癲癇發(fā)作的發(fā)生率較高［3］一致。在10例瘤樣PACNS中，約60%出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇，比例高于其他亞型，提示瘤樣PACNS更易出現(xiàn)癲癇，與Murthy等［4］的研究結果一致。瘤樣PACNS男女比例為7∶3，提示男性可能更易患病。2例脊髓受累的患者表現(xiàn)為進行性下肢輕癱和感覺障礙、大小便失禁。其他亞型無特殊，出現(xiàn)認知障礙、頭痛、發(fā)熱各3例。

PACNS的實驗室檢查通常缺乏特異性，尚無特異的生物標志物。血沉、C反應蛋白多數(shù)為正常。所有患者腰椎穿刺腦脊液壓力均正常，約62.5%的患者合并腦脊液相關指標異常，主要表現(xiàn)為腦脊液蛋白輕-中度增高（gt;400 mg/L），分析可能與PACNS多合并軟腦膜的侵害導致腦脊液蛋白升高有關；少數(shù)可見腦脊液白細胞數(shù)目稍增高（gt;10個細胞/μL）。2例EB病毒檢測陽性；5例患者血風疹病毒IgG、單純皰疹病毒Ⅰ型IgG、CMV-IgG增高，提示風疹病毒、單純皰疹病毒、CMV等病毒感染可能參與PACNS血管炎的發(fā)生。有報道一些傳染性病原體如水痘帶狀皰疹病毒、西尼羅河病毒和人類免疫缺陷病毒可能是PACNS的病因［5-8］。有5例患者出現(xiàn)血或腦脊液腫瘤標志物升高，但患者全身篩查未見占位病變，PACNS是否與腫瘤有潛在相關性尚不明確。Calabrese等［9］在PACNS患者的單核巨細胞中觀察到病毒樣顆?；蛑гw樣結構，認為其與淋巴瘤或白血病相關。

影像學檢查特別是MRI檢查對PACNS具有重要診斷價值。PACNS的MRI檢查病灶有單發(fā)、多發(fā)性、幕上、幕下、幕上-幕下聯(lián)合、瘤樣等，幕上病灶常在額葉，幕下多見于腦橋，僅累及單側大腦半球者少見，脊髓受累少見［10］。本研究17例患者顱腦均發(fā)現(xiàn)MRI異常，敏感性達100%。主要表現(xiàn)為長T1長T2信號，彌散加權成像多為病灶或病灶周邊稍高信號，約94.11%患者出現(xiàn)病灶不均勻或周邊或軟腦膜的強化，強化信號可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，可能與病灶活動性相關。病灶多幕上病變，發(fā)病部位額葉多見，占比約29.4%，其次為頂葉（23.5%），幕上及幕下均有發(fā)病的2例（11.7%），單純幕下發(fā)病少見（0.05%）。10例瘤樣PACNS，多表現(xiàn)為顱內(nèi)占位樣病灶，以額頂葉發(fā)病居多（60%），且多發(fā)生在左側大腦半球。伴周邊腦組織的水腫，MRI增強可見病灶不均勻強化。頭顱動脈血管成像檢查多無明顯異常，其中3例顯示大血管受累，伴有顱內(nèi)大面積的梗死病灶。4例患者完善PET/CT檢查，低代謝和高代謝各2例，診斷價值不高，主要作為與腫瘤鑒別。2例脊髓受累PACNS累及頸髓和胸髓，與文獻［11］相符。脊髓受累均繼發(fā)顱內(nèi)病灶之后，單獨脊髓受累罕見。2例脊髓受累患者肌電圖檢查均顯示纖顫電位和正銳波等失神經(jīng)電位，推測可能是PACNS造成血管及病變區(qū)域血供的嚴重損害，脊髓前角出現(xiàn)缺血、缺氧和壞死，因而在針極肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電位。而脊髓炎性脫髓鞘疾病以白質受累為主，前角神經(jīng)元功能相對保留，失神經(jīng)支配和自發(fā)電位出現(xiàn)率低，可作為與脊髓炎性脫髓鞘疾病的鑒別點。但本研究2例脊髓受累患者均合并顱內(nèi)瘤樣病灶，不知是否瘤樣PACNS更容易出現(xiàn)脊髓受累，因樣本量少，此僅為推測。2例快速進展性PACNS均出現(xiàn)幕下病變，提示累及后循環(huán)的PACNS患者易出現(xiàn)意識障礙，病情進展快，預后差。既往報道出血型PACNS多發(fā)生于女性［3］，本研究出血PACNS患者為男性。其頭顱MRI顯示雙側大腦半球多發(fā)出血樣病灶，因此，對于年輕的顱內(nèi)多發(fā)出血病灶的患者，應注意排除PACNS的可能。

病理檢查仍是PACNS確診的金標準［12］。PACNS的病理分型主要分為以下4型：肉芽腫性血管炎、淋巴細胞性血管炎、壞死性血管炎、β淀粉樣蛋白相關性腦血管炎［13］。1999年美國密歇根大學醫(yī)學中心提出的病理診斷標準包括：（1）腦實質血管或腦膜血管管壁或管周至少有2層的淋巴細胞浸潤；（2）受累血管管壁的結構變化（血管內(nèi)皮細胞有壞死或可疑壞死）；（3）神經(jīng)元胞質呈粉紅色及核濃縮，伴或不伴星形膠質細胞核濃縮或膠質增生；（4）嗜神經(jīng)細胞表現(xiàn)；（5）腦實質、血管周圍水腫；（6）排除其他病理診斷［14］。PACNS病理也可出現(xiàn)脫髓鞘，膠質細胞增生或淋巴細胞浸潤，與炎性脫髓鞘、顱內(nèi)膠質瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤難以鑒別。本研究有1例快速進展型腦干病變患者，曾2次行腦活檢病理檢查，并多方病理會診，最終確診PACNS。本研究最常見的病理類型是淋巴細胞性血管炎7例（43.7%）、壞死性血管炎5例（31.2%）；其中7例病理類型淋巴細胞性血管炎的患者中5例出現(xiàn)蛋白輕度升高（400～1000 mg/L），因此推測淋巴細胞性血管炎可能更易出現(xiàn)腦脊液蛋白異常（71.43%）。瘤樣PACNS病理中最常見的是壞死性血管炎，其次是淋巴細胞性血管炎，這與既往報道［4］有差別。淀粉樣蛋白β相關性PACNS主要表現(xiàn)為血管周圍淀粉樣蛋白沉積。1例兒童PACNS病理分型不詳。

PACNS治療主要分為誘導和維持治療。主要的誘導治療方案包括糖皮質激素和/或環(huán)磷酰胺。常見的免疫抑制劑有硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤、利妥昔單抗等。本研究除未在本中心治療的3例患者外，其余患者均使用糖皮質激素沖擊治療，劑量為甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液500 mg或1000 mg靜脈滴入3～5 d，逐漸減停；對比應用500 mg和1000 mg不同劑量沖擊治療的患者，臨床無差異。17例患者中11例應用糖皮質激素＋環(huán)磷酰胺治療，其中5例患者維持治療３個月后復查頭部MRI有病灶部分消失并臨床癥狀明顯改善，證實激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺的有效性；但1年內(nèi)復發(fā)率仍高達50%。1例兒童患者治療效果較好，但出現(xiàn)激素不良反應；2例復發(fā)進展患者，應用利妥昔單抗治療，保持了較長時間的臨床穩(wěn)定，分別隨訪半年及2年，無臨床復發(fā)。這與國際上相關個案報道［15-16］一致。2012年1例確診PACNS的3歲女童在一線治療（糖皮質激素、環(huán)孢霉素、硫唑嘌呤）失敗后，應用利妥昔單抗獲得臨床收益［15］。2013年De Boysson等［16］報道2例PACNS應用激素+利妥昔單抗治療，臨床癥狀均得到緩解，分別隨訪12、20個月，均未見臨床復發(fā)。2例脊髓受累患者對激素治療不敏感，遺留偏癱。PACNS復發(fā)率、死亡率均高，2021年Beuker等［3］報道約33%的患者在診斷后的第1年內(nèi)復發(fā)，并且診斷后的死亡率高達25%。本研究有1例患者死亡。所有亞型中，瘤樣PACNS預后相對較好，快速進展性PACNS及脊髓受累PACNS預后較差。

綜上，各亞型有如下特點：（1）所有臨床亞型均可見腦脊液蛋白的升高及MRI的異常強化；其中病理分型為淋巴細胞性PACNS患者腦脊液蛋白升高比例更高，對于復發(fā)進展的患者，利妥昔單抗是值得推薦的治療選擇。（2）瘤樣PACNS更易出現(xiàn)癲癇，男性多見，最常見病理類型為壞死性血管炎，通常對激素治療效果好，預后相對較好；因此，對于年輕的合并癲癇顱內(nèi)腫瘤樣病灶的患者，應注意排查PACNS的可能。（2）脊髓受累PACNS病變部位多在胸髓和頸髓，單獨脊髓受累少見，脊髓受累PACNS可能更易出現(xiàn)腦脊液蛋白異常，致殘率高，脊髓受累肌電圖多為前角或根受累的失神經(jīng)電位，對鑒別診斷有一定價值，建議懷疑脊髓受累患者完善肌電圖檢查。（3）血管造影陽性型患者少見，多出現(xiàn)顱內(nèi)大血管受累導致的大面積腦梗死，致殘率高，對激素治療有效。（4）快速進展性PACNS多合并幕下病變，如腦橋、延髓等，死亡率高。（5）出血性PACNS少見，年輕患者且顱內(nèi)多表現(xiàn)為多發(fā)出血病灶并強化，應注意鑒別。（6）淀粉樣蛋白β相關性PACNS主要是病理檢查表現(xiàn)為血管周圍淀粉樣蛋白沉積。總之，PACNS的診斷要結合臨床表現(xiàn)、影像學檢查及病理檢查綜合考慮。了解不同的臨床亞型更有助于疾病的早期診斷，降低復發(fā)進展及死亡率，改善預后。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 張莉：設計實施研究，撰寫論文；孫慧、張世敏、高賽：協(xié)助收集病例資料；武雷、黃德暉：指導研究、修改論文

參 考 文 獻

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（收稿日期：2023-10-16）