摘要：目的 總結北京協和醫(yī)院緩和醫(yī)療共同管理的經驗，為進一步推廣緩和醫(yī)療共同管理模式提供參考。方法 收集北京協和醫(yī)院20例緩和醫(yī)療團隊和原醫(yī)療團隊共同管理的病例。總結這些病例的臨床特點、啟動共同管理的原因、具體過程與反饋情況。結果 20例患者中，失眠（11例，55%）、疼痛（9例，45%）為最常見需要控制的癥狀。共同管理團隊幫助17例（85%）進行醫(yī)療決策、9例（45%）進行離世準備，協助3例（15%）進行轉診，并為20例（100%）提供舒適護理。結論 緩和醫(yī)療共同管理模式可以幫助終末期患者減輕痛苦，并給患者家屬和原醫(yī)療團隊提供支持。該模式值得在三甲醫(yī)院內進一步推廣。

關鍵詞：緩和醫(yī)療共同管理；癥狀控制；共同決策

中圖分類號： R48" 文獻標識碼： A" 文章編號：1000-503X（2024）05-0706-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.16062

Experience of Integrative Palliative Care at Peking Union Medical College Hospital

GENG Ruixuan ZHENG Ying SUN Chenchen ZENG Xi FANG Hongyan ZHAN Wenqian YU Yuanfeng4，YANG Qin4，DAI Xiaoyan NING Xiaohong2

1Department of International Medical Services，2Palliative Medicine Center，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

3Palliative Medicine Center，The People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 53002 China

4Department of Palliative Care，Deyang Hospital，Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Deyang，Sichuan 618000，China

Corresponding author：NING Xiaohong Tel：010-69154065，E-mail：ningxh1973@foxmail.com

ABSTRACT：Objective To summarize the experience of integrative palliative care at Peking Union Medical College Hospital and provide a reference for promoting the integrative palliative care model.Methods Twenty cases receiving integrative palliative care at Peking Union Medical College Hospital were collected.The clinical characteristics，reasons for initiating integrative palliative care，the process of integrative palliative care，and feedback from these cases were summarized.Results Insomnia （11 cases，55%） and pain （9 cases，45%） were the most common symptoms requiring control in the 20 cases.The integrative palliative care team assisted in medical decision-making for 17 cases （85%），prepared end-of-life for 9 cases （45%），assisted in the transfer for 3 cases （15%），and provided comfort care for all the 20 cases （100%）.Conclusions The integrative palliative care model can help alleviate suffering in end-of-life patients and provide support to patients’ families and the original medical teams.This model is worth further promotion within class A tertiary hospitals.

Key words：integrative palliative care；symptom control；shared decision-making

Acta Acad Med Sin，2024，46（5）：706-710

緩和醫(yī)療可以對患有危及生命疾病的患者和家庭提供整體照護，提高患者的生命質量，并對患者家庭進行支持［1］。國內大型三甲醫(yī)院的院內緩和醫(yī)療服務尚未廣泛開展，少數有緩和醫(yī)療實踐的醫(yī)院中，通常采用主診科室邀請緩和醫(yī)療團隊會診的方式來滿足院內多科室的緩和醫(yī)療診療需求。對醫(yī)務人員的調查表明，緩和醫(yī)療會診可以搭建醫(yī)患溝通橋梁、給予醫(yī)護人員心理和技術支持、幫助了解多學科團隊會診、彌補醫(yī)療過程中缺乏的人文關懷等［2］。然而，在緩和醫(yī)療會診中，原醫(yī)療團隊常常存在面對死亡的經驗缺乏、職業(yè)倦怠、醫(yī)患關系緊張等問題，且會診本身也存在服務不連續(xù)、無法持續(xù)跟進癥狀控制和溝通效果等局限性。借鑒新加坡等國家的實踐經驗［3-4］，經過北京協和醫(yī)院醫(yī)務處批準，緩和醫(yī)學中心自2023年4月起開展由原醫(yī)療團隊和緩和醫(yī)療團隊共同管理的服務模式，旨在通過多學科、多中心的團隊合作方式，為患者及家屬提供及時、有效的緩和醫(yī)療照護。本研究總結北京協和醫(yī)院緩和醫(yī)療共同管理的病例，為進一步推廣緩和醫(yī)療共同管理模式提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源

回顧性分析2023年4至10月北京協和醫(yī)院接受緩和醫(yī)療共同管理并已結案的20例患者的臨床資料，納入標準：（1）存在難以控制的癥狀，或溝通困難等與緩和醫(yī)療專業(yè)相關的問題；（2）原醫(yī)療團隊需要緩和醫(yī)療團隊幫助，并申請共同管理；（3）緩和醫(yī)學中心首次會診評估認為有能力提供幫助并同意接受共同管理。本研究通過北京協和醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審查編號：I-23PJ2224）。

1.2 資料收集

在住院電子病歷系統(tǒng)中提取患者基本信息（年齡、性別、住院科室、主要診斷）、啟動共同管理的原因（癥狀、疾病認知、治療預期、有創(chuàng)搶救意愿、照顧及離世地點、身后事、哀傷評估、舒適護理）、共同管理過程（持續(xù)時間、查房次數、結案原因）。

1.3 共同管理模式

1.3.1 共同管理開始

患者存在需要緩和醫(yī)療團隊提供幫助的情形，由原醫(yī)療團隊根據患者需求提出會診請求，緩和醫(yī)學中心經過評估和溝通后，認為有能力提供幫助，由原醫(yī)療團隊提出共同管理申請，經醫(yī)務處備案后，緩和醫(yī)學中心醫(yī)生納入原醫(yī)療團隊醫(yī)生列表，正式啟動共同管理程序。

1.3.2 參與人員

由原醫(yī)療團隊主治醫(yī)師和緩和醫(yī)療中心醫(yī)師作為患者的共同主管醫(yī)生；原醫(yī)療團隊主管護師和緩和醫(yī)療中心護師作為患者的共同主管護士。由原醫(yī)療團隊和緩和醫(yī)療中心的醫(yī)生、護士、社會工作者共同組成共同管理團隊。

1.3.3 合作模式

患者在接受原醫(yī)療團隊對原發(fā)病診療的同時，也接受緩和醫(yī)療團隊的治療和照護。緩和醫(yī)療團隊的介入不影響原醫(yī)療團隊的治療主導地位。緩和醫(yī)療醫(yī)生也具有對共同管理患者的處方權，完成開具醫(yī)囑的工作。緩和醫(yī)學中心每周按需查房3～5次，并進行相關病程記錄。共同管理團隊為每位患者建立專屬工作群，群內信息共享，確保團隊內部進行及時、有效的病情交流。

1.3.4 共同管理結束

當患者死亡或出院，或經緩和醫(yī)學中心評估和溝通后判斷已完成本次共同管理任務，認為可以結束相關共同管理工作。

2 結果

2.1 一般情況

20例接受共同管理的患者中，男10例，女10例，中位年齡65.5歲（19.0～98.0歲）。其中，呼吸內科7例（35%）、急診科3例（15%）、國際醫(yī)療部3例（15%）、中醫(yī)科1例（5%）、感染內科1例（5%）、普通內科1例（5%）、腎內科1例（5%）、產科1例（5%）、基本外科1例（5%）、神經內科1例（5%）。主要診斷為惡性腫瘤16例（80%）、休克2例（10%）、終末期腎病1例（5%）、意識障礙1例（5%）（表1）。

2.2 啟動共同管理的原因

2.2.1 癥狀控制

20例患者中，失眠（11例，55%）、疼痛（9例，45%）為最常見需要控制的癥狀，其他癥狀還包括呼吸困難（4例，20%）、便秘（4例，20%）、腹脹（3例，15%）、口干（4例，20%）、躁動（3例，15%）、納差（2例，10%）、乏力（2例，10%）、浮腫（2例，10%）、譫妄（2例，10%）、惡心（1例，5%）。針對失眠，7例在加用勞拉西泮、2例在加用奧氮平后好轉，2例未加用藥物通過改善疼痛后好轉。對于伴有癌性疼痛的患者，通過疼痛原因評估、用藥調整和治療性溝通等綜合手段使患者疼痛均得到有效控制。針對呼吸困難，4例患者在規(guī)范使用嗎啡后癥狀得到明顯緩解。

2.2.2 醫(yī)療決策和離世準備

20例患者中，有8例（40%）召開家庭會議。溝通內容主要包括了解患者及家屬的疾病認知（12例，60%）、治療目標（14例，70%）、共同制訂醫(yī)療決策（17例，85%）。13例（65%）談論有創(chuàng)搶救意愿的患者中，11例拒絕心肺復蘇術。

共同管理團隊與10例（50%）患者討論離世地點，幫助9例（45%）進行離世準備，協助3例（15%）轉診到醫(yī)聯體安寧療護病房。此外，團隊還對13例（65%）患者家屬進行了情緒支持和哀傷輔導。

2.2.3 舒適護理

20例患者均經緩和醫(yī)學中心的護士進行訪視、評估、指導常見終末期癥狀的護理（口干護理13例，皮膚護理4例）、協助患者找到舒適的體位（20例，100%）。由護士開展的疼痛宣教（9例，45%）、藥物指導（5例，25%）及營養(yǎng)指導（6例，30%）有效幫助患者及家屬執(zhí)行醫(yī)囑，避免藥物不足或過量、嗆咳等常見問題。緩和醫(yī)學中心的芳香治療師還會為部分有需求的患者提供芳香治療服務。

2.3 共同管理過程與反饋

20例患者中，共同管理平均持續(xù)時間8.6 d（2.0～31.0 d），平均查房次數3.4次/周。因離世而結案6例（30%）、因出院而結案10例（50%）、經緩和醫(yī)學中心評估病情平穩(wěn)而結案4例（20%）。所有經過共同管理的患者家屬及原醫(yī)療團隊均非常認可緩和醫(yī)療團隊共同管理模式?；颊呒覍俜矫娣答伨徍歪t(yī)療團隊在控制癥狀、促進家庭成員內部溝通方面幫助很大；原醫(yī)療團隊反饋在控制癥狀、共同制訂醫(yī)療決策等方面得到了緩和醫(yī)療團隊的支持。

3 討論

如何有效管理終末期患者是大型三甲醫(yī)院各科室在臨床實踐中經常遇到的棘手問題。緩和醫(yī)療通過全面評估終末期患者身體、心理、社會、靈性等方面的需求，為終末期患者和家庭提供以患者為中心的整體照護，減輕了患者和家庭的痛苦，提高了患者的生命質量［1］。在大型三甲醫(yī)院內，需要緩和醫(yī)療照護的患者多分布在不同臨床科室，原醫(yī)療團隊對于終末期患者管理經驗不一，對緩和醫(yī)療的認識亦有不同。以往緩和醫(yī)療啟動和后續(xù)照護均依賴于原醫(yī)療團隊發(fā)起會診。但這種模式存在局限性。首先，緩和醫(yī)療照護具有一定的連續(xù)性，單次緩和醫(yī)療會診僅能解決部分問題，若原醫(yī)療團隊不再發(fā)起會診，則患者將面臨緩和醫(yī)療照護的中斷。其次，緩和醫(yī)療團隊的會診意見需要依賴原醫(yī)療團隊醫(yī)生實施，而原醫(yī)療團隊可能因擔心藥物不良反應而無法落實會診醫(yī)囑，從而影響了患者的治療效果。此外，由于緩和醫(yī)療的照護模式區(qū)別于傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，社會工作者和志愿者常常會參與到患者的照護之中，醫(yī)療及護理會診無法完全體現緩和醫(yī)療團隊的工作內容。因此探索一種新型的緩和醫(yī)療介入模式，將緩和醫(yī)療緊密地整合到患者的診療過程中尤為重要。

基于多學科團隊的緩和醫(yī)療服務可以全面關注患者和家屬多維度的需求，并為他們提供所需要的服務［5］。得益于北京協和醫(yī)院的政策支持，我院于2023年4月正式開始進行緩和醫(yī)療共同管理嘗試。共同管理即對有進行長期、連續(xù)治療照護需求的患者提供的醫(yī)療服務與管理［6］。緩和醫(yī)療共同管理即將緩和醫(yī)療團隊引入各專科終末期患者的診療中，緩和醫(yī)療醫(yī)生與原醫(yī)療團隊醫(yī)生共同成為患者的主管醫(yī)生，共同參與對患者的治療和照護。一旦啟動共同管理，緩和醫(yī)療團隊則積極參與患者每日的診療，包括與患者及家屬進行病情溝通、為患者開具藥物或治療醫(yī)囑、并和原醫(yī)療團隊及患者共同進行重要醫(yī)療決策等。相比傳統(tǒng)的會診模式，共同管理模式能夠更加及時地發(fā)現患者的緩和醫(yī)療需求并進行及時、充分的干預，增加了緩和醫(yī)療實施的主動性、及時性和有效性。此外，來自新加坡的經驗表明，由于能更高效地處理終末期患者面臨的核心問題，共同管理模式可以縮短患者的住院時長［3］。

終末期患者和家屬面對即將到來的不良結局，壓力水平增加，并會出現焦慮、抑郁等情緒［7］。這些壓力和情緒會導致患者和家屬無法做出理性決策，或出現沖動行為，進而引起醫(yī)患矛盾，甚至醫(yī)患沖突。緩和醫(yī)療共同管理在早期與患者及家屬進行充分溝通，給患者及家屬充足的時間接受不良結局、釋放情緒，并通過給予家屬情感支持，減少潛在的醫(yī)患沖突。另一方面，受傳統(tǒng)觀念的影響，患者家屬可能向患者本人隱瞞病情，從而導致患者本人由于疾病認知受限而無法表達其真實的治療意愿。緩和醫(yī)療團隊可以通過協助原醫(yī)療團隊向患者告知病情，通過家庭會議等形式鼓勵患者及各家庭成員表達想法，減少由于家屬不敢和患者探討病情而導致未能尊重患者意愿、未能達成患者心愿的種種遺憾。

醫(yī)護人員在面對終末期患者時，也承受著較大的壓力。醫(yī)生群體中普遍存在著做困難決策方面的責任壓力、與患者及家屬的溝通壓力、對資源分配的道德壓力；而護士群體中則需要承擔較重的護理壓力，以及無法參與治療決策的無力感［8］。緩和醫(yī)療團隊可以協助原醫(yī)療團隊進行溝通，促成醫(yī)患雙方達成治療目標的一致，避免患者遭受不必要的創(chuàng)傷和痛苦，同時有助于緩解原醫(yī)療團隊成員的心理壓力。同時，面對難以控制的終末期癥狀，緩和醫(yī)療團隊可以將豐富的經驗應用于呼吸困難、腹脹、疼痛等癥狀的控制上，幫助原醫(yī)療團隊更好地管理患者，達到患者舒適、家屬滿意、原醫(yī)療團隊壓力減輕的效果。此外，緩和醫(yī)療團隊還可以協助原醫(yī)療團隊將有需求的患者轉診至安寧緩和醫(yī)療醫(yī)聯體，加速床位周轉，幫助緩解三甲醫(yī)院床位壓力，提高醫(yī)院效率。

緩和醫(yī)療共同管理模式通過緩和醫(yī)療團隊和原醫(yī)療團隊的合作達到多贏的效果。然而，該模式目前仍然存在一些問題：（1）由于人員限制，緩和醫(yī)療團隊未設置急診或值班醫(yī)生，如患者在夜間或節(jié)假日出現需要緊急處理的問題，緩和醫(yī)療團隊醫(yī)師只能通過電話指導值班醫(yī)生，可能會出現值班醫(yī)生對藥物不熟悉而拒絕落實醫(yī)囑的情況；（2）當患者原發(fā)病已失去治療機會，原醫(yī)療團隊傾向于緩和醫(yī)療團隊接管患者的照護工作，但由于目前大部分三甲醫(yī)院未開設安寧療護或緩和醫(yī)療病房，此類需求難以直接滿足，只能將患者轉診至醫(yī)聯體病房。未來如果緩和醫(yī)學中心的規(guī)模、人員能夠得到充分擴充，同時結合面向臨床各科室的宣傳以及對院內醫(yī)務人員的初級安寧緩和理念和技能的培訓，緩和醫(yī)療團隊與各臨床科室將實現更加密切順暢的合作，會有更多重病、痛苦患者得到有溫度、有質量的全程照護，真正做到國家倡導的提升醫(yī)療質量，改善就醫(yī)感受，提升患者體驗的目的。

本研究首次在我國提出了緩和醫(yī)療共同管理這一模式。通過對共同管理模式的介紹和對接受共同管理患者的回顧性描述分析，初步顯示了緩和醫(yī)療共同管理模式在大型三甲醫(yī)院中的應用價值。但本研究仍存在一些局限性。首先，本研究雖然對緩和醫(yī)療共同管理模式涉及的癥狀控制、共同決策、舒適護理等內容進行了描述，但未能采用量化的客觀指標呈現共同管理模式的有效性。其次，由于會診能力有限，我院總體接受緩和醫(yī)療照護的樣本量仍相對較少，因此，本研究未能設置對照組，未對接受和未接受共同管理患者的照護效果進行對比分析。后續(xù)將采用更詳細的客觀指標來評估緩和醫(yī)療共同管理模式的效果，并探討其與傳統(tǒng)模式的差異，以推動其在臨床實踐中的普及和應用。

綜上，本研究結果表明，緩和醫(yī)療共同管理模式可以緩解終末期患者痛苦，給患者家屬和原醫(yī)療團隊提供支持，該模式值得在三甲醫(yī)院內進一步推廣。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 耿瑞璇：研究設計、數據分析、論文撰寫；鄭瑩：研究設計、數據收集；孫晨晨、曾希、方紅燕、詹文倩、喻遠鳳、楊琴、戴曉艷：數據收集；寧曉紅：研究選題、研究設計、論文修訂

參 考 文 獻

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（收稿日期：2024-03-04）