王奕晨 許征宇 王 涵 張晴晴 任麗江 王 萍

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃科，北京 100091

柴胡桂枝干姜湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》[1]，寒溫并用、攻補(bǔ)兼施，臨床應(yīng)用廣泛。然而，古今醫(yī)家對(duì)其病機(jī)、兼證等認(rèn)識(shí)存在分歧，致使后人對(duì)方證的理解和臨床適應(yīng)證的把握存在一定困難。本文基于近20 年臨床驗(yàn)案文獻(xiàn)，總結(jié)分析本方證治規(guī)律，為其臨床合理使用和科學(xué)研究提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料收集

以“柴胡桂枝干姜湯OR 柴胡姜桂湯AND 驗(yàn)案OR 臨床應(yīng)用”為檢索式，模糊檢索2000 年1 月至2021 年12 月，公開(kāi)發(fā)表于中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)的中文醫(yī)案文獻(xiàn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①臨床驗(yàn)案報(bào)道、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)整理及臨床研究文獻(xiàn)中的典型案例；②有描述性證據(jù)證明治療有效；③首診即使用柴胡桂枝干姜湯（柴胡姜桂湯）原方單方加減化裁治療，必須包含原方藥物中至少五味，即柴胡、黃芩、桂枝、干姜四味藥物，及天花粉、牡蠣、炙甘草三味藥中的至少一味，且處方與原方相似度≥0.5（處方相似度=處方中原方藥物總數(shù)/處方藥物總數(shù)）[2]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①兒科案例；②丸、散劑等特殊劑型或給藥途徑；合用其他方劑或合并使用其他中西醫(yī)治療手段；③醫(yī)案資料不完整，缺少統(tǒng)計(jì)分析必需的信息；④重復(fù)的醫(yī)案。

1.3 數(shù)據(jù)的規(guī)范化處理

對(duì)疾病診斷、證候分型、癥狀及藥物等名稱(chēng)進(jìn)行規(guī)范化處理。證候參考《證素辨證學(xué)》[3]，中醫(yī)癥狀名稱(chēng)及舌脈參考《中醫(yī)診斷學(xué)（第二版）》[4]，藥物名稱(chēng)參考《中藥學(xué)（第九版）》[5]。癥狀規(guī)范化過(guò)程中省略描述性用詞；將舌象按舌質(zhì)、舌色、舌形、苔質(zhì)、苔色進(jìn)行拆分；將復(fù)合脈象進(jìn)行拆分；將復(fù)合證型按主證、兼證進(jìn)行拆分。參照《中醫(yī)診斷學(xué)（第二版）》[4]對(duì)辨證進(jìn)行歸類(lèi)，包括膽/肝郁證類(lèi)（肝郁氣滯、肝火熾盛等）、脾虛證類(lèi)（脾氣虛、脾陽(yáng)虛等）。以上名詞規(guī)范過(guò)程均有擔(dān)任主任醫(yī)師＞3 年的中醫(yī)高年資醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)和把關(guān)。

1.4 數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)處理

1.4.1 數(shù)據(jù)錄入 提取中西醫(yī)診斷、證候、癥狀、舌、脈、藥物組成及其劑量等信息，采用獨(dú)立雙份錄入方式，將各項(xiàng)數(shù)據(jù)錄入Excel 2021 數(shù)據(jù)庫(kù)。由研究者及統(tǒng)計(jì)分析人員共同對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核。

1.4.2 數(shù)據(jù)處理 運(yùn)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。對(duì)癥狀和藥物進(jìn)行頻數(shù)分析；對(duì)原方藥物及加味藥物進(jìn)行描述分析；對(duì)高頻癥狀、舌脈及藥物進(jìn)行聚類(lèi)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和納入情況

最終納入文獻(xiàn)83 篇，所載病案來(lái)自劉渡舟、蔣春華、顧植山等78 名醫(yī)師，符合要求的病案共118 例。

2.2 疾病情況

本方治療疾病涉及西醫(yī)病種51 種，廣泛分布于各個(gè)系統(tǒng)。所有疾病中以消化系統(tǒng)疾病最多（45 例，38.1%），其次為精神神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?7 例，14.4%），第三為皮膚系統(tǒng)疾?。?3 例，11.0%）。涉及中醫(yī)疾病38種，出現(xiàn)頻次＞1 的中醫(yī)疾病分布情況見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)疾病分布情況

2.3 癥狀及舌脈

2.3.1 癥狀118 例病案中共涉及癥狀57 項(xiàng)，常見(jiàn)癥狀以便溏或泄瀉、口苦、口渴/口咽干為主。見(jiàn)圖1。

圖1 柴胡桂枝干姜湯治療的常見(jiàn)癥狀

2.3.2 舌脈118 例病案中包含舌象的病例116 例，其中115 例描述舌質(zhì)，110 例描述了舌苔。118 例病案中包含脈象的病例115 例。出現(xiàn)頻次＞10%的舌脈情況（頻次＞11）見(jiàn)表2。

表2 舌脈分布情況

2.3.3 癥狀、舌脈聚類(lèi)分析 將癥狀及舌脈中出現(xiàn)頻次＞20%的20 個(gè)因素作為變量進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)分析，結(jié)合臨床實(shí)際，分4 類(lèi)時(shí)得到的癥狀組合有意義（20＜判定距離＜25）：①口渴或口咽干、紅舌、脅脹、弦脈、便溏或泄瀉、口苦、食欲減退、乏力、淡紅舌、沉脈，體現(xiàn)了少陽(yáng)郁滯、太陰虛寒的病機(jī)；②膩苔、黃苔、滑脈，體現(xiàn)濕熱病機(jī)；③畏寒或癥狀遇冷加重、薄苔，體現(xiàn)表寒或陽(yáng)虛病機(jī)；④淡白舌、細(xì)脈、煩躁、失眠、腹脹、白苔，體現(xiàn)肝郁脾虛病機(jī)。見(jiàn)圖2。

圖2 常見(jiàn)癥狀及舌脈系統(tǒng)聚類(lèi)樹(shù)狀圖

2.4 證候

118 例病案中，87 例采用臟腑辨證，31 例采用六經(jīng)辨證。將原醫(yī)案中復(fù)合證候進(jìn)行拆分，共計(jì)得到主證118 例，兼證49 例。其中主證包括寒熱錯(cuò)雜證類(lèi)42 例（含膽熱脾寒32 例、膽熱腸寒2 例、肝熱脾寒1例、上熱下寒7 例），肝郁證類(lèi)25 例（含肝郁脾虛17例、肝郁氣滯5 例、肝郁肺虛3 例），脾虛證類(lèi)（含中氣虛寒3 例，脾虛/脾胃虛弱/脾氣虛/脾陽(yáng)虛8 例）11 例，少陽(yáng)太陰合（并）病17 例，少陽(yáng)病10 例，少陽(yáng)厥陰合病2 例，厥陰病2 例，及其他證候9 例。兼證證素包括（外）風(fēng)證21 例，津（液）虧虛證30 例，痰/飲/濕證類(lèi)39 例，血瘀證5 例。二次辨證得到肝（膽）郁證類(lèi)109 例，脾虛證類(lèi)102 例，肝郁、脾虛類(lèi)證兼有者85例，肝郁、脾虛類(lèi)證皆無(wú)者2 例。

2.5 藥物組成

2.5.1 原方及加味藥物構(gòu)成、劑量分析118 例病案中共計(jì)使用藥物98 種（原方藥7 種及加味藥91 種），其中14 種使用頻率≥5%（頻次≥6）。原方藥物的使用情況見(jiàn)表3；常用加味藥物使用情況見(jiàn)表4。

表3 原方藥物使用情況統(tǒng)計(jì)

表4 使用頻率≥5%的加味藥物使用情況統(tǒng)計(jì)

2.5.2 原方藥物與加味藥物配伍情況 對(duì)原方藥物及常用加味藥物進(jìn)行聚類(lèi)分析，結(jié)合臨床實(shí)際，分5 類(lèi)時(shí)得到的藥物組合有意義（20＜判定距離＜25）：①桂枝、干姜、黃芩、炙甘草、柴胡、天花粉、茯苓、牡蠣、龍骨；②半夏、黨參；③枳殼、白芍、夏枯草；④陳皮、防風(fēng)、白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪、郁金；⑤丹參。見(jiàn)圖3。將原方藥物與5組加味藥物分別進(jìn)行組合，提取柴胡龍骨牡蠣湯、小柴胡湯、痛瀉要方、當(dāng)歸補(bǔ)血湯類(lèi)似方。

圖3 常見(jiàn)藥物系統(tǒng)聚類(lèi)樹(shù)狀圖

3 討論

柴胡桂枝干姜湯寒溫并用、攻補(bǔ)兼施，和解少陽(yáng)，通利樞機(jī)，散結(jié)解郁，同時(shí)有養(yǎng)津液、助陽(yáng)氣之功，臨床應(yīng)用廣泛。本研究對(duì)本方近20 年現(xiàn)代臨床應(yīng)用規(guī)律進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)如下病證規(guī)律。

3.1 主證病在少陽(yáng)，以寒熱錯(cuò)雜為主要病機(jī)特點(diǎn)

本方方證病位在少陽(yáng)，多見(jiàn)少陽(yáng)病提綱證表現(xiàn)，在具有上熱下寒證候特征的消化系統(tǒng)疾病如胃食管反流、腸易激綜合征，婦科疾病如月經(jīng)病、絕經(jīng)前后諸證，皮膚病及失眠等疾病的治療中應(yīng)用普遍[6-11]。多數(shù)患者寒熱癥狀并見(jiàn)：既有便溏、畏寒等脾胃虛寒征象，亦有口苦咽干、脅痛等肝膽郁熱表現(xiàn)。方中藥物既有寒性之黃芩、牡蠣，又有辛溫之桂枝、干姜，寒溫并用，清上開(kāi)郁，溫中散寒?？捎糜谥委煛澳憻崞⒑?，氣化不利，津液不滋”之復(fù)雜病癥如肝炎、胃炎、膽囊炎、糖尿病等[12]。劉渡舟[13]認(rèn)為本方病機(jī)為“少陽(yáng)膽熱，太陰脾寒”，臨床應(yīng)用時(shí)抓“便溏、口苦”兩大主癥。這一病機(jī)認(rèn)識(shí)在近代臨床中最受支持，多數(shù)學(xué)者都將此作為應(yīng)用本方的理論依據(jù)。

3.2 兼顧脾虛（虛寒）類(lèi)證

本方治療患者多具有脾虛證表現(xiàn)，較小柴胡湯證以虛為重。張仲景原文有未明言的主證“下利”，傷寒不解，邪陷少陽(yáng)，汗下?lián)p及中氣[14]。中氣被傷，病邪半在少陽(yáng)、半入太陰之臟，以本方溫脾土，治療“心胸痞塞、吐利并作”[15]。脾失健運(yùn)，水濕停滯、聚而成痰，痰濕阻滯，水液布散失常，亦會(huì)造成局部的津液不足。脾失健運(yùn)、痰（水）飲內(nèi)結(jié)和津液損傷三種病機(jī)常常相互轉(zhuǎn)化。痰之為病，多因濕土為害，“脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣”[16]。本方所治療的兼證中的“津（液）虧證”及“痰/飲/濕證”與脾虛相關(guān)，健脾化濕是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.3 從肝脾調(diào)治精神情志類(lèi)癥狀

本方原方中柴胡用量最大。中劑量柴胡（9～15 g）疏肝解郁，大劑量柴胡（25～30g）和解少陽(yáng)退虛熱治瘧[17]。古代醫(yī)家多以“少陽(yáng)樞機(jī)不利”認(rèn)識(shí)本方，依據(jù)原方使用大劑量柴胡；現(xiàn)代醫(yī)家最常用劑量屬中劑量，取其疏肝解郁之功。本方治療精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀著眼于調(diào)和肝脾，有疏肝膽郁結(jié)之氣、清肝膽郁火之功。被用于治療肝膽火郁、太陰脾虛之臟躁[18]；肝熱脾寒之失眠、焦慮抑郁狀態(tài)[19]；由肝及脾引起的以入睡困難、眠淺多夢(mèng)伴悶悶不樂(lè)、急躁易怒、脅肋脹痛、便溏為主要表現(xiàn)的失眠[20]。

3.4 兼治津液失常類(lèi)證

歷代醫(yī)家對(duì)本方津液失常病機(jī)觀(guān)點(diǎn)大致有兩種。①少陽(yáng)病兼津液損傷：邪入少陽(yáng)，汗后復(fù)下，津液損傷，虛火內(nèi)燥，最終表現(xiàn)為少陽(yáng)病兼津液損傷；“傷寒汗出為和，津液不足而為渴”，本方能夠“解表里而復(fù)津液”[21]。②少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)：傷寒汗下后，禍及三焦，致使三焦決瀆失職，水道不調(diào)，水飲內(nèi)結(jié)，故“口渴小便不利并見(jiàn)”[22]；胡希恕認(rèn)為本方方證還有盤(pán)踞于胸脅的水微結(jié)。水結(jié)于上而不下行，故小便不利、胃中燥，故渴[23]?，F(xiàn)代中醫(yī)教材多采用此觀(guān)點(diǎn)。

本方及其加減方可用于治療津液失常證候。糖尿病（消渴）是具有津液失調(diào)病機(jī)的典型疾病，患者常見(jiàn)少陽(yáng)不和、三焦失暢、太陰虛寒兼?zhèn)渲蟆１痉街比肷訇?yáng)、太陰，以少陽(yáng)為樞，使病從陰出陽(yáng)，由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)。倪青從厥陰論治糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，用柴胡桂枝干姜湯調(diào)暢厥陰氣機(jī)、溫補(bǔ)中焦、寒熱并調(diào)[24]。呂翠巖等[25]研究發(fā)現(xiàn)，柴胡桂枝干姜湯化裁可改善2 型糖尿病患者口干、口苦、便溏等，并可有效控制血糖。劉丙林[26]采用柴胡桂枝干姜湯合五苓散治療肝硬化腹水，總有效率達(dá)93.8%。

4 小結(jié)

本研究基于文獻(xiàn)驗(yàn)案數(shù)據(jù)初步探討對(duì)柴胡桂枝干姜湯的方證、病機(jī)特點(diǎn)。在“少陽(yáng)樞機(jī)不利”病機(jī)認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)其可兼脾虛、水飲內(nèi)結(jié)或津液損傷，尤其適用于口苦咽干與便溏、畏寒、乏力并見(jiàn)的寒熱錯(cuò)雜證患者。本研究納入案例數(shù)較少，結(jié)論還有待今后基于臨床大樣本案例分析進(jìn)一步確證。同時(shí)有必要開(kāi)展柴胡桂枝干姜湯固定復(fù)方干預(yù)優(yōu)勢(shì)專(zhuān)病的效果評(píng)價(jià)研究，開(kāi)展原方及其拆方的作用機(jī)制研究，并明確作用靶點(diǎn)，臨床和基礎(chǔ)相結(jié)合，宏觀(guān)辨證與微觀(guān)指標(biāo)分析相結(jié)合，繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)展，促進(jìn)該經(jīng)典方劑更加精準(zhǔn)、有效使用。