崔紅萍 戴宏斌 李婭萍 張麗晶

急性胰腺炎指胰腺、周圍器官被異常激活的胰酶消化而引起一種可導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥[1]。盡管近年來隨著胰腺疾病診療技術(shù)提升,患者病情轉(zhuǎn)歸得到明顯改善,但隨著病情嚴重程度遞增,患者病死率逐漸增加[2]。急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)(BISAP)、改良CT嚴重指數(shù)(MCTSI)評分等雖能用于評估病情,但不同評價系統(tǒng)的繁瑣復(fù)雜性、檢查項目多等特點限制了臨床的使用,故研究更為快速、便捷的預(yù)測指標,對臨床早期發(fā)現(xiàn)病情高?；颊呔哂兄匾笇?dǎo)意義。載脂蛋白B(ApoB)、載脂蛋白A1(ApoA1)是與脂代謝相關(guān)的急性時相蛋白,其中前者系低密度脂蛋白的主要載脂蛋白,可誘導(dǎo)炎癥,后者是高密度脂蛋白的載脂蛋白,具有抑制炎性因子作用,Apo B/A1可反映機體膽固醇平衡和炎癥-抗炎狀態(tài)[3]。根據(jù)既往報道,ApoB、ApoA1有助于識別患者發(fā)生急性胰腺炎風險[4]。急性胰腺炎患者淀粉樣蛋白A(serumamyloid A,SAA)水平升高,結(jié)合不同受體后,在急性炎性反應(yīng)中發(fā)揮多種調(diào)節(jié)作用[5]。血小板壓積(platelet hematocrit,PCT)是反映血小板功能狀態(tài)一個重要參數(shù),急性胰腺炎可促進血小板活化,血小板數(shù)量、形態(tài)及功能隨之發(fā)生變化,導(dǎo)致了PCT異常改變[6]。本研究探討急性胰腺炎患者血清Apo B/A1、SAA、PCT表達水平與病情程度關(guān)系及對病情轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價值,以期為提高急性胰腺炎的救治水平、改善預(yù)后等提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年9月我院收治的102例急性胰腺炎患者作為研究對象,其中男57例,女45例;年齡19～87歲,平均(50.04±14.67)歲;體重指數(shù)19～28 kg/m2,平均(25.77±0.96)kg/m2;病因：酒精性11例,膽源性65例,高脂血癥性26例。統(tǒng)計患者28 d生存情況,根據(jù)患者病情轉(zhuǎn)歸情況分為病死組(n=23)、生存組(n=79)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審批和患者、家屬知情同意。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①符合急性胰腺炎診斷標準[7];②發(fā)病48 h內(nèi)入院;③年齡>18歲;④初次發(fā)病;⑤患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①長期應(yīng)用免疫抑制劑、激素;②慢性胰腺炎;③癌癥;④ 1個月內(nèi)有抗凝、抗血小板聚集治療史;⑤血液系統(tǒng)疾病;⑥伴遺傳代謝疾病;⑦妊娠、哺乳期;⑧伴其他部位原發(fā)感染。

1.3 方法

1.3.1 病情評估

1.3.1.1 病情診斷分級[7]：①輕癥：無局部并發(fā)癥、無器官功能障礙;②中度重癥：出現(xiàn)局部并發(fā)癥和(或)一過性(≤48 h)器官功能障礙;③重癥：出現(xiàn)持續(xù)性(>48 h)器官功能障礙。器官功能障礙采用改良Marshall評分系統(tǒng)評估,任何器官評分≥2分定義為存在器官功能障礙。

1.3.1.2 MCTSI評分[7]：包括胰腺炎性反應(yīng)(0分、2分、4分)、胰腺壞死(0分、2分、4分)、胰外并發(fā)癥(2分),MCTSI評分為三項之和,分值越高,胰腺病變影像學表現(xiàn)越嚴重,≥4分是患者病情的分界點。

1.3.1.3 BISAP評分[7]：包括血尿素氮、意識障礙、存在全身炎性反應(yīng)綜合征、年齡、胸腔積液,每項1分,分值越高,病情越嚴重,≥3分是患者病情的分界點。

1.3.2 治療方法：參考《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》[7],給予鎮(zhèn)痛、液體治療、營養(yǎng)支持、病因針對性治療、降低腹內(nèi)壓、積極預(yù)防局部和全身并發(fā)癥等對癥治療。

1.3.3 Apo B/A1、SAA、PCT檢測：于入院就診時(基線)、治療后3、7 d分別抽取5 ml靜脈血,采用免疫投射比濁法檢測血清ApoB、ApoA1水平,計算Apo B/A1;采用乳膠增強速率散射比濁法檢測血清SAA水平;采用美XN9000血球儀檢測PCT水平。

2 結(jié)果

2.1 不同特征患者Apo B/A1、SAA、PCT表達水平比較 不同性別、年齡、體重指數(shù)患者Apo B/A1、SAA、PCT表達水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);病情診斷分級輕癥、中度重癥、重癥患者Apo B/A1、SAA、PCT表達水平依次升高,兩兩分級之間比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);MCTSI評分≥4分患者Apo B/A1、SAA、PCT表達水平高于<4分患者(P<0.05);BISAP評分≥3分患者Apo B/A1、SAA、PCT表達水平高于<3分患者(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征患者Apo B/A1、SAA、PCT表達水平比較

2.2 Apo B/A1、SAA、PCT表達水平與病情程度相關(guān)性 相關(guān)性分析顯示,Apo B/A1、SAA、PCT表達水平與病情診斷分級、MCTSI評分、BISAP評分呈正相關(guān)(P<0.05)。見圖1～3。

圖1 Apo B/A1、SAA、PCT表達水平與病情診斷分級相關(guān)性

圖2 Apo B/A1、SAA、PCT表達水平與MCTSI評分相關(guān)性

圖3 Apo B/A1、SAA、PCT表達水平與BISAP評分相關(guān)性

2.3 不同病情轉(zhuǎn)歸患者基線資料比較 病死組年齡、性別、體重指數(shù)、病因、合并疾病、脂肪酶、淀粉酶、呼吸頻率、心率、收縮壓、舒張壓、體溫、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)與生存組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);病死組病情診斷分級、MCTSI評分、BISAP評分高于生存組(P<0.05)。見表2。

表2 不同病情轉(zhuǎn)歸患者基線資料比較

2.4 不同病情轉(zhuǎn)歸患者Apo B/A1、SAA、PCT動態(tài)變化 2組治療后3、7 d的Apo B/A1、SAA、PCT表達水平均低于基線(P<0.05),生存組治療后7 d較治療后3 d進一步降低(P<0.05),病死組治療后7 d與治療后3 d比較無明顯降低(P>0.05);病死組治療后3、7 d的Apo B/A1、SAA、PCT表達水平均高于生存組(P<0.05)。見表3。

表3 不同病情轉(zhuǎn)歸患者Apo B/A1、SAA、PCT動態(tài)變化

2.5 病情轉(zhuǎn)歸的多因素Logistic回歸分析 因變量：病情轉(zhuǎn)歸情況(病死=1;生存=0);自變量：不同病情轉(zhuǎn)歸患者比較P<0.05的指標(病情診斷分級、MCTSI評分、BISAP評分、Apo B/A1、SAA、PCT)。由于Apo B/A1、SAA、PCT與病情診斷分級、MCTSI評分、BISAP評分存在顯著相關(guān)性,為避免多重共線性問題,手動將其移除。采用逐步后退法進行多因素Logistic回歸分析顯示,Apo B/A1、SAA、PCT均是病情轉(zhuǎn)歸的相關(guān)影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 病情轉(zhuǎn)歸的多因素Logistic回歸分析

2.6 Apo B/A1、SAA、PCT及聯(lián)合預(yù)測病情轉(zhuǎn)歸的ROC分析 以不同轉(zhuǎn)歸患者基線、治療后3 d、治療后7 d的Apo B/A1、SAA、PCT表達水平為源數(shù)據(jù),繪制不同時間點各方案預(yù)測病情轉(zhuǎn)歸的ROC曲線顯示,治療后7 d各指標的AUC大于治療后3 d、基線,治療后3 d各指標的AUC大于基線(P<0.05);對各單獨應(yīng)用指標進行綜合回歸,建立Logistic預(yù)測模型,進行聯(lián)合應(yīng)用的ROC分析顯示,基線、治療后3 d、治療后7 d各指標聯(lián)合的AUC均大于對應(yīng)時間點單獨指標,且AUC依次增大(P<0.05),至治療后7 d各指標聯(lián)合的AUC最大,為0.940(95%CI：0.875～0.977),預(yù)測敏感度為91.30%,特異度為87.34%。見圖4,表5。

圖4 Apo B/A1、SAA、PCT及聯(lián)合預(yù)測病情轉(zhuǎn)歸的ROC曲線

表5 Apo B/A1、SAA、PCT及聯(lián)合預(yù)測病情轉(zhuǎn)歸的ROC分析結(jié)果

3 討論

高脂血癥是急性胰腺炎一個常見誘因,并與患者病情程度有關(guān)[8]。ApoB、ApoA1可通過調(diào)節(jié)血脂代謝途徑,影響急性胰腺炎發(fā)生和病情演變[9]。本研究結(jié)果顯示,病情診斷分級輕癥、中度重癥、重癥患者Apo B/A1水平依次升高,MCTSI評分≥4分、BISAP評分≥3分患者Apo B/A1水平分別高于MCTSI評分<4分、BISAP評分<3分患者,提示Apo B/A1與急性胰腺炎病情程度有關(guān)。研究顯示,重癥急性胰腺炎患者ApoA1低于非重癥患者,說明ApoA1與病情有關(guān)[10]。但有資料顯示,ApoA1與急性胰腺炎病情無關(guān)[11],原因可能是,單獨的ApoA1僅能反映其抗炎作用的強弱,而未考慮ApoB的促炎作用,從而使研究結(jié)果存在偏倚,因此本研究用Apo B/A1。ApoB可為脂蛋白進入血管壁提供便利,刺激巨噬細胞吞噬,介導(dǎo)白介素-6、腫瘤壞死因子α等炎性介質(zhì)合成分泌,加重胰腺炎性反應(yīng);ApoA1可抑制白介素-6、腫瘤壞死因子α合成分泌,對炎性反應(yīng)及其瀑布級聯(lián)效應(yīng)具有明顯抑制作用,當二者失衡,Apo B/A1水平升高,ApoA1抗炎作用無法平衡ApoB促炎作用,可造成炎性反應(yīng)失控,進而影響病情嚴重程度[12]。且病死組治療后3、7 d的Apo B/A1高于生存組,Logistic回歸分析顯示,Apo B/A1是病情轉(zhuǎn)歸的相關(guān)影響因素,提示Apo B/A1還可作為預(yù)測病情轉(zhuǎn)歸一個潛在標志物?；€、治療后3 d、治療后7 d的Apo B/A1預(yù)測病情轉(zhuǎn)歸AUC逐漸增大,提示治療后7 d的Apo B/A1預(yù)測價值較高,能為臨床提供更準確參考信息。

SAA可在急性胰腺炎發(fā)病后4 h左右即表現(xiàn)出明顯升高,通過刺激白介素-8、白介素-6等的釋放,參與炎性反應(yīng)和組織損傷[13-14]。抑制SAA合成,可改善急性胰腺炎模型胰腺的炎性反應(yīng),保護周圍臨近組織和器官[15]。楊舒鈞等[16]報道,重癥胰腺炎患者SAA高于輕癥患者,本研究發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)論,證實SAA與急性胰腺炎患者病情程度有關(guān)。且本研究還發(fā)現(xiàn),SAA與MCTSI評分、BISAP評分呈正相關(guān),提示SAA還與胰腺解剖影像學改變程度、整體病情危險度有關(guān),可作為全面評估病情的一個有價值的參考項目。與生存組比較,病死組治療后3、7 d的SAA升高,成為患者病情轉(zhuǎn)歸的一個相關(guān)獨立影響因素。從預(yù)測病情轉(zhuǎn)歸價值角度講,基線、治療后3、7 d的SAA預(yù)測病情轉(zhuǎn)歸AUC逐漸增大,但即使至治療后7 d,SAA的AUC仍<0.8,提示單獨依賴SAA預(yù)測病情轉(zhuǎn)歸價值有限。但值得注意的是,治療后7 d的SAA預(yù)測病情轉(zhuǎn)歸的特異度為93.59%,在同時間點各預(yù)測方案中最高,呈現(xiàn)出其獨特的預(yù)測價值,或可為臨床提供一定的特異性參考。

急性胰腺炎病程中的炎性反應(yīng),可釋放大量能作用于血小板的促炎介質(zhì)與細胞因子,引起血小板活化,并通過調(diào)控炎性反應(yīng)和凝血功能,損傷血管內(nèi)皮系統(tǒng),參與病情進展[17,18]。PCT系血小板計數(shù)與平均血小板容積的乘積,在病情診斷分級輕癥、中度重癥、重癥患者中依次升高,MCTSI評分≥4分患者高于<4分患者,BISAP評分≥3分患者高于<3分患者,說明PCT在急性胰腺炎病情程度中起到正向作用。李孟可等[19]報道,重癥急性胰腺炎患者PCT高于非重癥患者,可作為輔助診斷重癥急性胰腺炎一個指標,本研究觀點與之相似。但付陽等[20]研究顯示,重癥急性胰腺炎患者PCT低于輕癥患者,本研究結(jié)論與之不同,考慮與納入患者所處的病程階段不同有關(guān),本研究所納入對象均發(fā)病48 h內(nèi)入院,處于急性期,血小板計數(shù)正?；驊?yīng)激性升高,以抵抗早期炎性反應(yīng),故PCT升高;而付陽等[20]納入對象處于病程中晚期較多,該病程階段患者血小板被大量消耗減少,使PCT降低,同時其納入研究對象數(shù)量較少(88例),亦可能影響PCT數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果,而本研究病例數(shù)相對較多,因此關(guān)于PCT與急性胰腺炎病情程度關(guān)系仍需后續(xù)增強質(zhì)控、增加樣本量的進一步驗證?；€、治療后3、7 d的PCT預(yù)測病情轉(zhuǎn)歸AUC逐漸增大,至治療后7 d為0.848,預(yù)測敏感度為82.61%,在同時間點單一指標中最高,能為臨床提供一定參考信息。在各時間點,Apo B/A1、SAA、PCT聯(lián)合的AUC較單一指標增加,至治療后7 d各指標聯(lián)合的AUC最大,為0.940,預(yù)測敏感度為91.30%,特異度為87.34%,呈現(xiàn)出較高預(yù)測效能,故建議臨床聯(lián)合檢測三者對病情轉(zhuǎn)歸進行預(yù)測,以提高預(yù)測可靠性。

綜上,急性胰腺炎Apo B/A1、SAA、PCT表達水平與病情程度、病情轉(zhuǎn)歸有關(guān),聯(lián)合檢測三者水平有望成為預(yù)測病情轉(zhuǎn)歸一個可靠方案,為臨床診治提供有價值參考信息,進而促進預(yù)后改善。