孫東旭 張立民

(滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 麻醉科,河北 滄州 061000)

近年來,無痛胃鏡被廣泛應(yīng)用于臨床診療中,麻醉藥物的應(yīng)用能明顯減輕疼痛,提高患者的舒適度。丙泊酚和依托咪酯是常見的兩種靜脈麻醉藥物,丙泊酚在麻醉過程中常出現(xiàn)循環(huán)呼吸抑制等副作用,依托咪酯則存在惡心嘔吐、肌顫及腎上腺皮質(zhì)功能抑制等不良反應(yīng)[1-3]。麻醉中使用丙泊酚和依托咪酯的混合液,可降低兩者單獨(dú)使用時(shí)的不良反應(yīng)發(fā)生率[4-5]。目前尚未明確丙泊酚和依托咪酯最適藥物比例,兩者不同配比對不良反應(yīng)的影響可能有所不同。本研究比較丙泊酚-依托咪酯單藥/復(fù)合用藥在無痛胃鏡檢查中的麻醉效果,以期為麻醉用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)。選取2021年10月—2022年8月于滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行無痛胃鏡檢查的160例患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有納入患者分為4 組,每組40 例。其中單用丙泊酚為A組,單用依托咪酯為B 組,丙泊酚與依托咪酯復(fù)合用藥(容量比1∶1)為C 組,丙泊酚與依托咪酯復(fù)合用藥(容量比2∶1)為D 組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(No:K2020-批件-032)

納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者ASA 分級均為Ⅰ或Ⅱ級;②身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18.20～25.32 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):①對本研究麻醉藥物過敏;②患有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺病、呼吸道急性炎癥、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病及精神疾病;③存在肝腎功能異常或貧血;④2年內(nèi)有藥物濫用情況和吸毒患者;⑤3個(gè)月內(nèi)酗酒及既往參加過臨床試驗(yàn)的患者;⑥術(shù)前心室率<60次/分、術(shù)前收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓<65 mmHg、術(shù)前低氧血癥指血氧飽和度<90%。

1.2 麻醉方法

所有患者禁飲、禁食至少8小時(shí),術(shù)前于右手背靜脈建立24G 靜脈通道,取左側(cè)臥位,監(jiān)測術(shù)前術(shù)中血壓、心率及脈搏血氧飽和度,同時(shí)給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧4～5 L/min。所有患者在胃鏡檢查前3 min靜脈給予0.1 μg/kg舒芬太尼。A 組患者注射丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,20 mL:0.2 g,國藥準(zhǔn)字H20143252)0.2 mL/kg;B 組患者注射依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司,10 mL:20 mg,國藥準(zhǔn)字H20020511)0.2 mL/kg;C 組采用丙泊酚-依托咪酯復(fù)合麻醉(容量比1∶1),靜注混合液0.2 mL/kg;D 組采用丙泊酚-依托咪酯復(fù)合麻醉(容量比2∶1),靜注混合液0.2 mL/kg。以12 mL/min 微量泵泵注。密切觀察患者生命體征,待睫毛反射消失即考慮已達(dá)到檢查所需鎮(zhèn)靜深度,可行胃鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄四組患者麻醉前的平均動脈壓、心率、血氧飽和度、誘導(dǎo)時(shí)間(靜注鎮(zhèn)靜藥物至達(dá)到合適麻醉深度)、檢查時(shí)間(進(jìn)境至退鏡)和蘇醒時(shí)間(操作結(jié)束至完全清醒)。

觀察并記錄患者術(shù)中不良反應(yīng)(低血壓、低氧血癥、心動過緩、注射痛、肌顫、惡心嘔吐)發(fā)生情況,低血壓指收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓<65 mmHg,低氧血癥指血氧飽和度<90%,心動過緩指心室率<60次/分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,本研究中計(jì)量資料以表示,組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)n(%)表示,組間比較采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn),率的多重比較采用Bonferroni法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

所有納入患者年齡為28～75歲,男性97例,女性63例.四組患者在年齡、性別比例、BMI、術(shù)前平均動脈壓、術(shù)前心率和術(shù)前血氧飽和度等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。

表1 基線資料[(),n(%)]

注:BMI:身體質(zhì)量指數(shù)

2.2 麻醉情況比較

四組患者在麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、檢查時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 手術(shù)相關(guān)資料比較(,min)

表2 手術(shù)相關(guān)資料比較(,min)

2.3 不良反應(yīng)情況

四組患者發(fā)生低血壓8例、心動過緩11例,低氧血癥14例,注射痛8例,肌顫15例、惡心嘔吐18例,總不良反應(yīng)共74 例。D 組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率(5.00%)顯著低于其余三組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表3)。

表3 術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n)

3 討論

隨著舒適化醫(yī)療的推進(jìn),無痛胃鏡檢查已被廣泛應(yīng)用到臨床工作中。丙泊酚常作為無痛胃鏡檢查的首選麻醉藥物,其脂溶性高,易通過血腦屏障,故起效快、蘇醒快[6]。然而丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用卻相對較弱,且存在劑量依賴性的循環(huán)呼吸抑制作用,其劑量增大時(shí)明顯抑制交感神經(jīng)活性,降低心肌收縮力及外周循環(huán)阻力致使心輸出量減少、容量相對不足,引起循環(huán)呼吸功能明顯波動,另外單獨(dú)使用丙泊酚會引起明顯注射痛[7-11]。依托咪酯能夠輕度擴(kuò)張冠狀動脈,提高心肌灌注,改善心肌氧供需平衡,從而保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性[12-13]。依托咪酯與丙泊酚相比,在術(shù)中安全性及減輕注射痛方面更具優(yōu)勢[14]。但是依托咪酯存在肌顫、腎上腺皮質(zhì)功能抑制等缺點(diǎn)[15]。嚴(yán)蓮等[16]對11項(xiàng)研究的1 535例患者進(jìn)行Meta分析表明,在麻醉前基礎(chǔ)平均動脈壓、心率、血氧飽和度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的基礎(chǔ)上,依托咪酯組患者胃鏡檢查中發(fā)生循環(huán)呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)較丙泊酚組低,但其在麻醉過程中出現(xiàn)肌顫、惡心嘔吐的發(fā)生率卻明顯升高。因此,臨床上常采用丙泊酚聯(lián)合依托咪酯麻醉,通過藥物之間的協(xié)同和相加作用實(shí)現(xiàn)充分麻醉,并減少藥物副作用。本研究發(fā)現(xiàn),丙泊酚-依托咪酯(容量比2∶1)復(fù)合麻醉在無痛胃鏡檢查中的不良反應(yīng)發(fā)生率較低,并且這種藥物配比不會延長麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、檢查時(shí)間及患者蘇醒時(shí)間,值得臨床推廣應(yīng)用。

已有國內(nèi)外研究顯示,丙泊酚聯(lián)合依托咪酯是安全的,兩者復(fù)合麻醉可以減少單用丙泊酚導(dǎo)致的低血壓、心動過緩、呼吸抑制等不良事件發(fā)生率,同時(shí)降低單用依托咪酯導(dǎo)致的肌顫、惡心嘔吐等不良事件發(fā)生率[17-20]。本研究顯示,兩者復(fù)合麻醉總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于單獨(dú)使用丙泊酚或依托咪酯。然而,臨床上尚未明確最適藥物復(fù)合比例,不同配比對不良反應(yīng)的影響可能有所不同。黃佳等[21]研究顯示,容量比2∶1較3∶1的丙泊酚-依托咪酯混合液更能夠維持胃鏡檢查中患者呼吸、血壓穩(wěn)定,兩者總不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果得出相似結(jié)論,丙泊酚組循環(huán)呼吸抑制最為明顯,依托咪酯組肌顫、惡心嘔吐最為明顯,丙泊酚-依托咪酯容量比2∶1復(fù)合麻醉效果最優(yōu)。楊曉春等[22]研究顯示,丙泊酚-依托咪酯容量比2∶1相對于容量比1∶1,可減少胃鏡檢查術(shù)中肌顫、惡心嘔吐的發(fā)生率,更有利于提高檢查效率。劉偉偉等[23]研究也指出,容積比1∶1混合液的肌顫、惡心嘔吐及總不良反應(yīng)發(fā)生率高于2∶1混合液。本研究結(jié)果顯示,復(fù)合麻醉注射痛發(fā)生率明顯降低,容量比2∶1組患者肌顫、惡心嘔吐及總不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于容量比1∶1組和依托咪酯組,與既往研究結(jié)果一致[22-23]。其原因可能是2∶1混合后劑量適中,減少了兩種藥物副作用發(fā)生的概率。

綜上所述,在無痛胃鏡診療中,推薦采用容量比為2∶1的丙泊酚-依托咪酯復(fù)合麻醉。然而,本研究亦存在不足之處:首先,本研究為單中心研究;其次,樣本量不夠大。未來期待有更多高質(zhì)量臨床研究,深入探討更精細(xì)的麻醉藥物配比方案。