摘" " 要" " 目的" " 探討彩色多普勒超聲診斷子宮肉瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法" " 選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科經(jīng)病理確診的子宮肉瘤患者40例和子宮肌瘤患者50例，分析兩者臨床資料及超聲圖像特征的差異。結(jié)果" " ①子宮肉瘤患者發(fā)病年齡大于子宮肌瘤患者，絕經(jīng)者占比和CA125增高占比均高于子宮肌瘤患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；②子宮肉瘤與子宮肌瘤病灶數(shù)目、最大徑、邊界、包膜、形態(tài)、內(nèi)部回聲、分布部位、血流分布及血流分級(jí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；③40例子宮肉瘤患者中，術(shù)前超聲診斷子宮腫瘤（惡性可能）23例，其中子宮肉瘤1例；其余17例診斷為子宮肌瘤9例（2例伴變性可能）、子宮內(nèi)膜癌4例，以及子宮肉瘤、宮頸癌、血管平滑肌瘤、脈管平滑肌瘤各1例。結(jié)論" " 彩色多普勒超聲在子宮肉瘤診斷中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查，多普勒，彩色；子宮肉瘤；子宮肌瘤；診斷

［中圖法分類號(hào)］R445.1；R737.33" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value of color Doppler ultrasound in the diagnosis of

uterine sarcoma

DENG Fenglian，XIONG Xi，GAO Chunyan，ZHANG Yue，HE Wenjiao，ZHANG Qiyuan

Department of Ultrasound，Chongqing Traditional Chinses Medicine Hospital，Chongqing 400021，China

ABSTRACT" " Objective" " To investigate the clinical application value of color Doppler ultrasound in the diagnosis of uterine sarcoma.Methods" " A total of 40 patients pathologically confirmed with uterine sarcoma and 50 patients pathologically confirmed with uterine fibroids in the department of obstetrics and gynecology of the Second Affiliated Hospital of Army Military Medical University were randomly selected.The clinical data and" ultrasonographic characteristics were retrospectively analyzed.Results" " ① The onset age，proportion of menopausal individuals and CA125 increasing in patients with uterine sarcoma were higher than those in patients with uterine fibroids，the differences were statistically significant（both Plt;0.05）.② There were significant differences in the number of lesions，maximum diameter，boundary，capsule，shape，internal echo，distribution site，blood flow distribution and blood flow grade between uterine sarcoma and uterine fibroids（all Plt;0.05）.③ Among 40 patients with uterine sarcoma，23 cases were diagnosed with uterine tumors（possibly malignant） by preoperative ultrasound，including 1 case of uterine sarcoma，and the remaining 17 cases were as follows：9 cases of uterine fibroids（2 cases with possible degeneration），4 cases of endometrial cancer，1 case of uterine sarcoma，1 case of cervical cancer，1 case of angiomyxoma，and 1 case of vascular leiomyoma.Conclusion" " Color Doppler ultrasound has a certain clinical application value in the diagnosis of uterine sarcoma.

KEY WORDS" " Ultrasonography，Doppler，color；Uterine sarcoma；Uterine fibroids；Diagnosis

子宮肉瘤是一組來(lái)源于子宮平滑肌、內(nèi)膜間質(zhì)和（或）結(jié)締組織的惡性腫瘤，臨床較少見，占子宮惡性腫瘤的3%～7%，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的1%［1］。雖然其發(fā)病率低，但具有侵襲性高、早期轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率高、5年生存率低等惡性生物學(xué)行為。子宮肉瘤主要病理組織類型包括平滑肌肉瘤、內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、上皮和間葉混合性肉瘤。目前臨床診斷子宮肉瘤缺乏特異度高的腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查方法，術(shù)前準(zhǔn)確診斷困難，常被誤診為子宮肌瘤。既往文獻(xiàn)［2］報(bào)道超過(guò)30%的子宮肉瘤患者因被誤診為子宮肌瘤而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散，嚴(yán)重影響其預(yù)后和生活質(zhì)量。早期子宮肉瘤患者5年生存率是晚期患者的3～4倍［3］，因此早期準(zhǔn)確診斷該病具有重要的臨床意義。超聲是臨床評(píng)估子宮腫瘤良惡性的重要手段，本研究通過(guò)回顧性分析子宮肉瘤的超聲圖像特征及臨床資料，并與子宮肌瘤進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討超聲診斷子宮肉瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期為早期診斷提供影像學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年1月至2022年8月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科經(jīng)病理確診的子宮肉瘤患者40例，年齡17～74歲，平均（52.5±11.5）歲，lt;40歲者8例，40～50歲者12例，gt;50歲者20例；絕經(jīng)者19例，單發(fā)34例，多發(fā)6例；其中子宮平滑肌肉瘤11例，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤20例（其中高級(jí)別 11例，低級(jí)別9例），癌肉瘤8例，骨外Ewing肉瘤1例。臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血（9/40）、下腹部墜脹不適（8/40）、月經(jīng)淋漓不盡（6/40）及月經(jīng)量增多（4/40）。另選同期經(jīng)病理證實(shí)的子宮肌瘤患者50例，年齡24～69歲，平均（48.5±7.1）歲，lt;40歲者5例，40～50歲者30例，gt;50歲者15例；絕經(jīng)者7例，單發(fā)19例，多發(fā)31例。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多（10/50）、月經(jīng)淋漓不盡（7/50）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2024-研第019-01），所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

使用Philips iU22、Philips EPIQ7 和GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz；經(jīng)腔內(nèi)探頭，頻率5～10 MHz?；颊呷“螂捉厥?，部分結(jié)合仰臥位，行經(jīng)腹、經(jīng)陰道或經(jīng)直腸超聲檢查，多切面掃查子宮及雙側(cè)附件區(qū)，觀察并記錄子宮大小、形態(tài)、內(nèi)膜厚度及回聲、雙側(cè)卵巢情況，重點(diǎn)觀察病灶數(shù)目、最大徑、分布部位、邊界、包膜、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流分布及血流分級(jí)情況。多發(fā)病灶者選取最大病灶進(jìn)行分析；內(nèi)部回聲分為3類［4］：Ⅰ型，不均質(zhì)低回聲；Ⅱ型，不均質(zhì)雜亂回聲（低、中、高回聲不含液性無(wú)回聲區(qū)）；Ⅲ型，實(shí)質(zhì)內(nèi)含透聲無(wú)回聲區(qū)、蜂窩樣或囊實(shí)性混合回聲；血流分級(jí)分為４級(jí)［5］：無(wú)血流為０級(jí)；1～2處點(diǎn)狀或短棒狀血流為Ⅰ級(jí)；3～4處點(diǎn)狀或短棒狀血流、數(shù)條小血管或１條主要血管為Ⅱ級(jí)；4條以上血管或血管成網(wǎng)狀、樹枝狀為Ⅲ級(jí)。

所有患者術(shù)前均檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物，包括糖類抗原153（CA153）和糖類抗原125（CA125），將CA153gt;23.4 U/ml和CA125gt;35.0 U/ml判為增高［1］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、子宮肉瘤與子宮肌瘤患者臨床資料比較

子宮肉瘤患者發(fā)病年齡大于子宮肌瘤患者，絕經(jīng)者占比和CA125增高占比均高于子宮肌瘤患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩者CA153比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、子宮肉瘤與子宮肌瘤患者超聲圖像特征比較

子宮肉瘤與子宮肌瘤病灶數(shù)目、最大徑、邊界、包膜、形態(tài)、內(nèi)部回聲、分布部位、血流分布及血流分級(jí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見表2和圖1，2。

子宮肉瘤超聲圖像特征多表現(xiàn)為單發(fā)（34/40，85.0%），邊界不清晰（30/40，75.0%），包膜不清晰（38/40，95.0%），形態(tài)不規(guī)則（34/40，85.0%），內(nèi)部回聲呈不均質(zhì)低回聲（17/40，42.5%），血流主要分布于病灶內(nèi)部（29/40，72.5%），血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)（35/40，87.5%）；子宮肌瘤超聲圖像特征多表現(xiàn)為多發(fā)（33/50，66.0%），邊界清晰（44/50，88.0%），包膜清晰（44/50，88.0%），形態(tài)規(guī)則（29/50，58.0%），內(nèi)部回聲呈不均質(zhì)低回聲（21/50，42.0%），血流主要分布于病灶周邊（30/50，60.0%），血流分級(jí)0～Ⅱ級(jí)（46/50，92.0%）。

三、術(shù)前超聲診斷子宮肉瘤情況

40例子宮肉瘤患者中，術(shù)前超聲診斷子宮腫瘤（惡性可能）23例，其中子宮肉瘤1例；其余17例診斷為子宮肌瘤9例（2例伴變性可能）、子宮內(nèi)膜癌4例，以及子宮肉瘤、宮頸癌、血管平滑肌瘤、脈管平滑肌瘤各1例。

討" 論

子宮肉瘤是一種臨床少見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，起源于子宮間葉組織。該病發(fā)病率極低，但具有高度惡性腫瘤的生物學(xué)行為，預(yù)后差。目前其發(fā)病機(jī)制尚未明確，病理組織學(xué)表現(xiàn)具有多樣性，且部分臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征與子宮肌瘤重疊，臨床上常因漏誤診而耽誤治療，導(dǎo)致病灶擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，影響患者預(yù)后。因此，早期準(zhǔn)確診斷并選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞接兄谘娱L(zhǎng)患者無(wú)進(jìn)展生存期。超聲作為經(jīng)濟(jì)、方便、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的影像學(xué)檢查方法，是篩查子宮惡性腫瘤的首選手段。本研究通過(guò)回顧性分析子宮肉瘤的臨床資料及超聲圖像特征，旨在提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為早期術(shù)前診斷提供影像學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，子宮肉瘤患者發(fā)病年齡大于子宮肌瘤患者，且絕經(jīng)者占比高于子宮肌瘤患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），表明年齡與子宮肉瘤發(fā)病相關(guān)，其多發(fā)生于中老年女性，特別是絕經(jīng)后的婦女［6］。子宮肉瘤患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以陰道流血及下腹部墜脹多見；而子宮肌瘤患者則以月經(jīng)量增多、月經(jīng)淋漓不盡多見。提示對(duì)于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后陰道異常流血并出現(xiàn)新發(fā)或快速增大的 “肌瘤”患者，應(yīng)警惕子宮肉瘤可能［7］。本研究子宮肉瘤患者與子宮肌瘤患者CA125增高占比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），提示CA125可應(yīng)用于子宮肉瘤與子宮肌瘤的術(shù)前輔助鑒別，與Skorstad等［8］研究結(jié)論一致。分析原因可能是由于子宮肉瘤中腫瘤細(xì)胞增殖活性較高，會(huì)產(chǎn)生更多的CA125 蛋白，從而導(dǎo)致血清中的CA125水平增高。

Ludovisi等［9］研究顯示子宮肉瘤患者多為單發(fā)病灶，而子宮肌瘤患者多為多發(fā)病灶，本研究結(jié)果與其相符。本研究子宮肉瘤與子宮肌瘤病灶邊界清晰情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001），子宮肉瘤病灶邊界多不清晰，包膜極薄，不完整，甚至無(wú)法顯示；而子宮肌瘤病灶邊界多清晰，可見包膜。邊界不清晰是惡性腫瘤常見的聲像圖特征之一，其病理基礎(chǔ)是腫瘤向周圍組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)。本研究子宮肉瘤中僅2例包膜清晰（1例為低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤Ⅰ期，1例為子宮平滑肌肉瘤ⅠA期）；而子宮肌瘤有44例包膜清晰，提示包膜情況可能與腫瘤組織學(xué)分化程度相關(guān)，包膜清晰的子宮肉瘤組織學(xué)分化及臨床分期相對(duì)較好［10］。本研究中子宮肉瘤病灶較大，形態(tài)多不規(guī)則，而子宮肌瘤病灶相對(duì)較小，形態(tài)規(guī)則，兩者病灶最大徑、形態(tài)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），分析原因可能與子宮肉瘤生長(zhǎng)速度快，并向周圍肌層不同程度浸潤(rùn)生長(zhǎng)有關(guān)。表明邊界及包膜不清晰、形態(tài)不規(guī)則可用于鑒別子宮肉瘤與子宮肌瘤［8］。此外，本研究42.5%（17/40）的子宮肉瘤病灶呈不均質(zhì)低回聲，22.5%（9/40）呈不均質(zhì)雜亂回聲，35.0%（14/40）呈囊實(shí)混合回聲或蜂窩樣回聲；而42.0%（21/50）的子宮肌瘤病灶呈不均質(zhì)低回聲，50.0%（25/50）呈不均質(zhì)雜亂回聲，僅8.0%（4/50）病灶中含有液性無(wú)回聲區(qū)，兩者內(nèi)部回聲比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。表明囊實(shí)混合性回聲或蜂窩樣回聲可以作為臨床鑒別子宮肉瘤的重要超聲圖像特征之一［4］。子宮肉瘤病灶內(nèi)出現(xiàn)囊性回聲主要是由于其生長(zhǎng)速度快、體積過(guò)大，內(nèi)部缺血退變而形成的液化壞死。" Ludovisi等［9］研究顯示44.6%（87/195）的子宮肉瘤病灶內(nèi)部存在囊性區(qū)域，而Exacoustos等［11］研究顯示50.0%（4/8）子宮平滑肌肉瘤病灶內(nèi)部出現(xiàn)囊性回聲，高于本研究結(jié)果，分析原因主要為研究對(duì)象中易出現(xiàn)液化壞死的平滑肌肉瘤占比不同。

Putra等［12］研究顯示子宮肉瘤病灶內(nèi)部血管走行迂曲，可見“鑲嵌樣”血流。本研究子宮肉瘤血流多為內(nèi)部分布（72.5%，29/40），血流分級(jí)以Ⅱ～Ⅲ級(jí)為主（87.5%，35/40），血管走行紊亂，甚至呈“鑲嵌樣”血流；而子宮肌瘤血流主要呈周邊分布（60.0%，30/50），血流分級(jí)以0～Ⅱ級(jí)為主（92.0%，46/50）。本研究子宮肉瘤血流分布及血流分級(jí)與子宮肌瘤比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）。分析原因可能為子宮肉瘤屬于惡性腫瘤，血供豐富，腫瘤內(nèi)部及周邊組織內(nèi)含有大量新生血管，血管粗細(xì)不等，且空間分布雜亂，可呈 “鑲嵌樣”血流［13］；而子宮肌瘤呈膨脹性生長(zhǎng)形成“假包膜”，血供較少，且由包膜血管供血，因此周邊分布的點(diǎn)條狀血流較多見。

由于子宮肉瘤生長(zhǎng)部位和病變特征與子宮肌瘤極為相似，合并變性壞死的子宮肌瘤與組織學(xué)分化較好的子宮肉瘤病灶在生長(zhǎng)方式和形態(tài)學(xué)特征方面存在部分重疊，因此部分病灶的超聲圖像特征相互重疊，術(shù)前超聲準(zhǔn)確診斷較困難。本研究術(shù)前超聲準(zhǔn)確診斷子宮肉瘤僅1例，診斷子宮腫瘤（惡性可能）23例。分析出現(xiàn)漏誤診的原因主要為：①子宮肉瘤的發(fā)病率極低，檢查者對(duì)其超聲圖像特征認(rèn)識(shí)不夠，診斷經(jīng)驗(yàn)不足；②子宮肉瘤的臨床表現(xiàn)及超聲圖像特征無(wú)特異性，且部分與子宮肌瘤重疊，早期容易誤診；③部分超聲醫(yī)師未仔細(xì)觀察子宮肌瘤血流情況。因此臨床應(yīng)加強(qiáng)超聲醫(yī)師對(duì)子宮肉瘤超聲圖像特征的認(rèn)識(shí)，拓寬診斷思路，當(dāng)檢查中發(fā)現(xiàn)子宮病灶體積較大，邊界不清晰、無(wú)明顯假包膜形成、內(nèi)部呈混合性或蜂窩樣回聲且病灶內(nèi)部血流豐富，以及短期內(nèi)快速增大的“肌瘤”時(shí)，應(yīng)警惕子宮肉瘤可能。

綜上所述，彩色多普勒超聲在子宮肉瘤診斷中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，充分認(rèn)識(shí)其超聲圖像特征，并結(jié)合臨床資料綜合分析，有利于提高其診斷準(zhǔn)確率，對(duì)于臨床治療決策及患者預(yù)后具有重要意義。但本研究納入樣本量較小，所得結(jié)果可能存在一定偏倚，今后需進(jìn)行大樣本、多中心研究深入探討，并使用超聲造影等其他技術(shù)全面分析子宮肉瘤血流情況。

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（收稿日期：2024-05-01）