汪怡然，韓春茂，王新剛

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科，浙江 杭州 310009

化膿性汗腺炎又名反常性痤瘡，是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚疾病，主要表現(xiàn)為腋窩、腹股溝、外生殖器及肛周等處炎性結(jié)節(jié)、膿腫、竇道、破潰及瘢痕反復(fù)形成，局部病損區(qū)域可伴有瘙癢、疼痛、異味，對患者身心造成巨大影響［1］。目前研究表明，化膿性汗腺炎患者應(yīng)采用長期的跨學(xué)科和多元化的管理模式，包括病灶局部和全身藥物治療、外科治療、行為干預(yù)、心理健康管理、共病篩查等［2-6］。其中，外科治療通過清除病變的毛囊和皮脂腺、病損處的炎性物質(zhì)、上皮竇道及角質(zhì)碎屑等皮下異物，控制炎癥并預(yù)防其進(jìn)行性浸潤發(fā)展、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、遏制瘢痕形成，對中重度化膿性汗腺炎的治療具有不可替代的作用［7-8］。然而，由于化膿性汗腺炎的患病率較低，外科治療的相關(guān)研究較少，外科醫(yī)生對該病的認(rèn)識仍有限［9-10］。部分外科醫(yī)生根據(jù)病損處感染、流膿的癥狀，將其誤診為感染引起的皮膚潰瘍，盲目手術(shù)清創(chuàng)，導(dǎo)致患者失去及時、規(guī)范診治的機(jī)會［11-12］。本文就化膿性汗腺炎的外科治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為規(guī)范診治提供參考。

1 化膿性汗腺炎嚴(yán)重程度分級和外科治療原則

Hurley臨床分級是目前化膿性汗腺炎最為常用的嚴(yán)重程度分級方式，其將化膿性汗腺炎分為三級：Hurley Ⅰ級（輕度），即單個或多個結(jié)節(jié)、膿腫，無皮膚竇道及瘢痕形成；Hurley Ⅱ級（中度），即復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)膿腫伴皮膚竇道及瘢痕形成；Hurley Ⅲ級（重度），即病變呈彌漫性分布，具有多個相互穿通的竇道和膿腫［9］。此外，Sartorius評分、IHS4評分等也可用于評價化膿性汗腺炎的嚴(yán)重程度及治療效果［13-14］。

根據(jù)是否完全切除病損組織，外科治療可分為局部治療和病損切除治療。其中，局部治療對患者的損傷較小，可有效緩解急性癥狀，但復(fù)發(fā)率高，主要適用于Hurley Ⅰ/Ⅱ級的患者。病損切除治療復(fù)發(fā)率較低，但手術(shù)創(chuàng)面較大，切除后的缺損區(qū)域往往難以一期愈合，需進(jìn)行術(shù)后創(chuàng)面重建，具有恢復(fù)期長、術(shù)后并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，主要適用于疾病嚴(yán)重影響生活的患者或術(shù)后復(fù)發(fā)的Hurley Ⅱ/Ⅲ級患者。總之，具體治療方式需以Hurley 臨床分級為參考，結(jié)合疾病部位、患者自身的意愿等進(jìn)行選擇［9-10，12，15］。各項(xiàng)外科治療的清除范圍、適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)見表1。此外，外科治療必須與藥物、行為干預(yù)等治療方式聯(lián)用，從而更好地控制疾?。?，16］。

表1 化膿性汗腺炎的外科治療Table 1 Surgical treatment of hidradenitis suppurative

2 化膿性汗腺炎局部外科治療

2.1 切開引流術(shù)

切開引流術(shù)可快速去除單個結(jié)節(jié)內(nèi)波動的急性膿腫，用于緩解急性期皮下張力引起的疼痛。然而，由于切開引流術(shù)無法完全清除病變組織及其下的炎性物質(zhì)，復(fù)發(fā)率幾乎為100%，故對化膿性汗腺炎的根治性治療效果不佳［8，17］。

2.2 去頂術(shù)

標(biāo)準(zhǔn)的去頂術(shù)僅切除病損區(qū)域的頂部，保留病損底部及鄰近的纖維和瘢痕組織。該手術(shù)通常可在局部麻醉下完成。術(shù)中，首先利用探針確定竇口及連接的瘺管，隨后切除病損區(qū)域的頂部，使病損底部完全暴露在外，并刮除其內(nèi)部膠凍狀壞死物質(zhì)，再次檢查有無殘留竇道。病損底部完全開放，等待自發(fā)上皮化或皮片移植，該手術(shù)適用于具有復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)和竇道的Hurley Ⅱ/Ⅲ級患者［12，18］。值得注意的是，殘留的纖維組織和隱秘竇道可能增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，為此，Dahmen等［19］提出了清除所有纖維組織的改良去頂術(shù)。他們對52 例中重度化膿性汗腺炎患者的96 個去頂病灶進(jìn)行了前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)改良去頂術(shù)后的復(fù)發(fā)率為14%，且具有與傳統(tǒng)去頂術(shù)相似的愈合時間。杜秀康［20］觀察了26 例接受去頂術(shù)的肛周化膿性汗腺炎患者，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后創(chuàng)口愈合效果好，創(chuàng)面愈合時間為平均42.3 d，術(shù)后1 年復(fù)發(fā)率為11.5%。

2.3 二氧化碳激光治療

二氧化碳激光是一種遠(yuǎn)紅外激光，當(dāng)其聚焦照射淺表組織時，可引起組織汽化，達(dá)到精準(zhǔn)、無出血、非接觸切割組織的效果。根據(jù)化膿性汗腺炎病損處的嚴(yán)重程度和病變范圍，可選擇不同參數(shù)的二氧化碳激光對病損處進(jìn)行去頂、蒸發(fā)或局部切除［21-22］。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，二氧化碳激光治療可在門診進(jìn)行，具有止血效果好、視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后瘢痕攣縮減輕等優(yōu)點(diǎn)［23］。Grimstad等［24］對255 例化膿性汗腺炎患者進(jìn)行評估，其中156 例接受了二氧化碳激光治療，與接受藥物治療的患者比較，接受二氧化碳激光治療的患者疼痛改善和生活質(zhì)量提高更明顯。目前，二氧化碳激光治療的研究仍相對較少，其與傳統(tǒng)手術(shù)的療效差異以及遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究。

2.4 Nd：YAG激光和強(qiáng)脈沖光治療

Nd：YAG 為一種非消融性的激光，雖無法達(dá)到病灶的清除，但可選擇性地誘導(dǎo)毛囊光熱解，從而減少毛囊，適用于Hurley Ⅰ/Ⅱ級患者［22］。Mahmoud等［25］對22 例存在一個或多個部位雙側(cè)對稱的Hurley Ⅱ級化膿性汗腺炎患者進(jìn)行了一項(xiàng)自身左右對照的前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示治療組的改善率為72.7%，明顯優(yōu)于對照組的22.9%，且在治療的4 個月內(nèi)療效顯著，在治療后的2 個月隨訪期間療效保持不變。強(qiáng)脈沖光也具有熱解毛囊的作用，Highton等［26］對18 例化膿性汗腺炎患者進(jìn)行了持續(xù)4 周的強(qiáng)脈沖光治療（每周兩次），與未治療側(cè)比較，治療側(cè)顯著改善且效果可維持12周。

2.5 光動力療法

光動力療法是通過適當(dāng)波長的光激活光敏劑，從而產(chǎn)生活性氧，靶向誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并具有抗炎、抗菌、調(diào)節(jié)免疫活性的作用［22］。其中，聯(lián)合應(yīng)用1%～5%的5-氨基乙酰丙酸和發(fā)光二極管對78%～94%的化膿性汗腺炎患病部位具有改善效果［27］。盡管如此，光動力療法仍缺乏確切的療效證據(jù)，有待后續(xù)研究。

3 化膿性汗腺炎病損切除術(shù)及創(chuàng)面修復(fù)

3.1 擴(kuò)大切除術(shù)

擴(kuò)大切除術(shù)指使用手術(shù)刀或電刀，擴(kuò)大切除病變的整個受累區(qū)域，切緣超過病灶的臨床邊緣，并包含完整的大汗腺。具體切除范圍及深度根據(jù)疾病嚴(yán)重程度調(diào)整，在病損未累及皮下脂肪層時，可保留部分正常的皮下脂肪，不需要像治療惡性腫瘤那樣達(dá)到深筋膜層［28］。擴(kuò)大切除術(shù)具有根治的特點(diǎn)，患者復(fù)發(fā)率低，尤其適用于內(nèi)科或局部手術(shù)治療控制不佳及Hurley Ⅲ級的嚴(yán)重患者［3，9］。Ovadja等［29］對33 項(xiàng)包含去頂術(shù)、切開引流術(shù)、激光切除在內(nèi)的化膿性汗腺炎局部手術(shù)治療研究及97 項(xiàng)擴(kuò)大切除術(shù)研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示局部手術(shù)治療的合并復(fù)發(fā)率為26.0%，而擴(kuò)大切除術(shù)的合并復(fù)發(fā)率為5.0%。Kofler等［30］對255 例擴(kuò)大切除術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，80%的患者對手術(shù)非常滿意或滿意，72%的患者未發(fā)生術(shù)后不良事件，但38%的患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛并需要鎮(zhèn)痛藥干預(yù)。

3.2 STEEP術(shù)

進(jìn)行STEEP 術(shù)時，首先對病損區(qū)域進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)去頂，隨后自切口開始，平行于切面方向逐層電切，直到完全剝離病變區(qū)域和纖維化組織，最后用探頭檢查傷口邊緣是否有殘留的竇道組織并電凝止血。該手術(shù)在完全去除病變區(qū)域和纖維化組織的同時，最大程度地保留了周圍健康組織。雖然復(fù)發(fā)率不確定，但其具有術(shù)后愈合快、減輕功能性攣縮等優(yōu)點(diǎn)，可作為Hurley Ⅱ/Ⅲ級化膿性汗腺炎患者的手術(shù)選擇［8，31］。Blok等［32］對113 例化膿性汗腺炎患者接受的共363次以STEEP術(shù)為主的手術(shù)治療進(jìn)行分析，術(shù)后復(fù)發(fā)率為29.2%，傷口肉芽增生是其最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為8%，且患者對手術(shù)療效及術(shù)區(qū)愈合后美觀程度的滿意度均較高。Prens等［33］對40例接受STEEP 術(shù)的化膿性汗腺炎患者進(jìn)行了前瞻性研究，患者術(shù)后平均傷口閉合時間為（81.3±48.9）d，術(shù)后26 周內(nèi)的復(fù)發(fā)率為23.7%，術(shù)后活動障礙及日常工作能力有所改善。

3.3 創(chuàng)面修復(fù)

病損切除術(shù)后，缺損處的創(chuàng)面修復(fù)是不可避免的問題。修復(fù)方式包括一期縫合、皮片及皮膚替代物移植、皮瓣移植、二期愈合等。在術(shù)區(qū)創(chuàng)面修復(fù)時，應(yīng)根據(jù)患者全身情況、缺損部位、創(chuàng)面大小、相鄰皮膚特征等進(jìn)行個體化修復(fù)［12，28］。其中，一期縫合具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和疾病復(fù)發(fā)率，需謹(jǐn)慎選擇［15，34］。

皮片移植是一種較推薦的修復(fù)方式，由于皮片不含毛囊和汗腺等皮膚附件，可在一定程度上避免疾病復(fù)發(fā)。李玉英等［35］回顧性分析了11 例行病灶擴(kuò)大切除聯(lián)合郵票植皮術(shù)的化膿性汗腺炎患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者均愈合，平均愈合時間為（16.18±1.60）d，1 年內(nèi)無復(fù)發(fā)。Mehdizadeh等［36］通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)大切除術(shù)后患者一期縫合的復(fù)發(fā)率為15%，皮瓣移植的復(fù)發(fā)率為8%，而皮片移植的復(fù)發(fā)率僅為6%。為了減輕取皮對患者帶來的二次傷害，部分學(xué)者提出了一種“再利用”的皮片移植模式，即回收切除后的病損組織，去除深層皮膚、皮下脂肪和受病損累及的淺層皮膚后，將剩余部分制成皮片，重新移植于缺損的創(chuàng)面［37-39］。Maeda等［37］回顧性分析了18 例在擴(kuò)大切除術(shù)后接受“再利用”皮片移植的臀部化膿性汗腺炎患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)在平均61 個月的隨訪中無一例復(fù)發(fā)。皮片移植盡管具有很多優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后容易導(dǎo)致瘢痕攣縮，限制功能活動，因此更適用于臀部、乳房下方等區(qū)域，而在腋窩、腹股溝等活動度較大的部位需謹(jǐn)慎考慮。

皮瓣移植雖然一定程度上增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)且移植后皮瓣的存活率較難保證，但可縮短術(shù)后愈合時間，且更有利于術(shù)區(qū)的功能修復(fù)［12，40］。Vaillant等［41］納入36 篇使用穿支皮瓣治療化膿性汗腺炎的研究進(jìn)行薈萃分析，在共386 處皮瓣治療中，腋窩處穿支皮瓣的使用最常見（83.2%），其次為生殖器區(qū)域和腹股溝區(qū)；術(shù)后15.1%的皮瓣出現(xiàn)傷口裂開、局部壞死等并發(fā)癥，2例皮瓣出現(xiàn)完全壞死。此外，人工真皮可誘導(dǎo)真皮組織再生，減少愈合后的瘢痕攣縮，同時避免植入毛囊和汗腺等皮膚附屬器，可考慮使用在化膿性汗腺炎切除術(shù)后的缺損處［42］。

創(chuàng)面負(fù)壓治療具有保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、固定皮片等作用，適用于病損切除術(shù)后、擬二期愈合或植皮后有較大面積化膿性汗腺炎的創(chuàng)面［43-45］。Ezanno等［46］回顧性分析了20 例腋窩擴(kuò)大切除術(shù)后聯(lián)合創(chuàng)面負(fù)壓治療的化膿性汗腺炎患者資料，患者接受負(fù)壓治療的平均時長為（18.5±9.0）d，平均住院時長為（3.0±0.2）d，術(shù)后完全愈合的平均時長為（115±85）d，多數(shù)患者對創(chuàng)面負(fù)壓治療具有較高的滿意度。李志清等［47］提出對臀部反復(fù)發(fā)作的重度化膿性汗腺炎患者進(jìn)行病灶擴(kuò)大切除、持續(xù)負(fù)壓封閉引流聯(lián)合間斷含氧液沖洗、中厚皮或局部皮瓣移植的序貫治療，15 例經(jīng)2～5 次手術(shù)后仍反復(fù)發(fā)作的Hurley Ⅲ級化膿性汗腺炎患者實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)面愈合，隨訪1～5年無復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

化膿性汗腺炎是一種慢性、難治、易復(fù)發(fā)的皮膚疾病，其帶來的瘙癢、疼痛和創(chuàng)面異味等嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和心理健康。該病的診治應(yīng)由多學(xué)科聯(lián)合完成。其中，外科治療對于化膿性汗腺炎創(chuàng)面具有不可替代的作用。根據(jù)目前研究結(jié)果，該病復(fù)發(fā)率最小的手術(shù)治療方式為擴(kuò)大切除術(shù)聯(lián)合缺損區(qū)的皮片移植，然而外科治療的具體方式還需結(jié)合患者的疾病部位、嚴(yán)重程度、自身意愿等進(jìn)行選擇。外科醫(yī)生，特別是創(chuàng)面修復(fù)科醫(yī)生應(yīng)熟悉化膿性汗腺炎的特點(diǎn)，對該病患者進(jìn)行針對性的外科干預(yù)。

志謝研究得到國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2022YFC2403100）支持

AcknowledgementsThis work was supported by the National Key R&D Project of China (2022YFC2403100)

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

Conflict of InterestsThe authors declare that there is no conflict of interests

?The author(s) 2023.This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)