曹義，彭玉娜，胡芳，朱敏，張華，韓旭，彭麗清

（1.天津醫(yī)科大學一中心臨床學院手術(shù)室，天津 300192；2.天津市第一中心醫(yī)院手術(shù)室，天津 300192；3.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院護理部，天津 300070；4.天津市第一中心醫(yī)院麻醉科，天津 300192；5.天津市黃河醫(yī)院手術(shù)室，天津 300110）

非計劃性術(shù)中低體溫（unplanned intraoperative hypothermia，UPH）是指手術(shù)過程中發(fā)生的非計劃性的患者核心溫度低于36℃的現(xiàn)象[1]。多項研究已證實其會增加心血管意外事件、凝血功能障礙、肝腎功能損傷和手術(shù)部位感染等風險[2]。兒童肝移植手術(shù)是目前治療兒童各種急慢性終末期肝病和遺傳代謝性疾病的最有效手段。近年來，中國大陸地區(qū)兒童肝移植手術(shù)的開展數(shù)量顯著上升，我國已經(jīng)成為全世界兒童肝移植年開展例數(shù)最多的國家[3]，但由于兒童肝移植受者群體以3 歲以下終末期肝病嬰幼兒為主[4-5]，受者群體年齡小和合并癥多，且該手術(shù)具有手術(shù)難度大、手術(shù)時間長、移植肝臟低溫灌注和無肝期使用冰屑等特異性因素，肝移植患兒成為UPH 的高風險群體。基于循證和醫(yī)療的發(fā)展，雖然圍手術(shù)期體溫保護措施在不斷優(yōu)化，但兒童肝移植UPH 的管理仍未達到理想目標。早期研究發(fā)現(xiàn)，兒童肝移植UPH 發(fā)生率為32.96%[6]，明顯高于綜合外科兒童UPH 發(fā)生率（16.31%[7]和17.31%[8]），也明顯高于成人肝移植UPH 發(fā)生率（21.5%[9]），表明相較于綜合外科患兒群體和肝移植成人群體，肝移植患兒更易發(fā)生UPH。預(yù)防UPH 的首要問題是早期識別高風險人群，減少危險因素暴露，但目前術(shù)中低體溫預(yù)測模型大多是針對成人群體，兒童群體仍為初步探索階段，且尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于兒童肝移植預(yù)測模型的研究報道。本研究擬通過篩選兒童肝移植UPH 的相關(guān)風險因素，建立預(yù)測模型，以期為圍術(shù)期醫(yī)護團隊盡早識別和預(yù)測UPH 的風險提供參考和依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2021 年10 月—2023 年9 月在天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心接受兒童肝移植手術(shù)的病例，納入標準：（1）行肝移植手術(shù)。（2）年齡≤14 歲。（3）手術(shù)全程有鼻咽溫連續(xù)監(jiān)測記錄。排除標準：（1）術(shù)前伴嚴重的心、腦、腎疾病。（2）二次肝移植手術(shù)。（3）術(shù)中體溫監(jiān)測不連續(xù)的病例。（4）問卷缺失超過5%的數(shù)據(jù)或基線資料中同時缺失3 個及以上變量信息的病例。UPH 判斷標準依據(jù)《麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2022 年版）》：患者手術(shù)中連續(xù)監(jiān)測體溫<36℃且持續(xù)≥30 min 或間斷監(jiān)測連續(xù)兩次體溫<36℃且間隔時間≥30 min[10]。本研究預(yù)測模型共納入317 例，其中低體溫組109 例和正常體溫組208 例，UPH 發(fā)生率為34.38%。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 本研究通過文獻回顧和整理兒童肝移植手術(shù)的臨床特征，結(jié)合院內(nèi)專家指導(dǎo)建議，自行編制兒童肝移植UPH 相關(guān)風險因素調(diào)查表，包括：（1）患者因素：年齡、性別、體重、體重與體表面積比、體重指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)體溫。（2）手術(shù)因素：手術(shù)類型、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、手術(shù)持續(xù)時間、麻醉持續(xù)時間、術(shù)中是否輸入血漿、失血量。（3）肝移植手術(shù)特異性因素：移植物冷缺血時間、無肝期持續(xù)時間、終末期肝病評分（PELD 和MELD 評分）、移植物與受者體重比（GRWR）。（4）術(shù)前實驗室指標：血紅蛋白、血小板、凝血酶原時間、肌酐。本中心兒童肝移植手術(shù)間室溫恒定在22～25℃，術(shù)中均使用下墊式充氣式加溫毯和棉被套給予保溫措施，使用輸血和輸液加溫儀進行加溫，因此，排除“環(huán)境溫度”、“輸血量”和“輸液量”對患兒核心體溫的影響。通過對本院50 例患者的小樣本測量，兒童肝移植UPH 發(fā)生率為42%（21/50）。本研究初步擬訂20 個危險因素，根據(jù)樣本量公式，樣本量=[EPV（每個預(yù)測變量的事件數(shù)）×（5～10）]×[1+（15%～20%）]/0.42[11]，至少需要274 個樣本可確保研究結(jié)果的合理性，本研究最終將317 例病例納入模型組，按照8 ∶2 比例另選80 例病例納入驗證組，分別用于構(gòu)建預(yù)測模型和驗證模型效果。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 2 名研究人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后負責病歷資料的收集，利用醫(yī)院HIS 電子病歷系統(tǒng)以及與電子護理記錄單相關(guān)聯(lián)的麥迪斯頓系統(tǒng)完成相關(guān)資料提取。所有數(shù)據(jù)實行雙人錄入及核對，若發(fā)現(xiàn)錯誤，及時通知研究人員進行更正、解釋?；純夯A(chǔ)體溫測量以病房術(shù)前最近1 次體溫記錄為準，采用經(jīng)過校準后的耳溫儀測量鼓室溫度；術(shù)中體溫全程使用溫度傳感器（批號：W0001F）進行鼻咽溫測量獲得患兒的核心體溫，通過手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)10 min自動采集1 次。當體溫降至30℃以下或者體溫短時間內(nèi)波動≥1℃，且無法用手術(shù)原因或自然生理學來解釋時，將其歸因于技術(shù)錯誤（如探針接觸不良、探針導(dǎo)線斷開等），并將其從樣本中剔除。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）描述；符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，采用t檢驗進行組間比較；不符合正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗進行組間比較；組間差異比較采用χ2檢驗。根據(jù)單因素分析結(jié)果，將P<0.05 的自變量納入多因素Logistic回歸分析，采用R（R 3.5.3）軟件包和rms 程序包構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線和校正曲線評估模型的預(yù)測效能，繪制臨床決策分析曲線（DCA）評估模型的臨床效能。內(nèi)部驗證采用1 000 次重復(fù)抽樣的Bootstrap法，外部驗證采用靈敏度、特異度和準確率評價預(yù)測結(jié)果的真實性。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童肝移植UPH 的單因素分析 兩組在“術(shù)前血小板值”、“終末期肝病評分”、“GRWR 評分”、“術(shù)中是否輸入血漿”和“無肝期持續(xù)時間”的差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兒童肝移植UPH 的單因素分析[n（%），M（P25，P75），]Tab.1 Univariate analysis of unplanned intraoperative hypothermia in pediatric liver transplantation[n（%），M（P25，P75），]

表1 兒童肝移植UPH 的單因素分析[n（%），M（P25，P75），]Tab.1 Univariate analysis of unplanned intraoperative hypothermia in pediatric liver transplantation[n（%），M（P25，P75），]

注：UPH：非計劃性術(shù)中低體溫；ASA：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會；GRWR：移植物與受者體重比；終末期肝病評分中患兒年齡≤12 歲采用PLED評分，>12 歲采用MELD 評分，本研究最終納入的患兒年齡均≤12 歲；無肝期持續(xù)時間以預(yù)測模型數(shù)據(jù)集的平均數(shù)作為臨界值，分為≤45 min和>45 min 兩組；1）Z 值；2）χ2 值；3）t 值

?

2.2 兒童肝移植UPH 的多因素Logistic回歸分析以兒童肝移植是否發(fā)生術(shù)中低體溫為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量進行Logistic回歸分析。自變量賦值情況為：術(shù)前血小板值（正常=0，異常=1）、術(shù)中是否輸入血漿（否=0，是=1）、無肝期持續(xù)時間（≤45 min=1，>45 min=2）；其余自變量為原值代入。結(jié)果顯示，無肝期持續(xù)時間、終末期肝病評分、GRWR 和術(shù)前血小板值是術(shù)中低體溫的獨立影響因素（均P<0.05），見表2。

2.3 兒童肝移植UPH 風險預(yù)測模型的建立及評估基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，可得Logistic回歸分析構(gòu)建回歸方程：Logit（P）=-2.731+0.639×無肝期持續(xù)時間+0.032×終末期肝病評分+0.270×GRWR評分+0.805×術(shù)前血小板值，使用R 3.5.3 軟件rms程序包構(gòu)建兒童肝移植UPH 風險預(yù)測列線圖模型，見圖1。

圖1 UPH 發(fā)生風險的列線圖模型Fig.1 Predictive nomogram model for unplanned intraoperative hypothermia

2.4 模型的預(yù)測效能評價及臨床有效性分析 對預(yù)測模型進行Hosmer-Lemeshow檢驗，模型擬合優(yōu)度良好（χ2=3.904，P=0.886）；繪制ROC 曲線，曲線下面積（AUC）值為0.773（95%CI：0.710～0.836），靈敏度為0.722、特異度為0.712，約登指數(shù)為0.434，見圖2。預(yù)測模型經(jīng)Bootstrap 重復(fù)抽樣1 000 次對列線圖模型進行內(nèi)部驗證，繪制校準曲線圖，圖中原始曲線和校準曲線均在45°斜對角附近，顯示校正曲線與理想曲線擬合良好，見圖3。由決策分析曲線（Decision Curve Ananlysis，DCA）可知，在閾值區(qū)間0.12～0.73，曲線高于參考線，在此區(qū)間模型的凈獲益值較高，見圖4。將驗證組臨床數(shù)據(jù)代入模型中，26 例發(fā)生UPH，發(fā)生率為32.50%，模型預(yù)測46 例，成功預(yù)測21 例，靈敏度為80.77%。54 例未發(fā)生UPH，模型預(yù)測44 例，成功預(yù)測38 例，特異度為70.37%，準確率為（21+38）/80 =73.75%。驗證組ROC的AUC 值為0.754（95%CI：0.648～0.861），本預(yù)測模型具有一定的預(yù)測價值。

圖2 列線圖模型的ROC 曲線Fig.2 ROC curve of predictive nomogram model

圖3 列線圖模型的校準曲線Fig.3 Calibration curve of prediction model for predictive nomogram model

圖4 列線圖模型的DCA 曲線Fig.4 DCA curve of predictive nomogram model

3 討論

本研究結(jié)果顯示無肝期持續(xù)時間、終末期肝病評分、GRWR 和術(shù)前血小板值是兒童肝移植UPH的獨立危險因素。在無肝期持續(xù)時間方面，研究顯示無肝期持續(xù)時間>45 min 的肝移植患兒發(fā)生UPH的風險是無肝期持續(xù)時間≤45 min 的肝移植患兒的1.894 倍。既往研究證實，肝移植患者在進入無肝期后，核心體溫會出現(xiàn)明顯下降，并在無肝期末或再灌注初期達到最低值，其原因主要是肝臟是人體最大的產(chǎn)熱器官，無肝期患兒會失去肝臟產(chǎn)熱功能[12-13]。此外，為減緩移植肝臟組織代謝速度，術(shù)中會將大量的冰屑置入腹腔和使用冰鹽水進行腹腔沖洗，進一步加劇核心溫度的下降速度。提示醫(yī)護人員在無肝期前應(yīng)適當利用主動加溫裝置提高患兒核心體溫，并通過預(yù)先完成血管膽道游離、備齊吻合移植肝臟血管用物等方式，盡量縮短無肝期持續(xù)時間，嚴密觀察患兒無肝期體溫變化，制定動態(tài)化、個性化的體溫管理方案。

終末期肝病評分較客觀地反映了終末期肝病患者病情嚴重程度，評分越高表示患兒疾病越嚴重，本研究結(jié)果顯示終末期肝病評分越高的患兒，發(fā)生UPH 的風險越高，Han 等[14]研究表明，終末期肝病評分高是導(dǎo)致肝移植患者UPH 的獨立風險因素，與本研究結(jié)果相符。終末期肝病嚴重的患兒術(shù)前多合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎功能和肝功能儲備偏低，導(dǎo)致其對手術(shù)創(chuàng)傷、全身麻醉等侵入性操作的應(yīng)激代償能力差，增加手術(shù)時間延長、術(shù)中輸血和輸液量增多等潛在風險因素[15-16]。針對終末期肝病評分高的患兒，圍術(shù)期醫(yī)護團隊應(yīng)提高各項主動加溫措施的應(yīng)用級別，如主動加溫設(shè)備使用時機前移，延長麻醉前預(yù)保溫時間；增加主動加溫裝置種類，優(yōu)化各設(shè)備之間的有效組合等，既要防止術(shù)中UPH 的風險，也要警惕術(shù)中高熱的出現(xiàn)。

GRWR 是篩選供受體和評估供肝體積的主要指標之一，活體肝移植要求在0.6%～0.8%[17]。本研究顯示GRWR 越高，患兒發(fā)生UPH 的風險越高，Jawan等[18]報道肝移植患兒GRWR 越高，術(shù)中其核心體溫下降越顯著，發(fā)生UPH 的風險越高，與本研究報道一致，原因可能是移植肝臟在與受體吻合之前，需要經(jīng)過4℃的器官保存液進行血管的低溫灌注和0℃的低溫器官修整環(huán)境，GRWR 高的移植肝臟體積較大，肝臟內(nèi)殘留的低溫灌注液相對較多，供受體門靜脈開放初期，大量的低溫灌注液會進入患兒血液循環(huán)，且患兒自身血液會經(jīng)過低溫的移植肝臟過濾后再次進入全身血液循環(huán)，導(dǎo)致再灌注初期核心體溫出現(xiàn)短暫性下降[13，19]。提示圍術(shù)期醫(yī)護團隊術(shù)前訪視內(nèi)容中納入GRWR，針對GRWR 較高的患兒群體，術(shù)中增加巡視頻次，在再灌注前期合理升高患兒核心溫度，以代償?shù)蜏毓嘧⒁汉偷蜏匾浦哺闻K對體溫降低的影響，此外盡量減少移植物與受體后腹膜接觸面積及“脈沖式開放”或可有效避免核心體溫下降[10]。

本研究結(jié)果顯示術(shù)前血小板值異常的肝移植患兒發(fā)生UPH 的風險是術(shù)前血小板正?；純旱?.237 倍，Liu 等[20]研究也發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)值低是患者發(fā)生UPH 的獨立風險因素。終末期肝病的患兒術(shù)前常合并不同程度的血小板減少，或血小板數(shù)量正常但功能出現(xiàn)下降，導(dǎo)致凝血功能障礙。術(shù)前血小板異常的患兒增加術(shù)中失血的風險，間接增加出現(xiàn)UPH 的風險，提醒圍術(shù)期團隊對術(shù)前血小板低的患兒可以預(yù)防性輸注血小板，既可糾正凝血功能，又能降低UPH 的發(fā)生[21]；術(shù)中醫(yī)護人員實時關(guān)注失血量，手術(shù)操作精細化，必要時針對病因輸注相應(yīng)血液制劑。

本研究構(gòu)建的風險預(yù)測模型有一定的科學性和實用性。本模型采用ROC 曲線及Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗進行驗證，通過多因素分析篩選出4 項UPH 的危險因素，且符合兒童肝移植手術(shù)特征，以此建立可視化列線圖預(yù)測模型，使模型的結(jié)果更簡單易讀，且通過直觀圖形的形式提供個性化的風險評估方式，在臨床具有重要應(yīng)用價值。本研究中模型預(yù)測風險與實際觀測值一致性較好，模型較好地擬合了數(shù)據(jù)。ROC 的AUC 為0.5～0.7 時表示模型判別能力低，0.7～0.9 時表示判別能力中等，0.9～1.0 時表示判別能力高[22]，本模型ROC 的AUC為0.773（95%CI：0.710～0.836），靈敏度為0.722、特異度為0.712，表明具有良好的診斷和預(yù)測效果。DCA 顯示模型的凈獲益值較高，表明具有較好的臨床有效性，驗證模型也保持良好的靈敏度、特異度和準確度。通過該模型，圍術(shù)期醫(yī)護人員可分析和識別兒童肝移植UPH 的危險程度，提高對肝移植患兒術(shù)中體溫管理的重視程度，并針對高風險的患兒實施預(yù)見性干預(yù)措施，降低UPH 的發(fā)生率，為制定兒童肝移植體溫管理方案提供參考和依據(jù)。

本研究通過文獻回顧和整理兒童肝移植UPH的臨床特征，以保證納入因素全面且符合兒童肝移植手術(shù)特點，構(gòu)建的列線圖風險預(yù)測模型可操作性強，簡單易讀，可以幫助臨床醫(yī)護人員盡早識別高風險患兒，提供針對性的護理措施，為兒童肝移植UPH 風險評估和動態(tài)措施的制訂提供參考，減少UPH 的發(fā)生。但由于本研究所納入的兒童肝移植病例局限于單中心，受限于兒童肝移植手術(shù)量的限制，研究結(jié)果的代表性和推廣性受到一定限制，未來應(yīng)開展多中心、大樣本研究，使結(jié)果更加精確并適用于臨床。