楊慧娟,喬英艷,段銀玲,毛荔,李曉美,索利敏

(1.山西醫(yī)科大學(xué),山西 太原 030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科,山西 太原 030001;3.深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院 超聲影像科,廣東 深圳 518112;4.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 耳鼻咽喉科,山西 太原 030001)

突發(fā)性耳聾在臨床上簡稱突聾,患病率較高,約為5/10萬～30/10萬,近年來該病在我國的發(fā)病率逐年上升,發(fā)病也逐漸年輕化[1-3]。突聾患者發(fā)病急,病情進(jìn)展迅速,伴隨癥狀較多,嚴(yán)重影響了日常生活。突聾的病因?qū)W研究是近年來臨床研究的熱點之一,目前有較多研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳微循環(huán)障礙可以導(dǎo)致聽覺的嚴(yán)重下降甚至消失[4]。右向左分流(right to left shunt,RLS)可以影響微循環(huán)通路。右心聲學(xué)造影(contrast transthoracic echocardiography,cTTE)發(fā)揮了其獨特的優(yōu)勢,安全、可操作性強且不受流速的限制,可以高效、無創(chuàng)地檢測RLS。本研究主要探討突聾的發(fā)生是否與RLS相關(guān),以便為臨床上診治突聾提供合理的理論依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科在2021年11月—2022年8月收治的100例突聾患者,男51例,女49例;平均年齡(49.3±13.4)歲。所有的患者均接受純音聽力圖測試、聲導(dǎo)抗測試、二維超聲心動圖、cTTE、頭顱磁共振成像檢查。聽力分型按指南[3]分為4種類型,即低頻下降型、高頻下降型、平坦下降型和全聾型。療效按指南[3]分為:有效(受損聽力平均提高≥15 dB)與無效(受損聽力平均提高<15 dB)。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合突發(fā)性耳聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②聽力學(xué)檢查過程完整;③既往雙耳均未接受手術(shù);④單側(cè)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn):①Valsalva動作不標(biāo)準(zhǔn);②未行cTTE檢查者。

同期納入100例健康人群作為對照組,男58例,女42例;平均年齡(52.8±12.8)歲。突聾組與對照組在年齡、性別及臨床合并癥方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),對照組行二維超聲心動圖及cTTE檢查,并簽署檢查同意書。本研究已經(jīng)通過山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),審批文號為 (2023)YX第(099)號。

1.2 方法

1.2.1 cTTE檢查方法 ①采用配備有S5-1探頭的Philips EPIQ7C超聲診斷儀,頻率為1.0～5.0 MHz?；颊叱首髠?cè)臥位,連接心電圖,上肢外展保持靜脈回流通暢,在其肘正中靜脈建立靜脈通路并留置三通管。②將8 mL生理鹽水、1 mL無菌空氣與1 mL受試者自身血液相混合制成造影劑,進(jìn)行15～20次快速往返推注將3者充分混勻,并產(chǎn)生穩(wěn)定的氣泡,通過與三通管相連的注射器將造影劑注入受試者體內(nèi)[5]。見圖1。③選取心尖四腔心切面,讓受試者在平靜呼吸的狀態(tài)下經(jīng)三通管彈丸式注入造影劑,留取心尖四腔心動態(tài)圖,記錄微泡出現(xiàn)情況,一次選取10個心動周期,連續(xù)留取40個心動周期。④前一次的造影劑廓清之后,囑患者用最大力氣吹血壓計(≥40 mmHg),即Valsalva動作下記錄左心腔微泡出現(xiàn)的情況。由本人及2位超聲醫(yī)生進(jìn)行診斷,左室出現(xiàn)至少1個微泡則可診斷為RLS陽性。

1.2.2 RLS的分級標(biāo)準(zhǔn)[6]根據(jù)左心腔內(nèi)微氣泡數(shù)量分為4個等級:RLS陰性,即微氣泡數(shù)量為0個; RLS Ⅰ級,微氣泡數(shù)量為1～10個; RLS Ⅱ級,微氣泡數(shù)量11～30個; RLS Ⅲ級,微氣泡數(shù)量>30個或者充滿整個左心腔。將RLS Ⅰ級、Ⅱ級統(tǒng)稱為小量RLS,RLS Ⅲ級稱為大量RLS。見圖2。

根據(jù)是否需要 Valsalva動作誘發(fā)出現(xiàn)RLS,將RLS分流類型分別稱為潛在型和固有型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0,計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法;計量資料若服從正態(tài)分布,兩組比較用獨立樣本t檢驗;若不服從正態(tài)分布,用非參數(shù)秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 突聾組與對照組RLS陽性率與分流量比較

突聾組比對照組的RLS總陽性率高,在RLS大量分流方面突聾組高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳細(xì)見表1。突聾組與對照組RLS分流量情況見圖3。

表1 突聾組與對照組RLS陽性率與分流量的比較 [例(%)]

2.2 突聾組與對照組RLS分流類型比較

兩組在潛在型與固有型類型上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳細(xì)見表2。

表2 突聾組與對照組RLS分流類型的比較 [例(%)]

2.3 突聾組中RLS陽性組與RLS陰性組的臨床差異

突聾組中RLS陽性組與陰性組在性別、突聾位置、伴隨癥狀上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。RLS陽性組患者比RLS陰性組患者年齡小,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳細(xì)見表3。

表3 突聾組中RLS陽性組與RLS陰性組相關(guān)臨床指標(biāo)比較 [例(%)]

3 討論

突聾的病因及發(fā)病機制尚不明確,目前對于該疾病的診斷大多數(shù)依靠病史、臨床癥狀及實驗室檢查,臨床上對突聾的病因?qū)W診斷仍較為困難。突聾的發(fā)病機制多認(rèn)為與微循環(huán)障礙、血管病變、藥物中毒及感染等有關(guān)[7-8]。臨床研究表明突聾的發(fā)生與微循環(huán)障礙有著密不可分的關(guān)系,目前多圍繞改善內(nèi)耳微循環(huán)作為出發(fā)點對突聾患者進(jìn)行治療。

RLS的異常通道[9]在正常情況下由于左心壓力高于右心壓力,持續(xù)保持關(guān)閉狀態(tài),但在 Valsalva動作或劇烈運動時會使右心的壓力在某個瞬間超過左心的壓力導(dǎo)致右心系統(tǒng)的栓子通過這一異常通道進(jìn)入左心至體循環(huán),會引起血管的栓塞或者梗死,從而出現(xiàn)“矛盾栓塞”。大量研究顯示血栓導(dǎo)致的栓塞事件的發(fā)生率在RLS陽性人群中比RLS陰性人群高達(dá)4倍左右[10]。

Gempp 等[11]研究表明RLS引起的“矛盾栓塞”可能會進(jìn)入內(nèi)耳的迷路動脈[12-13]。耳蝸是一個終末器官,其內(nèi)耳的血供主要來自于很細(xì)的迷路動脈,該血管沒有側(cè)支形成,因其獨特的生理結(jié)構(gòu)導(dǎo)致內(nèi)耳組織細(xì)胞對血液循環(huán)的變化較為敏感,一旦小血管發(fā)生栓塞或者痙攣,很可能會引起內(nèi)耳組織細(xì)胞發(fā)生局部供血不足、壞死等,引起患者突發(fā)性眩暈、耳鳴或急性感音性神經(jīng)性耳聾[8,14-15]。 Ciorba等[13]研究表明卵圓孔未閉導(dǎo)致的RLS和“矛盾栓塞”可以被認(rèn)為是導(dǎo)致突聾的血管原因,這也同時支持了本研究。本研究采用cTTE將RLS通過內(nèi)耳微循環(huán)通道與突聾病因相聯(lián)系,進(jìn)一步研究突聾與RLS是否有相關(guān)性,從而對突聾患者的治療提供有效的影像學(xué)依據(jù)。

本次結(jié)果表明突聾組與對照組相比,在臨床特征參數(shù)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,突聾組RLS陽性率更高,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明聽力的突然下降與RLS的存在可能有關(guān)。本研究結(jié)果顯示突聾組中RLS陽性組與陰性組相比,兩組左、右耳突聾的數(shù)量相當(dāng),突聾患者常伴隨有耳鳴、頭暈及惡心等不適癥狀,RLS陽性組患者更為年輕,且年齡分布主要在40～60歲。Iguchi 等[16]的研究表明RLS發(fā)病率隨著年齡的降低呈增加趨勢[12],這與我們的研究結(jié)果相一致。

突聾組與對照組在分流類型方面差異也較為顯著(P<0.05),即用Valsalva動作可能增加右向左分流量,趙藝娜等[17]也表明cTTE配合Valsalva動作可以明顯提高RLS的檢出率[5],為指導(dǎo)臨床治療提供明確的影像學(xué)證據(jù)。從血流動力學(xué)的角度來看,健康人群在平靜呼吸時,因左心壓力高于右心,少數(shù)人群可能存在左向右分流,未見明顯的RLS,而Valsalva動作的存在則彌補了這一缺陷。此外,突聾組與對照組在分流量上也存在差異(P<0.05),尤其是在大量分流方面。以往研究結(jié)果統(tǒng)計健康人群中15%～34%存在RLS,平均比例為25%[18],本次對照組的RLS陽性率為28%。李越等[18]研究表明,根據(jù)RLS的半定量分級,決定患者是否需要手術(shù)治療。這里的RLS半定量分級并不是RLS實際流量的多少,而指的是與RLS分流相關(guān)病變的危險程度或可能性大小的區(qū)分[18],因此從病理基礎(chǔ)的角度考慮,在突聾患者中有小量RLS的患者可以暫不考慮與RLS分流相關(guān)的診療措施,而RLS呈大量分流量的則需進(jìn)一步診治。

隨著超聲技術(shù)的不斷提高與進(jìn)步,彩色多普勒超聲的應(yīng)用極大地提高了超聲對于先心病診斷的準(zhǔn)確性,它能夠清晰直觀地顯示正常血流及異常血流的走向、起源及血流速度等,但是顯示RLS的敏感性較低。而cTTE的可重復(fù)性較強,且患者對其接受程度和臨床普及程度方面不斷提高,使得cTTE的應(yīng)用更加廣泛。檢查所使用的造影劑是生理鹽水、無菌空氣與受試者自身血液的混合物,原材料較為安全,cTTE所產(chǎn)生的不良反應(yīng)很少,一般不存在副作用,極少數(shù)患者在檢查完會出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)的不適癥狀,但在短時間內(nèi)都可以恢復(fù)正常[5],本研究未有受試者出現(xiàn)不良反應(yīng)。cTTE可以實時、動態(tài)觀察心臟內(nèi)RLS的情況及微泡在心腔內(nèi)出現(xiàn)的順序,為臨床提供可視化的血流動力學(xué)信息,cTTE對RLS的檢出率較以往明顯增加[19-20],但本研究樣本量較少,未來還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述,從病理生理學(xué)的角度看,突聾與RLS的有無及分流量存在相關(guān)性,在今后的臨床工作當(dāng)中,突聾患者可以先行無創(chuàng)、簡便的cTTE檢查,如為陰性則可排除RLS對突聾的影響,若為陽性且分流級別較高可進(jìn)行相關(guān)治療,以緩解突聾癥狀。