李熙星,崔衛(wèi)娜,張瑞峰,榮婷,趙宇亮

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,河北 石家莊 050000;2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,河北 石家莊 050000;3.河北省中醫(yī)院 耳鼻咽喉科,河北 石家莊 050000)

大多數(shù)耳鼻咽喉科醫(yī)生、兒科醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生都接診過(guò)因存在搔撓或拉拽自己耳朵的行為或習(xí)慣而被其家長(zhǎng)抱來(lái)就診的嬰幼兒。一些患兒的父母對(duì)此極為焦慮,加之?huà)胗變和鶎?duì)檢查配合不佳,對(duì)此類患兒的檢查可能很有挑戰(zhàn)性。考慮到某些耳部疾患可能導(dǎo)致聽(tīng)力損失,并可能影響嬰幼兒的言語(yǔ)發(fā)展,診斷需要付出很大的努力,應(yīng)該非常謹(jǐn)慎地對(duì)待。

為什么嬰幼兒會(huì)撓耳?有些病因顯而易見(jiàn),容易被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn),如耳部皮膚性疾病、中耳或外耳道感染流膿等,但有些病因相對(duì)隱匿,如分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME)可無(wú)耳痛或耳溢液。另外,有些嬰幼兒耳部檢查無(wú)異常,也沒(méi)有全身其他異常表現(xiàn),或因年齡尚小不能清楚表達(dá)自己的全身癥狀。如果說(shuō)有搔撓或拉拽自己耳朵習(xí)慣的嬰幼兒沒(méi)有耳科疾病,那么在病因?qū)W上可能存在其他因素。迄今為止,針對(duì)嬰幼兒撓耳病因的研究極少,本研究目標(biāo)主要是對(duì)那些疾病相對(duì)隱匿,家長(zhǎng)很難發(fā)現(xiàn)的因有撓耳習(xí)慣而就診或被轉(zhuǎn)診到耳鼻咽喉科的嬰幼兒作出診斷,找出有助于診斷的相關(guān)因素,并研究這些診斷結(jié)果與嬰幼兒年齡、性別、撓耳行為發(fā)生的時(shí)間、頻率、季節(jié)分布之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年1月—2021年12月因有撓耳現(xiàn)象而就診或被轉(zhuǎn)診到耳鼻咽喉科的嬰幼兒的臨床資料,對(duì)符合入選條件者進(jìn)行一般信息及病史的采集。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤3周歲,男女不限。②被家長(zhǎng)描述存在連續(xù)3 d以上或累計(jì)超過(guò)1周撓耳現(xiàn)象的嬰幼兒,撓耳現(xiàn)象包括有拉扯耳朵、搔撓耳朵、觸摸耳朵、用耳朵摩擦肩膀或枕頭以及搖頭。③排除在近2周內(nèi)出現(xiàn)過(guò)感冒、發(fā)熱、耳部外傷或耳部有分泌物(如耳廓皮膚溢液,耳道流水、流膿等)的嬰幼兒。

1.2 方法

首先對(duì)入選對(duì)象進(jìn)行耳科檢查,如耳廓檢查、耳內(nèi)鏡檢查、鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試等,對(duì)耳科檢查異常的患兒作出診斷分類。對(duì)于OME嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)病史和臨床表現(xiàn),結(jié)合耳內(nèi)鏡及相關(guān)聽(tīng)力學(xué)檢查(包括聲導(dǎo)抗、腦干誘發(fā)電位)來(lái)作出明確診斷,其要點(diǎn)包括:①不伴急性中耳感染的耳部癥狀和體征(如急性耳痛、耳溢液等)。②鼓膜內(nèi)陷,光錐分散或消失,鼓膜色澤發(fā)暗成琥珀色甚至可見(jiàn)氣液平面或氣泡形成。 ③聲導(dǎo)抗檢查鼓室圖呈B或C型曲線(6月齡以下患兒1 000 Hz探測(cè)音檢測(cè)無(wú)正向峰)。④腦干誘發(fā)電位檢查Ⅰ～Ⅴ波潛伏期延長(zhǎng),氣導(dǎo)反應(yīng)閾升高,存在氣骨導(dǎo)差。

對(duì)耳科檢查結(jié)果正常的嬰兒,進(jìn)一步行家庭訪談,并請(qǐng)兒童發(fā)育專家采用Gesell發(fā)育量表評(píng)測(cè)嬰幼兒的發(fā)育商,即在大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、認(rèn)知、情緒和社會(huì)性發(fā)展等方面對(duì)嬰幼兒發(fā)育情況進(jìn)行衡量,評(píng)測(cè)嬰幼兒的心智發(fā)展水平。探究嬰幼兒月齡與性別分布及當(dāng)前診斷的關(guān)系;根據(jù)撓耳現(xiàn)象出現(xiàn)的時(shí)間和頻率(分為3類:日間數(shù)次、日間連續(xù)不斷、僅睡眠時(shí)),研究撓耳的時(shí)間及頻率特點(diǎn)與診斷之間的關(guān)系;并以春、夏、秋、冬4個(gè)季節(jié)劃分時(shí)間段(以陽(yáng)歷3～5月為春季,6～8月為夏季,9～11月為秋季,12月至次年2月為冬季),研究當(dāng)前診斷與季節(jié)分布之間的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 所有撓耳嬰幼兒的年齡、性別及診斷分布

共有86例嬰幼兒入選且其家庭配合完成了耳科檢查及家庭訪談,其中男47例,平均月齡為(14.71±6.27)個(gè)月;女45例,平均月齡為(13.20±6.25)個(gè)月,兩者在年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。耳部檢查結(jié)果中,32例(37.2%)結(jié)果正常,耳部檢查異常者依次為耵聹栓塞29例(33.7%), OME 20例(23.3%),外耳道濕疹4例(4.7%),另外有1例嬰幼兒被診斷為紅耳綜合征。本研究中,對(duì)29例耵聹栓塞嬰幼兒均進(jìn)行了耵聹沖洗后復(fù)查耳內(nèi)鏡及聲導(dǎo)抗,未發(fā)現(xiàn)OME病例。對(duì)32例耳鏡檢查結(jié)果正常的嬰幼兒進(jìn)行了再次訪談,這些嬰幼兒既往均無(wú)過(guò)敏、特應(yīng)性反應(yīng)性疾病史,由兒童發(fā)育專家采用Gesell發(fā)育量表對(duì)嬰幼兒發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估,其中6例嬰幼兒的家長(zhǎng)拒絕接受兒童發(fā)育專家的發(fā)育評(píng)估。

86例嬰幼兒臨床資料見(jiàn)表1。由于診斷外耳道濕疹和紅耳綜合征的樣本量過(guò)小,我們只對(duì)正常、耵聹栓塞、OME 3組嬰幼兒的資料作統(tǒng)計(jì)分析。3組嬰幼兒在平均年齡分布(P=0.677)、性別分布(P=0.940)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 撓耳嬰幼兒不同臨床因素當(dāng)前診斷的分布情況 [例(%)]

2.2 撓耳行為發(fā)生的時(shí)間及頻率與當(dāng)前診斷兩者之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

觀察嬰幼兒撓耳行為發(fā)生的時(shí)間及頻率與當(dāng)前診斷之間的關(guān)系,在主訴為整日連續(xù)不斷撓耳的嬰幼兒的診斷中,最常見(jiàn)的是OME(占64.7%);在主訴日間數(shù)次撓耳的嬰幼兒中,最常見(jiàn)的是耵聹栓塞(占51.1%),而只在睡眠時(shí)出現(xiàn)撓耳的嬰幼兒中,絕大多數(shù)耳部檢查是正常的(占91.0%),見(jiàn)表1。采用R×C表χ2檢驗(yàn),11.1%的單元格期望計(jì)數(shù)<5,最小期望計(jì)數(shù)為3.90,滿足χ2檢驗(yàn)要求;Pearsonχ2=54.276,df=4,P<0.001,表明嬰幼兒撓耳行為發(fā)生的時(shí)間及頻率與當(dāng)前診斷之間存在相關(guān)性,其相關(guān)性強(qiáng)度Cramer’s V=0.575,P<0.001。進(jìn)一步采用Post hoc testing檢驗(yàn),根據(jù)ASR判斷差異顯著性,結(jié)果示日間數(shù)次撓耳嬰幼兒中診斷耵聹栓塞較多而正常較少;整日連續(xù)不斷撓耳患兒中診斷OME較多而正常較少;僅睡眠時(shí)撓耳患兒中,正常較多,其余兩種診斷較少。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 嬰幼兒撓耳行為發(fā)生的時(shí)間、頻次與當(dāng)前診斷之間交叉制表

2.3 撓耳行為發(fā)生的季節(jié)分布與當(dāng)前診斷兩者之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

關(guān)于嬰幼兒撓耳行為發(fā)生的季節(jié)分布與當(dāng)前診斷之間的關(guān)系,同樣進(jìn)行R×C表χ2檢驗(yàn),16.7%的單元格期望計(jì)數(shù)<5,最小期望計(jì)數(shù)為3.46,滿足χ2檢驗(yàn)要求;Pearsonχ2=12.823,df=6,P=0.046,表明在不同季節(jié),3種診斷的組成比不同,其間存在相關(guān)性,其相關(guān)性強(qiáng)度Cramer’s V=0.281,P=0.046。進(jìn)一步采用Post hoc testing檢驗(yàn),根據(jù)ASR判斷差異顯著性,結(jié)果示夏季診斷為OME的患兒較少,而冬天診斷為OME的患兒較多;其余尚無(wú)顯著差異。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 嬰幼兒撓耳行為發(fā)生的季節(jié)與當(dāng)前診斷之間交叉制表

3 討論

本研究中,盡管家長(zhǎng)主訴嬰幼兒存在撓耳行為,無(wú)論是拉扯、搔撓耳部,還是用耳朵摩擦肩膀或枕頭以及搖頭等,但有相當(dāng)一部分嬰幼兒耳部檢查是正常的。家庭訪談中,他們中均無(wú)既往皮膚病和食物過(guò)敏史。兒童發(fā)育專家采用Gesell發(fā)育量表(主要評(píng)價(jià)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能:識(shí)別神經(jīng)肌肉或感覺(jué)系統(tǒng)是否有缺陷,發(fā)現(xiàn)存在的可以治療的發(fā)育異常,對(duì)孤獨(dú)癥、發(fā)育遲緩具有診斷價(jià)值)對(duì)嬰幼兒發(fā)育情況進(jìn)行衡量,也并未發(fā)現(xiàn)存在發(fā)育遲緩的病例。因此我們無(wú)法就嬰幼兒發(fā)育情況與“撓耳現(xiàn)象”之間的關(guān)系得出明確結(jié)論。在家庭訪談中,耳部檢查正常的嬰幼兒的“撓耳現(xiàn)象”最常發(fā)生在白天睡覺(jué)的時(shí)候,這也提示“撓耳現(xiàn)象”可能與晝夜生物節(jié)律相關(guān)。耳部檢查異?；純旱脑\斷,按照例數(shù)多少,依次為耵聹栓塞、OME、外耳道濕疹、紅耳綜合征。

耵聹?zhǔn)且环N弱酸性抗菌覆蓋物,存在于健康的耳朵中,若耵聹逐漸凝聚成團(tuán),阻塞于外耳道內(nèi),即稱耵聹栓塞。盡管耵聹具有保護(hù)外耳道皮膚、粘附外物以及輕度的殺菌作用[1],但耳垢過(guò)多或嵌頓可引起耳鳴、瘙癢、疼痛、外耳炎和聽(tīng)力損失[2]。耳鼻咽喉科醫(yī)生經(jīng)常會(huì)遇到因耵聹栓塞出現(xiàn)外耳道不適的成年患者,因此,撓耳的嬰幼兒中最常見(jiàn)的是耵聹栓塞也就不足為奇。我們發(fā)現(xiàn),與OME患兒通常整日頻繁撓耳或在肩膀或枕頭上摩擦耳朵和搖頭相比,耵聹栓塞的患兒撓耳頻率相對(duì)較低,通常為每天數(shù)次,且多見(jiàn)于夏季。因?yàn)橄募居斡尽⑾丛栎^多,會(huì)使水進(jìn)入耳道,致使耵聹體積增大,出現(xiàn)外耳道阻塞、耳鳴、耳癢、聽(tīng)力減退等諸多不適。

OME是一種常見(jiàn)的耳科疾病,對(duì)于嬰幼兒,除了導(dǎo)致聽(tīng)力損失,還可能因此影響語(yǔ)言和行為發(fā)展。90%的兒童在學(xué)齡前至少發(fā)生過(guò)1次OME,是兒童聽(tīng)力損失的主要原因[3]。至少50%的兒童在1歲之前就會(huì)有OME的經(jīng)歷,到2歲時(shí)這一比例將上升到60%以上[4]。在英國(guó),OME是兒童聽(tīng)力損失最常見(jiàn)的原因,多達(dá)80%的兒童在4歲之前受到OME的影響[5]。絕大多數(shù)患兒沒(méi)有急性中耳炎的癥狀或體征[6],加之?huà)雰篛ME的診斷難度大于具有自主表達(dá)能力的兒童,漏診率極大。因此以“嬰幼兒撓耳”為線索,重視檢查,發(fā)現(xiàn)其中潛在的OME意義重大。嬰幼兒OME的臨床表現(xiàn)各異,約半數(shù)患兒無(wú)明確主訴,診斷方法有其特殊性,對(duì)于7個(gè)月至2.5歲的嬰幼兒由于無(wú)法采取純音測(cè)聽(tīng),可采用視覺(jué)強(qiáng)化測(cè)聽(tīng),年齡再大者,可采用游戲測(cè)聽(tīng),難以配合者可行腦干誘發(fā)電位測(cè)聽(tīng)[7];對(duì)于鼓室聲導(dǎo)抗,226 Hz探測(cè)音對(duì)于檢出6月齡以下嬰兒的中耳積液不敏感,建議用于6月齡以上的嬰幼兒,6月齡以下者建議使用1 000 Hz探測(cè)音,有條件者可使用寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試以減少假陰性率[7-9]。另外,OME需要定期隨訪。本研究中,幾乎所有嬰幼兒只有拉扯耳朵、觸摸或抓撓耳部,或在肩膀或枕頭上摩擦耳朵和搖頭等等動(dòng)作而沒(méi)有其他癥狀或體征。值得注意的是,大多數(shù)診斷為OME嬰幼兒的“撓耳現(xiàn)象”整天都接連不斷出現(xiàn),少數(shù)患兒每天只看到幾次。提示臨床醫(yī)生,與OME有關(guān)的“撓耳”通常是頑固和持續(xù)的。OME最常見(jiàn)于冬季就診的嬰幼兒,與以往文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[9]。耳廓和耳道濕疹是耳鼻咽喉科患者最常見(jiàn)的接觸性皮炎形式[10],可分為急性、亞急性、慢性3類。嬰幼兒因自身免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善以及經(jīng)常受到吐奶或外耳道進(jìn)水等刺激,較成人更為常見(jiàn)[11],且多以外耳道濕疹常見(jiàn),最常見(jiàn)的癥狀是耳道瘙癢,耳道脫皮、脫屑,耳道流水。當(dāng)嬰幼兒出現(xiàn)外耳道濕疹時(shí),多因瘙癢表現(xiàn)為各種止癢動(dòng)作包括搖頭、拍頭、撓耳。需要注意的是,本研究入組標(biāo)準(zhǔn)排除了耳道溢液的嬰幼兒(因?yàn)榧议L(zhǎng)容易發(fā)現(xiàn)),導(dǎo)致外耳道濕疹在“撓耳”嬰幼兒中出現(xiàn)的例數(shù)較少(不足5%),且樣本非常片面,不足以論證其與嬰幼兒年齡、性別、撓耳行為發(fā)生的時(shí)間、頻率、季節(jié)分布之間的關(guān)系。

本研究中尚有1例約2周歲的男孩被診斷為紅耳綜合征,表現(xiàn)為單側(cè)耳部顏色變紅,耳垂紅腫顯著,夜間撓耳伴哭鬧。其父母反映,耳部發(fā)紅均是在睡眠時(shí)開(kāi)始出現(xiàn),近1個(gè)月共有2次,每次都突然醒來(lái),哭泣,用手搔撓耳部,耳朵發(fā)紅持續(xù)數(shù)小時(shí)后自然消失。行神經(jīng)學(xué)檢查及頭顱MRI檢查未發(fā)現(xiàn)任何異常。睡眠時(shí)記錄的腦電圖顯示左側(cè)區(qū)域有尖峰和慢波。目前,紅耳綜合征可分為原發(fā)性和繼發(fā)性[12],確切病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚,但有學(xué)者稱不同形式的紅耳綜合征有一個(gè)共同的自主發(fā)病機(jī)制,即副交感神經(jīng)亢進(jìn)和交感神經(jīng)抑制激活[13]。

總之,簡(jiǎn)單一個(gè)“撓耳現(xiàn)象”的背后隱藏的病因是多樣的,且有很多是難以發(fā)現(xiàn)的。嬰幼兒表達(dá)能力差,無(wú)法正確地描述自己的主觀感受,往往錯(cuò)過(guò)最佳診療時(shí)機(jī)。對(duì)因“撓耳現(xiàn)象”而就診的嬰幼兒要進(jìn)行仔細(xì)檢查,盡可能發(fā)現(xiàn)可治療和可預(yù)防的疾病。