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經(jīng)陰道三維能量多普勒血管成像在異位妊娠藥物治療中的應用價值

2024-01-11 03:23:22陳丹尤利益焦巖鄒震宇
浙江醫(yī)學 2023年23期
關鍵詞:變化率肌肉注射包塊

陳丹 尤利益 焦巖 鄒震宇

異位妊娠(ectopic pregnancy,EP)是早孕期孕婦死亡率第1 位的疾病[1],目前EP 的治療方式主要為期待治療、藥物治療和手術治療[2],如何對不同EP 患者選擇最佳的治療方法,專家學者之間仍有不同的意見,國內(nèi)外指南中主要根據(jù)包塊的大小以及人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)水平高低來選擇治療方式[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn),EP 包塊的血流信息可反映妊娠情況下絨毛的活性,若血流豐富提示EP絨毛組織豐富,活性較高,此時包塊的生長速度較快,藥物治療失敗和EP 包塊破裂的概率遠大于低活性的EP 包塊[5]。三維能量多普勒血管成像技術(three-dimensional power doppler angiography,3D-PDA)作為超聲新技術,對血流敏感性高,尤其是低速血流的探測能力遠優(yōu)于彩色多普勒,并且3D-PDA 可以有效評估感興趣區(qū)(region of interest,ROI)整體的血流信息,因此本研究旨在探討3D-PDA 測定EP 包塊的超聲參數(shù)預測EP 藥物治療結局和評價治療效果的價值,現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019 年1 月至2022 年6 月溫州市人民醫(yī)院確診并住院接受治療的EP 患者77 例。納入標準:(1)生命體征平穩(wěn);(2)低血清hCG 水平(<5 000 U/L);(3)EP 包塊未破裂;(4)無明顯腹腔內(nèi)出血;(5)EP 包塊直徑<40 mm、未見心管搏動;(6)有完整隨訪資料。排除標準:(1)宮內(nèi)妊娠;(2)免疫功能缺陷;(3)血液系統(tǒng)疾?。海?)如中重度貧血、白細胞減少癥、血小板減少癥;(5)甲氨喋呤(methotrexate,MTX)過敏;(6)活動期肺部疾病;(7)活動期消化性潰瘍;(8)臨床顯著的肝功能異常;(9)臨床顯著的腎功能異常;(10)哺乳期;(11)EP 破裂;(12)生命體征不穩(wěn)定;(13)無完整隨訪資料。所有患者在治療當天(D0)測定hCG 水平(hCG0),之后肌肉注射MTX 50 mg/m2,在注射后第4天(D4)監(jiān)測hCG 水平(hCG4),計算hCG0-4變化率,即(hCG4-hCG0)/hCG0,將hCG0-4變化率≤-15%者認為單次注射治療有效,之后每周測定hCG 水平直至正常者納入單次成功組(共45 例),平均年齡(30.84±5.17)歲,平均停經(jīng)時間(40.64±4.36)d;hCG0-4變化率>-15%者再次肌肉注射MTX 50 mg/m2,在第7 天(D7)監(jiān)測hCG(hCG7),計算hCG4-7變化率,即(hCG7-hCG4)/hCG4,若hCG4-7變化率≤-15%者認為二次注射治療有效,之后每周測定hCG 水平直至正常者納入二次成功組(共19 例),平均年齡(30.63±7.00)歲,平均停經(jīng)時間(40.53±4.66)d;二次肌肉注射后hCG 水平不下降者為保守治療失敗,接受手術治療者納入失敗組(共13 例),平均年齡(31.15±5.87)歲,平均停經(jīng)時間(41.54±3.36)d。3 組患者年齡、停經(jīng)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(F=0.032、0.258,均P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過(批準文號:倫審KY-2023-041),所有患者均知情同意。

1.2 方法 采用美國GE 公司(型號:Voluson E8)彩色超聲診斷儀,配備凸陣腔內(nèi)容積探頭,頻率6~8 MHz,安裝虛擬器官計算機輔助分析(virtual organ computeraided analysis,VOCAL)軟件。

EP 包塊的檢查方法:所有入組患者在D0和D4接受超聲檢查,二次成功組以及失敗組患者在D7再次接受超聲檢查。在檢查前患者排空膀胱,取截石位,通過二維超聲觀察EP 包塊,在包塊的最大矢狀切面固定探頭,并啟動三維模式,對包塊中的血流信號情況進行觀察,每30°選擇一個切面(共選擇6 個切面),將ROI 的包絡線手動勾畫完成后,通過VOCAL 軟件對3D-PDA 形成的直方圖進行分析,自動計算出ROI 的參數(shù),包括:血管形成指數(shù)(vascularization index,VI)、血流指數(shù)(flow index,F(xiàn)I)、血管形成-血流指數(shù)(vascularization flow index,VFI)以及ROI 的三維體積(volume,V)。所有數(shù)據(jù)測量3 次,取平均值,并計算所有參數(shù)在D0-4和D4-7的變化率,以V 參數(shù)舉例,V0-4變化率(%)=(V4-V0)/V0,V4-7變化率(%)=(V7-V4)/V4。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件及Med-Calc 22.005 軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示,組間比較采用單因素方差分析,經(jīng)Levene 方差齊性檢驗,兩兩比較方差齊時采用LSD-t檢驗,方差不齊時采用DunnettT3檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示,組間比較采用Kruskal-WallisH法。繪制ROC 曲線并計算AUC,根據(jù)約登指數(shù)(靈敏度+特異度-1)的最高臨界點確定最佳截斷值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者D0超聲參數(shù)及hCG0水平的比較 3 組患者D0超聲參數(shù)V0、VI0、FI0、VFI0比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),而hCG0水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 3組患者D0的超聲參數(shù)及hCG水平的比較

2.2 3 組患者D4超聲參數(shù)及hCG4水平的比較 3 組患者D4超聲參數(shù)V4、VI4、FI4、VFI4以及hCG4水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表2。

2.3 二次成功組與失敗組患者D7超聲參數(shù)及hCG7水平的比較 失敗組D7超聲參數(shù)、hCG7水平均高于二次成功組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表3。

表3 二次成功組與失敗組患者D7超聲參數(shù)及hCG7水平的比較

2.4 超聲參數(shù)與hCG 水平對預測保守治療結局的應用價值

2.4.1 D0超聲參數(shù)及hCG0水平預測治療方式及結局的效能 以患者實際接受的MTX 肌肉注射次數(shù)和治療結局為標準,繪制ROC 曲線,計算D0的超聲參數(shù)和hCG0水平作為最佳截斷值時的靈敏度和特異度,見表4、5 和圖1、2。

圖1 D0 超聲參數(shù)及hCG0 水平預測MTX 注射1 次治療失敗的ROC 曲線

圖2 D0超聲參數(shù)及hCG0水平預測MTX 注射二次治療失敗的ROC 曲線

表4 D0超聲參數(shù)及hCG0水平預測MTX注射1次治療失敗的效能

表5 D0超聲參數(shù)及hCG0水平預測MTX注射二次治療失敗的效能

2.4.2 D4超聲參數(shù)與hCG4水平預測治療結局的價值 以患者實際接受的MTX 肌肉注射次數(shù)和治療結局為標準,繪制ROC 曲線,計算D4的超聲參數(shù)和hCG4水平以及超聲參數(shù)D0-4變化率作為最佳截斷值時的靈敏度和特異度,見表6、7 以及圖3-6。

圖3 D4 超聲參數(shù)和hCG4 水平預測MTX 注射1 次治療失敗的ROC 曲線

圖4 D0-4超聲參數(shù)變化率預測MTX 注射1 次治療失敗的ROC曲線

圖5 D4超聲參數(shù)和hCG4水平預測MTX 注射二次治療失敗的ROC 曲線

圖6 D0-4超聲參數(shù)變化率預測MTX 注射二次治療失敗的ROC曲線

表6 D4超聲參數(shù)、hCG4水平以及超聲參數(shù)D0-4變化率預測MTX注射1次治療失敗的效能

表7 D4超聲參數(shù)、hCG4水平以及超聲參數(shù)D0-4變化率預測MTX注射二次治療失敗的效能

2.4.3 D7超聲參數(shù)、hCG7水平以及超聲參數(shù)D4-7變化率預測治療結局的價值 以患者注射2 次MTX 后的治療結局為標準,繪制ROC 曲線,計算D7超聲參數(shù)、hCG7水平以及超聲參數(shù)D4-7變化率作為最佳截斷值時的靈敏度和特異度,見表8 及圖7、8。

圖7 D7超聲參數(shù)和hCG7水平預測MTX 注射二次治療失敗的ROC 曲線

圖8 D4-7超聲參數(shù)變化率預測MTX 注射二次治療失敗的ROC曲線

表8 D7超聲參數(shù)與hCG水平及超聲參數(shù)D4-7變化率預測治療失敗的價值

3 討論

藥物保守治療最常用的藥物為MTX,MTX 治療EP 由Tanaka 等[6]在1982 年首次報道,具有不良反應發(fā)生率低、對卵巢功能影響較小的優(yōu)點,因而目前廣泛應用于EP 的藥物保守治療。既往研究顯示血清hCG>5 000 U/L、EP 包塊內(nèi)有原始心管搏動、EP 包塊直徑>40 mm 者易出現(xiàn)MTX 治療失敗[7],在病例選擇合適的前提下,藥物保守治療的成功率約70%~95%[8]。因此在治療前為EP 患者選擇合適的治療方式,提高治療的成功率尤為重要。

陳緒嬌等[9]將EP 患者首次就診時的聲像圖分為孕囊型、包塊型和破裂型,結果顯示不同類型聲像圖與治療結局之間存在相關性,而不同類型EP 之間最主要的超聲參數(shù)是包塊的平均直徑。王文慧等[10]將EP包塊的彩色多普勒信號進行分級,結果發(fā)現(xiàn)EP 包塊血流信號越豐富,其保守治療失敗的可能性越大。這提示EP 血流信號越豐富,滋養(yǎng)細胞的活力越強,胚胎生長活躍造成EP 包塊的體積增大,最終造成保守治療失敗。本研究同時也發(fā)現(xiàn),治療開始前的hCG 水平無法有效預測保守治療的結局,雖然臨床普遍采用<1 500 U/L 作為保守治療成功的預測指標,但也有學者研究發(fā)現(xiàn)hCG<1 500 U/L 與>1 500 U/L的EP 患者之間,藥物保守治療的成功率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[11]。

本研究結果顯示,在開始治療前,3 組EP 患者超聲參數(shù)V、VI、FI 以及VFI 比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01),這說明EP 包塊的體積和血流灌注參數(shù)與治療結局之間存在這一定聯(lián)系,結合ROC 曲線結果顯示EP 包塊的超聲參數(shù)與保守治療的結局存在相關性,在預測保守治療預后方面具備相當高的診斷效能,AUC 均在0.800 左右,可以幫助臨床醫(yī)師在治療開始前判斷保守治療的結局,選擇合適的治療方式提供有力證據(jù)。

目前臨床上主要采用hCG 作為EP 藥物治療效果的評價指標,由于不同停經(jīng)時間的EP 患者其血流參數(shù)和hCG 相差甚遠,單憑各個指標的絕對值去判定保守治療是否成功難以在臨床上廣泛應用,因此Agostini等[12]提出了hCG 指數(shù)的概念,即hCG 變化率,計算方法為hCG 指數(shù)=(肌肉注射后第4 天的hCG 水平-肌肉注射前hCG 水平)/肌肉注射前hCG 水平。本研究參考hCG 指數(shù)的設計,將超聲參數(shù)的變化率納入分析。

本研究結果顯示在接受第1 針MTX 注射后第4天,F(xiàn)I 以及VI0-4、FI0-4以及VFI0-4變化率在預測單次注射失敗具有較好的診斷效能,而V、VI、FI、VFI 以及VI0-4、FI0-4、VFI0-4變化率在預測MTX 肌肉注射二次治療失敗的效能較好。對于接受第2 針MTX 肌肉注射的EP 患者,ROC 曲線結果顯示患者在接受第1 針MTX注射后第7 天的超聲參數(shù)、hCG 水平及超聲參數(shù)D4~7的變化率均具能較好地預測結局。

王文慧等[10]研究發(fā)現(xiàn)EP 包塊治療后第4 天的血流分級與治療結局之間存在相關性,但血流分級受到醫(yī)師主觀經(jīng)驗判斷以及儀器性能的影響,在不同水平的醫(yī)師和超聲儀器之間,可重復性較差。而3D-PDA 簡單且安全,它的非依賴性、高敏感性及可重復性彌補了二維平面成像的缺陷,減少了主觀判斷的誤差[13]。

曾有學者指出,在EP 治療過程不再對MTX 肌肉注射后第4 天的hCG 水平進行監(jiān)測,而是將在注射后第7 天對hCG 進行復查,以hCG 下降>50%單獨作為MTX 單次注射治療成功的預測指標[14],雖然這種做法可以減少檢查費用,但是本研究發(fā)現(xiàn)MTX 注射后4 d,EP 包塊的超聲參數(shù)以及hCG 水平對預測治療結局有重要價值,對于單次MTX 肌肉注射后效果不佳者,可根據(jù)超聲參數(shù)和hCG 水平及其各自的變化率來推薦患者再次接受MTX 肌肉注射以提高治療成功率或是接受手術治療,以避免EP 包塊破裂危及生命。

綜上所述,3D-PDA 測定的EP 包塊超聲參數(shù),可在EP 保守治療前和治療過程中,為臨床醫(yī)師提供可靠的參考依據(jù),為患者選擇合適的治療方式并評價治療效果,預測治療結局。

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