李鵬 郭清

縣級(jí)中醫(yī)院是中醫(yī)藥文化傳承和發(fā)展的重要場(chǎng)所，同時(shí)在醫(yī)療服務(wù)體系中具有重要地位，是貫徹國(guó)家三級(jí)分診診療體制的重要一環(huán)，是實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”“首診在基層”等醫(yī)療目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。促進(jìn)縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色，不斷提升中醫(yī)藥服務(wù)能力也一直是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。為科學(xué)全面地評(píng)估縣級(jí)中醫(yī)院的中醫(yī)藥服務(wù)能力，本文在全面收集政策文件和實(shí)際工作流程等相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，通過專家咨詢法，構(gòu)建了一套科學(xué)有效的評(píng)價(jià)體系。

1 背景和現(xiàn)狀

盡管縣級(jí)中醫(yī)院數(shù)量眾多，但在醫(yī)療資源、技術(shù)水平和管理能力等方面仍存在較大差距[2-3]，國(guó)家一直鼓勵(lì)和扶持縣級(jí)中醫(yī)院提升其中醫(yī)藥服務(wù)能力。2016 年，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推動(dòng)縣級(jí)中醫(yī)院綜合改革的意見》，提出加強(qiáng)縣級(jí)中醫(yī)院綜合服務(wù)能力建設(shè)，提高中醫(yī)藥服務(wù)水平和質(zhì)量。2018 年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推動(dòng)縣級(jí)中醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》，提出通過加強(qiáng)縣級(jí)中醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備裝備和人才隊(duì)伍建設(shè)，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力和管理水平。2019 年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》，該文件將縣級(jí)中醫(yī)院納入績(jī)效考核的范圍內(nèi)，并重點(diǎn)評(píng)估其中醫(yī)藥服務(wù)的能力[4]。2021 年2 月，國(guó)家發(fā)布了《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》[5]。2022 年7 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)了《公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)（試行）》，將中醫(yī)醫(yī)院的能力提升放在了突出的評(píng)價(jià)維度。

國(guó)外對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的評(píng)價(jià)研究已經(jīng)相對(duì)成熟，涵蓋了服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、資源配置等多個(gè)方面。通過定量分析的方法，構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和模型，能夠進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的綜合評(píng)價(jià)[6-7]。國(guó)內(nèi)關(guān)于公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)能力評(píng)價(jià)、績(jī)效評(píng)價(jià)等研究較多，關(guān)于中醫(yī)藥服務(wù)能力，尤其是針對(duì)基層醫(yī)院的評(píng)價(jià)研究較少，對(duì)縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力提高的研究大多從單一維度展開，缺乏系統(tǒng)性、全面性和定量研究，無法有效地反映縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展的全貌。

2 指標(biāo)收集

本研究進(jìn)行了廣泛的文獻(xiàn)閱讀和政策文件的收集參考。在這些政策文件中，重點(diǎn)參考了《國(guó)家三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)》和《二級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，確定了6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，包括醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、中醫(yī)人力資源、中醫(yī)藥服務(wù)利用、中醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)與傳承創(chuàng)新以及滿意度評(píng)價(jià)。同時(shí)，參考《上海市中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》《江蘇省基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十三五”行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案》等地方或?qū)ｍ?xiàng)指標(biāo)體系，進(jìn)一步細(xì)化和完善了指標(biāo)體系。在確立二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)時(shí)，參考《國(guó)家中醫(yī)藥綜合統(tǒng)計(jì)制度》以充分考慮指標(biāo)數(shù)據(jù)的可獲得性，以確保指標(biāo)能夠進(jìn)行實(shí)際操作和評(píng)估。最終，通過參考大量文獻(xiàn)及有關(guān)政策文件初步確立了6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15 個(gè)二級(jí)指標(biāo)和46 個(gè)三級(jí)指標(biāo)[8-9]，其中一二級(jí)指標(biāo)見表1。

表1 初步選取指標(biāo)

3 咨詢前準(zhǔn)備

3.1 咨詢問卷設(shè)計(jì) 本研究使用德爾菲法向?qū)＜易稍僛10]，咨詢問卷共分為兩個(gè)部分。第一部分是關(guān)于指標(biāo)咨詢的部分，采用李克特量表（Likert scale）來評(píng)估各級(jí)指標(biāo)的重要程度，將指標(biāo)重要程度分為5 個(gè)程度，1 分代表不重要，2 分代表不太重要，3 分代表重要，4分代表比較重要，5 分代表非常重要，并提供修改欄和專家意見欄收集專家開放式的修改和補(bǔ)充意見，為后續(xù)的指標(biāo)制定和評(píng)估提供更加全面和準(zhǔn)確的信息。第二部分是專家基本信息調(diào)查，用于了解咨詢專家的背景信息，包括其性別、年齡、學(xué)歷、工作單位、專業(yè)領(lǐng)域、工作年限、職稱以及對(duì)所要咨詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)等方面的基本情況。對(duì)于咨詢內(nèi)容的熟悉程度，研究采用李克特量表進(jìn)行測(cè)量，將專家的熟悉程度分為非常不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比較熟悉和非常熟悉5 個(gè)等級(jí)。同時(shí)，研究還關(guān)注專家的判斷依據(jù)，將專家的判斷影響分為小、中、大3 個(gè)程度。

3.2 專家權(quán)威系數(shù)判斷方法 研究采用了專家自我評(píng)價(jià)法評(píng)估專家權(quán)威程度，采用公式Cr=（Cs+Ca）/2 確定專家權(quán)威程度，其中，Cr 代表專家的權(quán)威程度，Cs 代表專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度的量化值，Ca 代表專家對(duì)指標(biāo)判斷依據(jù)的量化值，Cr 超過0.7 則認(rèn)為其意見可以被接受。

專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)分為4 個(gè)方面，分別是工作經(jīng)驗(yàn)、理論分析、同行了解和直觀感覺。為了進(jìn)行量化分析，研究將這4 個(gè)方面的重要性程度進(jìn)行了賦值。這些權(quán)重值是根據(jù)專家們?cè)谠u(píng)估指標(biāo)時(shí)對(duì)不同依據(jù)的依賴程度和可信度來確定的。專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度也進(jìn)行了5 個(gè)層次的量化，包括非常不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比較熟悉和非常熟悉。同樣，研究對(duì)這5 個(gè)層次的熟悉程度進(jìn)行了賦值，這些權(quán)重值是根據(jù)專家們?cè)诓煌煜こ潭认碌脑u(píng)估能力和可信度來確定的，見表2、3。

表2 專家判斷依據(jù)量化表（Ca）

表3 專家熟悉程度量化表（Cs）

4 專家咨詢

4.1 專家基本情況 本研究邀請(qǐng)了30 位在縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)領(lǐng)域工作年限較長(zhǎng)、知識(shí)水平較高的專家教授參與咨詢，最終收到有效回復(fù)29 位，專家積極系數(shù)[11]為96.67%。其中，有25 位專家具備20年以上的工作經(jīng)驗(yàn)，占86.21%，96.55%的專家擁有本科及以上學(xué)歷，正、副高級(jí)職稱的專家占比達(dá)到93.10%，見表4。

表4 專家基本情況

4.2 第一輪咨詢 第一輪專家對(duì)指標(biāo)熟悉程度Cs 為0.769，專家對(duì)指標(biāo)判斷依據(jù)Ca 為0.914，通過計(jì)算得到專家權(quán)威系數(shù)Cr 為0.8414，＞0.7，表明專家咨詢結(jié)果具有較高的可靠性和可信度。

本輪咨詢后，一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)的重要性得分平均值均在4 分以上，且變異系數(shù)均在0.3 以下，因此保留全部一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)。三級(jí)指標(biāo)中，重要性得分在3.5 分以下，且變異系數(shù)在0.3 以上的指標(biāo)共6 項(xiàng)，依據(jù)專家意見進(jìn)行了處理，見表5。第一輪專家咨詢修改完善后形成的指標(biāo)體系包括6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，15 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，以及42 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

表5 具體刪改指標(biāo)情況表

4.3 第二輪專家咨詢 將經(jīng)過修改和完善后的指標(biāo)體系再次分發(fā)給參與第一輪的29 位專家，收到有效回復(fù)26 位，專家積極系數(shù)為89.66%。第二輪專家對(duì)指標(biāo)熟悉程度Cs 為0.769，專家對(duì)指標(biāo)判斷依據(jù)Ca 為0.919，通過計(jì)算得到專家權(quán)威系數(shù)Cr 為0.844 2，＞0.7，且略高于第一輪專家咨詢，表明結(jié)果更具有可靠性和可信度。

結(jié)果顯示一級(jí)和二級(jí)指標(biāo)均符合標(biāo)準(zhǔn)，所有指標(biāo)的重要性和可靠性得到了專家的認(rèn)可。42 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分均值均＞4，這意味著這些指標(biāo)都具有重要的參考價(jià)值。同時(shí)，變異系數(shù)在0.12～0.22，均＜0.3，符合標(biāo)準(zhǔn)，表明這些指標(biāo)的評(píng)價(jià)效果穩(wěn)定可靠。因此，研究最終保留所有42 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，研究進(jìn)一步確定了此次中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

4.4 兩輪專家協(xié)調(diào)系數(shù) 本研究使用了Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)來量化專家意見的協(xié)調(diào)程度，見表6。由第一輪的0.333 提升至第二輪的0.459，對(duì)Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明專家對(duì)各指標(biāo)沒有產(chǎn)生明顯分歧，在第二輪咨詢中對(duì)于各指標(biāo)的評(píng)估更加一致，意見更加協(xié)調(diào)，已經(jīng)達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)，因此沒有必要再進(jìn)行第三輪的咨詢。

表6 兩輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)

5 問卷信效度檢驗(yàn)

5.1 信度檢驗(yàn) 本研究采用Cronbach's α 系數(shù)來評(píng)估指標(biāo)體系的內(nèi)部一致性信度。一級(jí)指標(biāo)的Cronbach's α 系數(shù)為0.800，二級(jí)級(jí)指標(biāo)的Cronbach's α 系數(shù)為0.808，三級(jí)指標(biāo)的Cronbach's α 系數(shù)為0.943，說明評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)部一致性信度比較好，具有一定的可靠性和穩(wěn)定性。

5.2 效度檢驗(yàn) 本研究在查閱大量文獻(xiàn)、政策文件和工作手冊(cè)的基礎(chǔ)上，篩選出了備選指標(biāo)，通過專家咨詢，最終確定了縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系旨在綜合評(píng)估縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力，涵蓋了醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、中醫(yī)人力資源、中醫(yī)藥服務(wù)利用、中醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)與傳承創(chuàng)新以及滿意度評(píng)價(jià)6 個(gè)方面的指標(biāo)。這些指標(biāo)通過總結(jié)和評(píng)估中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力的主要因素，能夠較合理且準(zhǔn)確地反映縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力的水平。因此，可認(rèn)為該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的內(nèi)容效度。

6 最終指標(biāo)體系確定

根據(jù)層次分析法[12-13]的原理，將最終的指標(biāo)體系構(gòu)建為一個(gè)遞階層次結(jié)構(gòu)圖。該結(jié)構(gòu)圖共分為3 個(gè)層次，目標(biāo)層為指標(biāo)體系的一級(jí)指標(biāo)，準(zhǔn)則層為15 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，措施層為42 個(gè)細(xì)化的三級(jí)指標(biāo)。在建立層次結(jié)構(gòu)模型后，根據(jù)上文所闡述的方法和專家咨詢的結(jié)果，利用重要性均值的差值高低來轉(zhuǎn)化數(shù)據(jù)，構(gòu)造判斷矩陣。具體而言，通過對(duì)專家咨詢?cè)u(píng)分結(jié)果的匯總和分析，得出了各個(gè)指標(biāo)的重要性均值，并根據(jù)這些均值的高低構(gòu)造了判斷矩陣，通過一級(jí)指標(biāo)的一致性檢驗(yàn)，最終確定指標(biāo)體系及權(quán)重，見表7～9。

表7 一級(jí)指標(biāo)判斷矩陣

表8 一級(jí)指標(biāo)一致性檢驗(yàn)結(jié)果

表9 二、三級(jí)指標(biāo)權(quán)重

7 結(jié)語(yǔ)

本研究查閱政策文件、現(xiàn)有的工作流程和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，篩選出初始的指標(biāo)體系，通過專家咨詢法，最終得到一個(gè)用于評(píng)估縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力的指標(biāo)體系，包括6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，15 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，以及42 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。后續(xù)，已在浙江省范圍內(nèi)試用本研究的指標(biāo)體系，取得了很好的效果。后期將擴(kuò)大應(yīng)用，進(jìn)一步對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行驗(yàn)證，期望該指標(biāo)體系能夠幫助縣級(jí)中醫(yī)院評(píng)估、提升其中醫(yī)藥服務(wù)能力，成為國(guó)家提高縣級(jí)中醫(yī)院服務(wù)能力重要的工具。