孔祥軍 陳含菡 吳瑩怡

肺部疾病是新生兒發(fā)病和早期死亡的主要原因，目前新生兒疾病危重程度評(píng)估應(yīng)用最廣泛的是新生兒急性生理學(xué)評(píng)分圍生期補(bǔ)充-Ⅱ（score for neonatal acute physiology with perinatal extension-Ⅱ，SNAPPE-Ⅱ），多項(xiàng)研究證實(shí)其是較為可靠的新生兒疾病危重度評(píng)分系統(tǒng)[1-3]。但SNAPPE-Ⅱ要求新生兒至少出生后12 h 才能進(jìn)行評(píng)分，而新生兒肺部疾病病情變化迅速，臨床需要盡早地評(píng)估患兒的病情程度。隨著現(xiàn)代超聲技術(shù)的發(fā)展，肺部超聲評(píng)分（lung ultrasound score，LUS）已成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)[4-6]，但采用LUS 早期預(yù)測(cè)新生兒肺部疾病轉(zhuǎn)歸的研究仍較少。為探討LUS能否有效預(yù)測(cè)新生兒早期肺部疾病的病變程度，筆者對(duì)98 例肺部疾病患兒的LUS 和SNAPPE-Ⅱ進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2021 年2 月至2022 年12 月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院產(chǎn)科分娩因肺部疾病送入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）的98 例患兒。所有患兒在出生后均有呼吸困難癥狀，排除先天性畸形兒、未經(jīng)搶救即死亡及搶救后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡的新生兒。其中男64 例，女34 例，胎齡＜28 周5例，≥28～＜32周41例，≥32～＜37周24例，≥37周28例，平均胎齡（33.25±4.17）周，患兒體重＜1 500 g 10 例，≥1 500～≤2 500 g 48 例，＞2 500 g 40 例，平均體重（2 335±958）g。根據(jù)患兒出院時(shí)轉(zhuǎn)歸分為好轉(zhuǎn)組（病情好轉(zhuǎn)脫機(jī)或出院）87 例和進(jìn)展組（因病情加重而采取呼吸機(jī)輔助治療、應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)措施）11 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：SQ-09/20181220/1.0），所有患兒父母均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患兒均在出生后2 h 內(nèi)接受LUS 檢查，采用中國(guó)Mindray 公司的M7 便攜式彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7.5～10.0 MHz。患兒平臥，安靜狀態(tài)下完成檢查，以腋前線、腋后線為基準(zhǔn)對(duì)肺臟進(jìn)行分區(qū)，每側(cè)肺分前上區(qū)、前下區(qū)和外側(cè)區(qū)，雙肺共劃分為6 個(gè)區(qū)域，自上向下、自左向右進(jìn)行掃查。探頭先與肋骨垂直做縱向掃查，再將探頭旋轉(zhuǎn)90°進(jìn)行橫向掃查，存儲(chǔ)并記錄各區(qū)域的超聲圖像（圖1）。LUS 標(biāo)準(zhǔn)參考Brat 評(píng)分[7]，各區(qū)域均以最嚴(yán)重表現(xiàn)計(jì)分，各區(qū)域評(píng)分總和即為L(zhǎng)US，每個(gè)肺被分成3 個(gè)區(qū)域（上前、下前、外側(cè)）并使用通過探頭橫向和縱向掃描。每個(gè)肺區(qū)域評(píng)分0～3 分，總分為0～18 分。所有檢查均由同1位具有5 年以上LUS 診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師完成。所有患兒均在出生后12 h 內(nèi)應(yīng)用SNAPPE-Ⅱ進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容共9 項(xiàng)，各項(xiàng)均取最異常值進(jìn)行評(píng)分：尿量[≥1.0 mL/（kg·h）計(jì)0 分，≥0.1～＜1.0 mL/（kg·h）計(jì)5 分，＜0.1 mL/（kg·h）計(jì)18 分]、平均血壓[≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）計(jì)0 分，≥20～＜30 mmHg 計(jì)9分，＜20 mmHg 計(jì)19 分]、體溫（＞35.6 ℃計(jì)0 分，35.0～≤35.6 ℃計(jì)8 分）、PaO2/FiO2（＞2.49 計(jì)0 分，≥1.00～≤2.49 計(jì)5 分，≥0.30～＜1.00 計(jì)16 分，＜0.30 計(jì)28分）、血清pH（≥7.20 計(jì)0 分，≥7.10～＜7.20 計(jì)7 分，＜7.10 計(jì)16 分）、5 min Apgar 評(píng)分（≥7 分計(jì)0 分，＜7 分計(jì)18分）、出生體重（≥1 000 g計(jì)0分，≥750～＜1 000 g計(jì)10分，＜750 g 計(jì)17 分）、抽搐（有計(jì)19 分，無計(jì)0 分）、小于胎齡兒（≥第3百分位計(jì)0分，＜第3百分位計(jì)12分）。各項(xiàng)評(píng)分相加即為SNAPPE-Ⅱ總分，總分162 分，評(píng)分越高說明病情越危重[8]。

圖1 患兒LUS的超聲圖像（A：0分，正常肺臟超聲，胸膜線與A線均呈強(qiáng)回聲，光滑、清晰、規(guī)則、平行排列，A線由近及遠(yuǎn)回聲逐漸減弱，肺野呈低回聲，未見B線；B：1 分，肺部區(qū)域可見多條未融合B 線，呈放射狀發(fā)散至肺野深部的線性高回聲；C：2 分，肺部區(qū)域可見密集、融合的B線，相互融合難以區(qū)分計(jì)數(shù)，且胸膜下有少許肺實(shí)變；D：3分，廣泛肺實(shí)變，可見支氣管充氣征）

1.3 超聲觀察內(nèi)容 （1）胸膜線：由胸膜與肺表面聲阻抗的差異所形成的強(qiáng)回聲反射，在超聲下呈光滑、清晰、規(guī)則的線性高回聲。（2）A 線：當(dāng)聲束與胸膜垂直時(shí)，因混響偽像形成多重反射而產(chǎn)生的一種與胸膜線平行的線性高回聲，位于胸膜線下方，彼此間距相等。（3）B線：起始于胸膜線并與之垂直、呈放射狀發(fā)散至肺野深部的線性高回聲。（4）融合B 線：當(dāng)探頭與肋骨垂直掃描時(shí)，如整個(gè)肋間隙內(nèi)表現(xiàn)為密集存在的B 線（B 線相互融合難以區(qū)分計(jì)數(shù)）而肋骨聲影仍清晰顯示，這種密集的B 線稱為融合B 線。（5）支氣管充氣征：在病變的肺組織區(qū)域中見到透亮的支氣管影。（6）肺實(shí)變：超聲下呈“肝樣變”的肺組織，可伴有支氣管充氣征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。采用Spearman 秩相關(guān)（正態(tài)分布）或Kendall's tau-b 法進(jìn)行LUS與SNAPPE-Ⅱ的相關(guān)性分析。繪制ROC 曲線，計(jì)算AUC，以評(píng)估LUS 和SNAPPE-Ⅱ?qū)π律鷥翰∏檫M(jìn)展的預(yù)測(cè)效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料的比較 兩組患兒性別、胎齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但體重、最終診斷結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），好轉(zhuǎn)組中體重≥1 500 g 患兒、新生兒暫時(shí)性呼吸增快癥患兒占比均明顯比進(jìn)展組多（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較（例）

2.2 兩組患兒LUS 與SNAPPE-Ⅱ的比較 進(jìn)展組患兒LUS 和SNAPPE-Ⅱ均明顯高于好轉(zhuǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患兒LUS、SNAPPE-Ⅱ的比較（分）

2.3 LUS 與SNAPPE-Ⅱ的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患兒的LUS 與SNAPPE-Ⅱ呈正相關(guān)（r=0.473，P＜0.05）。

2.4 LUS 與SNAPPE-Ⅱ?qū)純翰∏檫M(jìn)展的預(yù)測(cè)效能 ROC 曲線分析顯示，LUS 的AUC 為0.911，SNAPPE-Ⅱ的AUC 為0.928，兩種方法對(duì)患兒病情進(jìn)展的預(yù)測(cè)效能接近（P＞0.05），見圖2。LUS＞6.20 分預(yù)測(cè)患兒病情進(jìn)展的靈敏度、特異度分別為0.85 和0.91，SNAPPE-Ⅱ＞13.31 分預(yù)測(cè)患兒病情進(jìn)展的靈敏度、特異度分別為0.88 和0.95，兩種評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 LUS與SNAPPE-Ⅱ預(yù)測(cè)患兒病情進(jìn)展的ROC曲線結(jié)果

圖2 LUS 與SNAPPE-Ⅱ預(yù)測(cè)患兒病情進(jìn)展的ROC 曲線

3 討論

目前SNAPPE-Ⅱ已經(jīng)成為臨床評(píng)價(jià)新生兒肺部疾病危重程度的最常用評(píng)分方法之一，眾所周知，SNAPPE-Ⅱ也具有一定的局限性，不能立即對(duì)新出生的患兒肺部進(jìn)行及時(shí)有效的評(píng)估[9]。為了盡早的評(píng)估患兒的病情程度，有研究表明出生后2 h 是早晚期應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)的分界時(shí)間點(diǎn)，新生兒出生后2 h內(nèi)能正確評(píng)價(jià)肺部疾病危重程度就能更好地得到治療[5]。本研究應(yīng)用LUS 評(píng)估在新生兒出生后2 h 內(nèi)肺部疾病危重程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與SNAPPE-Ⅱ呈正相關(guān)。ROC 曲線分析顯示，LUS 預(yù)測(cè)新生兒病情進(jìn)展的AUC為0.911，SNAPPE-Ⅱ的AUC 為0.928，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示LUS 和SNAPPE-Ⅱ同樣能較好地預(yù)測(cè)新生兒肺部疾病及危重程度，而LUS 可能比SNAPPE-Ⅱ能更早預(yù)測(cè)新生兒肺部疾病及危重程度。

有研究報(bào)道顯示，新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的LUS 與臨床分度、輔助通氣模式分級(jí)、X 線分級(jí)、呼吸機(jī)使用時(shí)間均呈正相關(guān)[10]，表明LUS 指標(biāo)的變化能夠較好地反映新生兒肺部疾病的嚴(yán)重程度。LUS 主要是通過劃分雙肺區(qū)域，根據(jù)各區(qū)域肺實(shí)變情況進(jìn)行賦值計(jì)分，計(jì)分方式簡(jiǎn)單，LUS 操作簡(jiǎn)單快捷，對(duì)操作者要求相對(duì)較低，操作醫(yī)師主觀經(jīng)驗(yàn)對(duì)LUS 結(jié)果的影響較小，有較高的可靠性[11]。LUS 越高提示病情越重，LUS 越低則表示病情越輕。本研究發(fā)現(xiàn)LUS＞6.20 分為最佳截?cái)嘀禃r(shí)預(yù)測(cè)患兒病情進(jìn)展的靈敏度、特異度分別為0.85 和0.95，提示新生兒LUS＞6.20 分為最佳截?cái)嘀悼赡苁窃u(píng)價(jià)肺部疾病危重程度的一個(gè)節(jié)點(diǎn)。

綜上所述，LUS 與新生兒急性呼吸窘迫綜合征的肺功能參數(shù)顯著相關(guān)并且能夠較好地反映患兒病情嚴(yán)重程度。SNAPPE-Ⅱ在預(yù)測(cè)患兒病情方面同樣具有可靠性。結(jié)合兩種評(píng)分方法可以有效指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行提早治療，改善患兒預(yù)后。