何青新 雷志鍇 王偉 張培培 鄭建芬

隨著人們健康體檢的普及，超聲檢查也得到了廣泛應(yīng)用，腎囊腫的檢出率也不斷提高，是目前臨床上最常見的腎臟疾病[1]。以往單純性腎囊腫治療多使用全麻下囊腫去頂減壓術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥相對較多[2]。近半個多世紀(jì)來，介入超聲發(fā)展迅猛，腎囊腫的穿刺技術(shù)也從原來單純性穿刺引流治療到現(xiàn)在的穿刺引流硬化治療。目前臨床上腎囊腫的治療常采用超聲引導(dǎo)下腎囊腫抽液聚桂醇硬化[3]。但是對于不同的腎囊性腫物而言，僅通過常規(guī)超聲鑒別單純性腎囊腫與其他囊性病變較難實現(xiàn)，需要借助其他影像學(xué)檢查以輔助判斷病變的性質(zhì)、部位及范圍，如超聲造影、增強CT、靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）、CT 尿路造影（computed tomography urography，CTU）及增強MRI 等。由于預(yù)約檢查流程復(fù)雜、繁瑣，且等候時間較長，對于年齡較大、全身條件較差或肝腎功能嚴(yán)重不全的患者來說上述部分影像學(xué)檢查并不適用，而雙重超聲造影（即靜脈超聲造影和囊腫穿刺囊內(nèi)超聲造影）技術(shù)可以幫助實現(xiàn)這一目的。目前國內(nèi)外關(guān)于腎囊腫硬化治療的研究主要集中在研究不同硬化劑的療效，而在腎囊腫治療中如何優(yōu)化超聲引導(dǎo)技術(shù)這一方面的報道較少。本研究旨在探討雙重超聲成像技術(shù)在超聲引導(dǎo)下腎囊腫硬化治療中的應(yīng)用價值，以及比較囊內(nèi)超聲造影創(chuàng)新方法與傳統(tǒng)方法的療效，以期優(yōu)化超聲引導(dǎo)技術(shù)。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2021 年12 月至2022 年12 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)超聲或CT 檢查發(fā)現(xiàn)腎囊腫擬行腎囊腫硬化治療術(shù)的患者51 例，男30 例，女21例，年齡48～74（59.7±7.3）歲。其中擬行治療的囊腫位于左腎24 例，右腎27 例。囊腫最大徑5.0～8.9（6.3±0.9）cm。2 例患者碘過敏，8 例患者有嚴(yán)重的肝腎功能不全，這10 例患者不宜進行增強CT 及CTU 等影像學(xué)檢查，但是可以進行雙重超聲造影檢查，故也列入研究對象內(nèi)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：2023-KLS-298-01）。

1.2 方法 所有患者均使用Esaote MyLab90 彩色多普勒超聲診斷儀，頻率1～8 MHz，同時配備造影匹配成像技術(shù)（contrast tuned imaging，CnTI）的凸陣探頭。記錄每例患者病史及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果，排除禁忌證后，告知患者介入治療的必要性，雙重超聲造影以及硬化治療過程中的注意事項，可能的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及處理方法并簽署知情同意書。囊腫穿刺針選用18～21G 的穿刺針，均使用聚桂醇注射液硬化治療。

1.2.1 常規(guī)超聲 所有患者術(shù)前均行常規(guī)超聲評估，患者取仰臥位或側(cè)臥位，必要時俯臥位，充分暴露腰部腎區(qū)，應(yīng)用腹部探頭進行泌尿系統(tǒng)及腹腔的常規(guī)掃查，多切面掃查，觀察病灶位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、囊壁厚度、囊壁有無鈣化、囊內(nèi)有無分隔及結(jié)節(jié)樣突起，分隔數(shù)目及結(jié)節(jié)樣突起的數(shù)目及大小，彩色多普勒檢查囊壁及分隔上有無血流信號以及血流信號分布情況，采集并儲存圖像。

1.2.2 靜脈超聲造影 將對比劑通過外周靜脈注入體內(nèi)，觀察靶組織血供情況。超聲對比劑采用SonoVue，使用前加入0.9%氯化鈉注射液5 mL充分振蕩搖勻。根據(jù)患者體型及囊腫位置深度選用相應(yīng)探頭及超聲造影模式，以目標(biāo)囊腫最佳顯示切面作為造影時的觀察切面，準(zhǔn)備就緒后于5 s內(nèi)經(jīng)肘靜脈快速團注對比劑1.6 mL，并用0.9%氯化鈉注射液5 mL 沖管，啟動造影模式并采集連續(xù)動態(tài)圖像，記錄于儀器硬盤中以備脫機分析。

1.2.3 囊內(nèi)超聲造影 囊內(nèi)超聲造影是通過穿刺將對比劑注入腎囊腫內(nèi)，觀察對比劑的留存情況。因其對比劑不進入血液循環(huán)，故無需特意拉長與靜脈超聲造影的間隔時間。通過靜脈超聲造影診斷為腎囊腫的患者取合適體位，在超聲引導(dǎo)下選擇穿刺點并定位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉至近腎被膜，選擇合適路徑以避開大血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，用18～21G 的穿刺針穿刺進入腎囊腫囊腔內(nèi)，吸取約1/3 囊液，送細胞病理檢查，啟動造影條件，間隔選取患者分別注射0.9%氯化鈉注射液10 mL+0.5 mL SonoVue 對比劑（傳統(tǒng)方法）和5 mL 0.9%氯化鈉注射液+5 mL 5%葡萄糖振蕩液作為對比劑（創(chuàng)新方法），均直接注入囊腔內(nèi)，同樣采集造影全過程連續(xù)動態(tài)圖像，觀察腎囊腫增強情況以及對比劑有無溢出、腎盂輸尿管有無顯影等，同時存儲圖像以便脫機分析。

1.2.4 囊腫硬化治療 如果在超聲造影模式下觀察到對比劑向囊腫外腎組織內(nèi)彌散，或可見纖細管道與腎盞、腎盂相連，則放棄硬化治療，轉(zhuǎn)為囊腫抽液治療或外科手術(shù)。若在實時觀察過程中，對比劑始終局限于囊腔內(nèi)，其形態(tài)、大小與二維超聲無區(qū)別者，則可確認是單純性腎囊腫，則繼續(xù)進行囊腫硬化治療。盡量抽盡囊液，注入聚桂醇硬化劑，根據(jù)囊腫大小用沖洗法或保留法進行硬化治療。術(shù)后局部按壓并觀察，經(jīng)超聲介入醫(yī)師確認無異常表現(xiàn)后方可離開，返回病房后絕對臥床休息6～8 h，觀察術(shù)后1 d 內(nèi)的尿液性狀及各項生命體征。術(shù)后3 d 復(fù)查患者穿刺部位有無局部血腫，術(shù)后3、6、12 個月復(fù)查腎囊腫治療情況。

1.3 造影圖像分析 所有操作及診斷均由2 位經(jīng)驗豐富的超聲介入醫(yī)師完成，總結(jié)出腎臟囊性腫物的超聲造影特點后判斷是否進入腎囊腫硬化治療流程，并對囊內(nèi)超聲造影創(chuàng)新方法和傳統(tǒng)方法作出客觀評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，計數(shù)資料以例（%）表示，囊內(nèi)超聲造影傳統(tǒng)方法與創(chuàng)新方法的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 雙重超聲造影結(jié)果 51 例患者靜脈超聲造影結(jié)果顯示，2 例患者呈囊內(nèi)多發(fā)分隔且分隔粗細不均或結(jié)節(jié)樣增強表現(xiàn)，考慮囊性腎癌可能，后經(jīng)手術(shù)病理檢查證實。其余49 例患者未見囊內(nèi)增強表現(xiàn)（圖1），其中48 例無分隔及實性結(jié)節(jié)增強，1 例囊內(nèi)可見2 條纖細分隔，分隔上未見血流信號及增強表現(xiàn)，均考慮為良性腎囊腫，進一步行囊內(nèi)超聲造影。25 例患者對比劑采用傳統(tǒng)方法，24 例患者對比劑采用創(chuàng)新方法。囊內(nèi)超聲造影結(jié)果顯示，5 例對比劑向囊腫外腎組織內(nèi)彌散，或可見纖細管道與腎盞、腎盂相連，考慮為腎盂源性囊腫，其中2 例用創(chuàng)新方法進行囊內(nèi)超聲造影發(fā)現(xiàn)，3 例用傳統(tǒng)方法進行囊內(nèi)超聲造影發(fā)現(xiàn)；其余患者均未見對比劑外溢現(xiàn)象（圖2），考慮為單純性腎囊腫，其中1 例患者有少許纖細分隔的腎囊腫，用創(chuàng)新方法進行囊內(nèi)超聲造影后，未見對比劑外溢且可見囊內(nèi)各區(qū)域?qū)Ρ葎┓植硷@影均勻一致，考慮該腎囊腫內(nèi)部雖有分隔但可相通。

圖1 靜脈超聲造影顯示該囊腫囊內(nèi)無增強，排除囊性腎癌可能

圖2 囊內(nèi)超聲造影（傳統(tǒng)方法）顯示該囊腫未見囊內(nèi)對比劑向囊外溢出，排除腎盂源性囊腫可能

2.2 硬化治療中針尖顯影結(jié)果 所有行囊內(nèi)超聲造影的患者均未產(chǎn)生不良反應(yīng)。49 例患者中有1 例囊內(nèi)有多發(fā)分隔，分隔數(shù)目不多且纖細，分隔上未探及血流信號，靜脈超聲造影未見分隔上增強表現(xiàn)，囊內(nèi)超聲造影提示囊內(nèi)雖有分隔但相互交通，討論后考慮其也是適合進行腎囊腫硬化治療的。在后續(xù)緊接著進行的硬化治療中，傳統(tǒng)方法針尖顯影清晰者16 例，針尖顯影不佳者9 例；創(chuàng)新方法針尖顯影清晰者22 例，其中包括1 例囊內(nèi)有分隔的腎囊腫患者針尖顯影效果尚佳，針尖顯影不佳者2 例，創(chuàng)新方法較傳統(tǒng)方法針尖顯影清晰度更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1及圖3-6。

表1 囊內(nèi)超聲造影兩種方法針尖顯影情況比較

圖3 傳統(tǒng)方法進行囊內(nèi)超聲造影圖像

圖5 創(chuàng)新方法進行囊內(nèi)超聲造影后圖像

圖6 創(chuàng)新方法進行囊內(nèi)超聲造影后硬化治療前圖像，針尖顯影清晰

2.3 硬化治療后結(jié)果 通過雙重超聲造影檢查確認為單純性腎囊腫的44 例患者，均進行腎囊腫硬化治療，術(shù)后1 d 尿液性狀及呼吸、心率、血壓等生命體征均平穩(wěn)正常。術(shù)后3 d 患者復(fù)查，穿刺部位均未見明顯局部血腫，術(shù)后1 周內(nèi)復(fù)查各項實驗室指標(biāo)，均未見明顯異常，其中術(shù)前有8 例患者伴有嚴(yán)重肝腎功能不全，術(shù)后未見明顯惡化，生命體征平穩(wěn)。

3 討論

腎囊腫的形成病因不明，可能與胚胎發(fā)育時腎小球與腎小管連接缺陷，或后天因炎癥等病變導(dǎo)致的血運障礙、局部腎實質(zhì)缺血有關(guān)[4]。腎囊腫早期癥狀不明顯，但當(dāng)囊腫增大則可因壓迫造成相應(yīng)部位的脹痛不適、功能異常，外傷時可破裂出血。超聲引導(dǎo)下腎囊腫硬化治療已成為單純性腎囊腫最常用的治療方案之一，因其具有精準(zhǔn)引導(dǎo)、實時監(jiān)測、創(chuàng)傷小、療效顯著、患者痛苦小且并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前被廣大臨床醫(yī)師和眾多患者所接受，是年齡大、不能耐受手術(shù)的患者的優(yōu)選方案。但僅憑超聲檢查鑒別單純性腎囊腫、囊性腎癌、腎盂源性囊腫等較困難，而不同性質(zhì)的囊性腫物治療方案相差極大，因此術(shù)前如何快速高效明確診斷至關(guān)重要[5]。

在腎囊腫硬化治療前，首先要排除囊性腎癌。囊性腎癌的惡性程度與腎透明細胞癌一致[6]，其二維超聲多表現(xiàn)為囊實性團塊，囊性部分的大小取決于腫塊內(nèi)含有的豐富糖原和脂質(zhì)導(dǎo)致實性部分出血壞死的程度，彩色多普勒對囊腫壁、囊內(nèi)分隔或結(jié)節(jié)內(nèi)的低速血流敏感度不夠，有時由于超聲偽像或掃查的位置關(guān)系，囊腔內(nèi)的分隔及回聲情況無法真實顯示，也存在臨床應(yīng)用局限，這些都導(dǎo)致普通超聲檢查難以鑒別，而超聲造影能夠反映病灶與周圍正常腎實質(zhì)的關(guān)系，可以敏感顯示腎囊性病變囊壁及分隔內(nèi)血流和內(nèi)部結(jié)構(gòu)微血流灌注的情況，為更好地觀察新生血管情況提供了新方法[7-8]。靜脈超聲造影可以通過微氣泡進入毛細血管過程中所引起聲阻抗差的增加來提升界面的反射率，能夠提高低速且細小的血管顯示率，可更為敏感地顯示出腫瘤內(nèi)部的血供，有效提高診斷準(zhǔn)確性，為囊性腎癌的診斷提供更豐富更全面的臨床信息，這也被很多研究所證實[9-11]。

在排除囊性腎癌后，還需鑒別是否為腎盂源性囊腫。這是一種二維超聲酷似單純性囊腫的特殊類型的囊腫，因其與腎盞交通，注入的硬化劑會進入腎盂、輸尿管，以致造成及其嚴(yán)重的損傷，且?guī)缀鯚o法恢復(fù)。既往臨床上通過穿刺檢測囊液成分來判斷囊腫性質(zhì)，但這需要較長檢測時間，且需二次穿刺，增加了治療風(fēng)險[5]。目前術(shù)前常規(guī)給患者進行CTU 檢查，其原理與超聲囊內(nèi)造影相反，但兩者皆是通過觀察囊腔內(nèi)對比劑顯影情況及是否可見與腎盂、腎盞相通的通道來判斷囊腫是否為腎盂來源，但CTU 對碘劑過敏者、嚴(yán)重肝腎功能不全者不適用，而雙重超聲造影檢查技術(shù)對這些患者均可實行，較增強CT 及CTU 安全可靠且高效。

確診為單純性腎囊腫之后即可進行腎囊腫硬化治療。本研究中有1 例腎囊腫囊內(nèi)可見少許分隔的進行了腎囊腫硬化治療，效果良好。對于復(fù)雜性腎囊腫，囊內(nèi)超聲造影顯示有多發(fā)分隔的，若分隔較多且各分隔之前互不相通，各小囊大小相似，考慮其不適合進行腎囊腫硬化治療，若分隔較多、各分隔之間不盡相通，各小囊大小差距較大，筆者團隊考慮可對其中較大的囊進行腎囊腫硬化治療，以減輕患者癥狀，對其余不通且體積小的小囊不予處理。

筆者團隊在治療過程中發(fā)現(xiàn)由傳統(tǒng)方法進行囊內(nèi)造影的患者，由于對比劑消退時間較久，囊壁回聲增強，后方干擾較大，以至部分患者在進行腎囊腫硬化治療時，針尖的顯影欠佳。借鑒右心聲學(xué)造影檢查的方法，筆者團隊考慮用糖鹽振蕩液代替SonoVue 對比劑進行囊內(nèi)聲學(xué)造影，并首次嘗試了這個創(chuàng)新方法進行囊內(nèi)超聲造影。結(jié)果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)新方法囊內(nèi)超聲造影和傳統(tǒng)方法有同樣的造影效果，且創(chuàng)新方法微氣泡消散較快，對囊壁回聲影響較小，穿刺針顯影良好，可以更精準(zhǔn)的進行超聲引導(dǎo)下腎囊腫硬化治療。本研究中1 例患者囊內(nèi)有分隔的腎囊腫用這個創(chuàng)新方法進行囊內(nèi)超聲造影后再進行腎囊腫硬化治療，針尖顯示效果良好，故考慮類似本例患者這種分隔較少的腎囊腫用創(chuàng)新方法進行操作較傳統(tǒng)方法有同樣的效果，但對于復(fù)雜性腎囊腫中分隔較多的患者針尖的顯影效果是否類似還需進一步驗證。在創(chuàng)新方法的實施過程中，筆者團隊認為創(chuàng)新方法用的糖鹽振蕩液是安全的，比傳統(tǒng)方法SonoVue 對比劑的不良反應(yīng)少，較增強CT 及CTU 檢查適用人群更廣泛，更安全。但是由于本研究納入的患者囊腫最大徑均＜10 cm，創(chuàng)新方法微氣泡消散較快，尚不明確會不會因囊腫過大或者腎盂、輸尿管內(nèi)壓力較大而導(dǎo)致腎盂、輸尿管內(nèi)未見明顯對比劑流入，以致假陰性。對于較大且囊內(nèi)分隔較多的復(fù)雜性腎囊腫，是否會因創(chuàng)新方法微氣泡消散較快導(dǎo)致對比劑顯影不佳而影響診斷結(jié)果，目前尚不明確。且本研究納入的樣本量較少，無法全面概括各類腎臟囊性腫物的雙重超聲造影表現(xiàn)。對于囊內(nèi)有分隔的腎囊腫本研究中僅有1 例，且本例囊內(nèi)分隔不多，不足以代表性說明創(chuàng)新方法對不同分型的腎囊性腫物的鑒別是否同樣有效。創(chuàng)新方法對腎囊腫硬化治療的結(jié)果是否無影響，是否會因患者肥胖或高代謝等個人因素導(dǎo)致微泡消散過快或圖像顯影不佳等問題，均需要大量的病例積累及臨床應(yīng)用進一步證實。

綜上所述，在腎囊腫硬化治療之前用雙重超聲造影技術(shù)可以一次性快速排除囊性腎癌和腎盂源性腫瘤，此方案對碘過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全等患者均可實行，較增強CT 及CTU 安全可靠且高效，值得臨床推廣應(yīng)用。