張雯 王江玲 方軍 解康杰

無痛支氣管鏡是無痛門診常見的檢查和治療。支氣管鏡檢查麻醉時患者氣道部分閉合，呼吸驅(qū)動及呼吸力學發(fā)生改變，同時檢查中的負壓吸引、肺泡灌洗等操作可能導致氧分壓及脈搏血氧飽和度明顯下降；且超重及肥胖患者功能殘氣量下降，氧儲備差，麻醉中一旦發(fā)生呼吸抑制，脈搏血氧飽和度會迅速下降。有研究報道，無痛支氣管鏡檢查時低氧血癥發(fā)生率高達28.8%～56.0%[1-2]。其中，合并睡眠呼吸暫停[3]或高血壓、男性、肥胖及高齡患者[4]更容易發(fā)生低氧血癥。

經(jīng)鼻高流量氧療（high flow nasal cannula，HFNC）是一種可持續(xù)提供高流量吸入氣體的治療方式。許多研究證實，HFNC 用于無痛支氣管鏡檢查時可以顯著降低低氧血癥發(fā)生率[5-8]。筆者團隊前期研究發(fā)現(xiàn)，HFNC 可以顯著降低高危低氧血癥患者無痛支氣管鏡檢查時低氧血癥發(fā)生率[9]。然而，對于肥胖及超重患者行無痛支氣管鏡檢查時推薦使用多大氧流量的HFNC 尚無定論。本研究擬探索肥胖及超重患者行無痛支氣管鏡檢查時的HFNC 最佳氧流量。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2022 年4 至9 月在浙江省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心行無痛支氣管鏡檢查的患者60 例。納入標準：（1）年齡18～65 歲擬行無痛支氣管鏡檢查的患者；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；（3）BMI≥25 kg/m2。排除標準：（1）嚴重心臟病變，包括嚴重主動脈瓣狹窄、嚴重二尖瓣狹窄、嚴重心律失常導致血流動力學障礙、最近6個月內(nèi)急性心肌梗死、最近6個月內(nèi)行心臟手術等；（2）明顯低氧血癥（脈搏血氧飽和度＜90%）；（3）上呼吸道感染或肺部感染；（4）患者拒絕參加本研究。按隨機數(shù)字表法將患者分成6 組，即組1（氧流量10 L/min）、組2（氧流量20 L/min）、組3（氧流量30 L/min）、組4（氧流量40 L/min）、組5（氧流量50 L/min）、組6（氧流量60 L/min），每組各10 例。6 組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過[批準文號：IRB-2022-133（科）]，所有患者均簽署知情同意書。

表1 6組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者入手術室后予心電監(jiān)護，記錄患者的基礎脈搏血氧飽和度、心率、血壓。連接HFNC 儀（新西蘭費雪派克公司，型號：AIRVO 2），氧流量10 L/min，氧濃度100%。囑患者深呼吸1 min 以給氧去氮。單次靜脈推注舒芬太尼（中國人福醫(yī)藥集團股份公司，規(guī)格：50 μg/支，批號：31A021411）0.06～0.10 μg/kg，并給予丙泊酚（愛爾蘭Corden Pharma S.P.A.公司，規(guī)格：200 mg/支，批號：X22068A）20 mg，經(jīng)一個臂腦循環(huán)即20 s 后評估患者警覺/鎮(zhèn)靜觀察評分（observer's assessment alert/sedation，OAA/S），若OAA/S 評分≥2 分，單次追加丙泊酚10～20 mg，20 s 后再次評估患者OAA/S 評分。當OAA/S 評分＜4 分時，按照分組給予設定的氧流量（10～60 L/min），氧濃度為100%。當OAA/S 評分＜2 分時，開始行支氣管鏡檢查，當氣管鏡通過聲門時局部噴灑2%利多卡因3 mL。整個過程中保持患者OAA/S 評分＜2 分。檢查結(jié)束患者生命體征平穩(wěn)時轉(zhuǎn)入麻醉后恢復室（post anesthesia care unit，PACU）并改為鼻導管吸氧3 L/min。全程記錄患者的血壓、心率、脈搏血氧飽和度變化。當患者脈搏血氧飽和度為90%～95%時，給予托下頜處理；當75%＜脈搏血氧飽和度＜90%且持續(xù)時間＜60 s 時，托下頜并提高氧流量至60 L/min；當脈搏血氧飽和度＜75%時或者75%～90%之間但持續(xù)時間≥60 s 時，給予面罩加壓給氧。如果長時間加壓面罩給氧不能改善患者的氧合狀況，則進行氣管插管。

1.3 觀察指標 （1）記錄所有患者的年齡、性別、體重、BMI 以及是否合并高血壓等疾病和打鼾病史。（2）使用STOP-Bang 問卷篩查患者是否為睡眠呼吸暫停高?；颊摺TOP-Bang 問卷共8 個問題，從打鼾、日間疲勞、呼吸暫停、高血壓、BMI、年齡、頸圍和性別等維度評估患者，每個問題計1 分，≥3 分即為高危睡眠呼吸暫?；颊?。（3）主要觀察指標：檢查期間低氧血癥發(fā)生率；次要觀察指標：檢查期間托下頜、增加氧流量、面罩加壓給氧、插管等氣道干預措施比例，麻醉藥物（丙泊酚、舒芬太尼）用量，檢查時間，麻醉期間低血壓、高血壓、心動過速、心動過緩、PACU 舌根后墜及低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率。（4）其他指標：記錄患者支氣管鏡檢查期間的心率、血壓變化及氣胸、皮下氣腫、頭痛等HFNC 相關并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0 及GraphPad Prism 8.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。使用Probit 回歸分析計算有效氧流量。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 6 組患者支氣管鏡檢查麻醉藥物用量及檢查時間的比較 6組患者丙泊酚及舒芬太尼用量及支氣管鏡檢查時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 6組患者支氣管鏡檢查麻醉藥物用量及檢查時間的比較

2.2 6 組患者低氧血癥發(fā)生率及相關氣道干預措施比較 隨著氧流量增加，超重及肥胖患者低氧血癥發(fā)生率顯著下降，分別為60.0%、40.0%、30.0%、30.0%、10.0%、0（P＜0.01）。干預措施即托下頜及增加氧流量比例明顯下降（均P＜0.01），需要面罩加壓給氧的患者比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。無一例患者因出現(xiàn)嚴重低氧血癥而進行氣管插管，見表3。

表3 6組患者低氧血癥發(fā)生率及相關氣道干預措施比較[例（%）]

2.3 6 組患者支氣管鏡檢查期間不良反應發(fā)生情況比較 所有患者均未出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫、頭痛等并發(fā)癥。此外，6 組患者行支氣管鏡檢查時的低血壓、高血壓、心動過速、心動過緩發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），在PACU 出現(xiàn)舌根后墜及低氧血癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 6組患者支氣管鏡檢查期間不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 HFNC 用于超重及肥胖患者時的最佳氧流量Probit 回歸分析發(fā)現(xiàn)，最低90%有效氧流量（effective flow，EF90）為49.9 L/min，95%CI：38.9～86.2 L/min；最低95%有效氧流量（EF95）為59.2 L/min，95%CI：45.6～109.8 L/min，見圖1。

圖1 不同氧流量下低氧血癥發(fā)生率

3 討論

手術室外麻醉氣道管理較手術室內(nèi)麻醉更為棘手，風險更大。近年來，HFNC 廣泛應用于手術室外麻醉的氣道管理。與常規(guī)鼻導管吸氧相比，HFNC 可顯著降低無痛胃鏡低氧血癥發(fā)生率[10]以及高危低氧血癥患者（60 歲以上，合并心肺疾病，ASA 分級＞Ⅰ級，BMI≥30 kg/m2或STOP-Bang 問卷≥3 分）無痛胃腸鏡檢查時低氧血癥發(fā)生率[11]。然而，有研究認為與普通鼻導管相比，HFNC 并沒有顯著降低病態(tài)肥胖患者無痛腸鏡檢查時低氧血癥發(fā)生率，可能與HFNC 設置了過低的氧濃度（0.36～0.40）有關[12]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)HFNC 可以顯著降低高危低氧血癥患者無痛支氣管鏡檢查時低氧血癥發(fā)生率（4.6%比29.2%）[9]。目前，對于無痛支氣管鏡檢查時推薦使用多大流量的HFNC 尚無定論。許多研究證實，氧流量越大，患者平均氣道壓越高，氣道內(nèi)氧分壓更高，氧合效果越好[13-15]。然而，較高的氧流量可能造成部分清醒患者出現(xiàn)不適，還有可能出現(xiàn)鼻干燥、鼻出血、咽痛、頭痛等并發(fā)癥。因此，有必要進一步探索無痛支氣管鏡檢查時的最佳氧流量。

本研究擬進一步探索肥胖及超重患者在行無痛支氣管鏡檢查時使用HFNC 進行氣道管理的EF90。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于超重及肥胖患者，在10～60 L/min 的氧流量下，患者低氧血癥發(fā)生率分別為60.0%、40.0%、30.0%、30.0%、10.0%、0；EF90為49.9 L/min，EF95為59.2 L/min。超重及肥胖患者的功能殘氣量明顯下降，氧儲備差，麻醉后容易出現(xiàn)上氣道塌陷、梗阻，脈搏血氧飽和度迅速下降，出現(xiàn)嚴重的低氧血癥。與普通患者相比，超重及肥胖患者麻醉過程中需要更多地氣道干預，維持氧合所需要的氧流量也更大。因此，門診時可根據(jù)BMI 來簡單識別高危低氧血癥患者，并對此類患者進行積極的氣道干預，使用HFNC 進行氣道管理，預防低氧血癥發(fā)生。絕大多數(shù)超重及肥胖患者發(fā)生低氧血癥后可以通過托下頜、增加氧流量、面罩加壓給氧得以緩解。并且，隨著氧流量的增加，超重及肥胖患者需要托下頜的例數(shù)逐漸減少。說明超重及肥胖患者無痛纖維支氣管鏡檢查中應用50～60 L/min 的HFNC 可增加此類患者的安全性。

本研究的不足之處是BMI≥35 kg/m2的患者比例較少，對于此類患者，HFNC 在無痛支氣管鏡檢查時預防低氧血癥的效果尚需進一步探索。本研究中臨床用藥量計算沒有按照理想體重計算，對于體重過重的患者，可能對研究結(jié)果造成影響。

綜上所述，隨著氧流量增加，超重及肥胖患者的低氧血癥發(fā)生率明顯下降，需要的氣道干預措施減少。對于超重及肥胖患者，EF90為49.9 L/min，EF95為59.2 L/min。即推薦對此類患者直接給予50 L/min 以上的氧流量進行氣道管理。