孫曉霞 張素芹 沈蓓 錢興華 肖飛 夏豐

全麻誘導(dǎo)后往往有低血壓、低心率、低灌注，是患者圍術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生不良事件的危險因素之一，不利于患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定和術(shù)后恢復(fù)[1]。已有研究表明，全麻誘導(dǎo)期間低灌注、低血壓與術(shù)后不良結(jié)局有關(guān)[2]。艾司氯胺酮是具有強效鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，是氯胺酮的右旋異構(gòu)體，其對N-甲基D-天門冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受體和阿片類μ 受體的親和力較氯胺酮更高，達到同等麻醉效果的使用劑量是氯胺酮的1/2，而不良反應(yīng)更少[3]。有研究表明，艾司氯胺酮產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的同時具有擬交感活性作用，通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)使血壓、心率有一定程度提高[4]。但是，亞麻醉劑量艾司氯胺酮防治婦科普通腹腔鏡術(shù)全麻誘導(dǎo)后低血壓的作用還未明確，對此本研究進行了探討，以期為臨床麻醉提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2022 年1 至12 月嘉興市婦幼保健院全麻下?lián)衿谛懈骨荤R子宮肌瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)的患者80 例，年齡18～60 歲，BMI 18.5～30.0 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；既往無高血壓、冠心病、凝血功能障礙，無青光眼、精神疾病史。1 例患者臨時退出研究，其余79 例患者按隨機數(shù)字表法分為亞麻醉劑量艾司氯胺酮組（觀察組）40 例和傳統(tǒng)誘導(dǎo)組（對照組）39例。兩組患者一般情況、手術(shù)時間、丙泊酚使用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)嘉興市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[批準(zhǔn)文號：2021（醫(yī)倫）-124]，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中情況的比較

1.2 方法 所有患者均禁食8 h、禁飲2 h，術(shù)前均不用藥。入手術(shù)室后取平臥位，常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure，NIBP）、心率（heart rate，HR）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）?；A(chǔ)血壓值定義為患者安靜平臥10 min，測量3 次血壓取其平均值。觀察組患者麻醉誘導(dǎo)依次給予咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、艾司氯胺酮0.25 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，90 s 后行氣管插管；對照組麻醉誘導(dǎo)依次給予咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，0.9%氯化鈉注射液0.03 mL/kg，90 s 后氣管插管。固定氣管導(dǎo)管后連接麻醉機行機控呼吸，吸入氧濃度60%～70%，氧流量2 L/min，潮氣量6～8 mL/kg，吸呼比1∶1.5～1∶2.0，呼吸頻率12 次/min，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持采用丙泊酚4～10 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），術(shù)中間斷靜脈推注順式阿曲庫銨0.03 mg/kg。術(shù)中如發(fā)生低血壓（收縮壓低于基礎(chǔ)血壓值20%以上，或者＜90 mmHg）時，靜脈推注麻黃堿5 mg 或者去氧腎上腺素100 μg；如發(fā)生高血壓（收縮壓高于基礎(chǔ)血壓20%以上，或＞140 mmHg），靜脈推注烏拉地爾0.3 mg/kg；如發(fā)生竇性心動過緩（HR＜60 次/min），靜脈推注阿托品0.3 mg；發(fā)生竇性心動過速（HR＞100 次/min），靜脈推注艾司洛爾0.3 mg/kg。術(shù)畢停止丙泊酚和瑞芬太尼泵注，自主呼吸恢復(fù)后靜脈推注阿托品0.5 mg 和新斯的明1 mg拮抗肌松。待患者意識清醒、自主呼吸潮氣量達到6～8 mL/kg、呼吸頻率＞15 次/min、呼吸空氣時SpO2＞90%時，拔除氣管導(dǎo)管送至麻醉后恢復(fù)室（postanesthesia care unit，PACU）。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者入手術(shù)室時（T0）、氣管插管時（T1）、插管后1 min（T2）、插管后5 min（T3）、手術(shù)開始時（T4）、手術(shù)開始后5 min（T5）的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、HR、SpO2；記錄兩組患者手術(shù)時間和丙泊酚使用量；觀察記錄兩組患者復(fù)蘇期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嗜睡、惡心、嘔吐、躁動等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)的比較 與對照組比較，觀察組患者在T1、T2、T3的SBP、DBP、HR水平更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者T4、T5的SBP、DBP、HR 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 麻醉蘇醒期間觀察組發(fā)生躁動1 例，對照組6 例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

本研究結(jié)果表明，亞麻醉劑量艾司氯胺酮在婦科普通腹腔鏡手術(shù)全麻誘導(dǎo)時，能夠有效減少全麻誘導(dǎo)后血壓、HR 的下降，同時降低麻醉復(fù)蘇期間躁動發(fā)生率，且未增加其他不良反應(yīng)發(fā)生率。

全麻氣管插管是腹腔鏡手術(shù)主要的麻醉方式，由于喉鏡操作暴露聲門和氣管插管會引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致兒茶酚胺大量釋放，引起機體NIBP、HR 大幅度上升等心血管劇烈反應(yīng)[5]。因此全麻氣管插管需要同時使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、靜脈麻醉藥、肌肉松弛藥進行麻醉誘導(dǎo)，以抑制氣管插管帶來的強烈應(yīng)激反應(yīng)。其中鎮(zhèn)痛藥和靜脈麻醉藥分別以舒芬太尼和丙泊酚較常用，丙泊酚對循環(huán)功能影響主要表現(xiàn)為周圍血管阻力下降、心排量減少、心肌抑制等作用[6-7]。有研究表明，丙泊酚在中度和重度鎮(zhèn)靜分別可使平均動脈壓下降9%、18%[8]。舒芬太尼可有效抑制心血管應(yīng)激反應(yīng)[3-4]，主要通過興奮中樞迷走核，阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)，使HR 下降甚至發(fā)生心動過緩[9-10]。

艾司氯胺酮是同時具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，是氯胺酮的S-對映異構(gòu)體，其主要作用機制是NMDA 受體的非選擇性阻斷劑，同時也作用于阿片類μ 受體，其與受體的親和力是氯胺酮的2 倍，達到同等藥物效應(yīng)的劑量是氯胺酮的1/2，清除率更高而不良反應(yīng)較氯胺酮更少，在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的同時，通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)從而使循環(huán)興奮[11]。本研究結(jié)果也表明，麻醉誘導(dǎo)時使用0.25 mg/kg 艾司氯胺酮，T1、T2、T3時點患者的SBP、DBP、HR 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而近期也有研究表明，麻醉誘導(dǎo)期間使用艾司氯胺酮能增加灌注指數(shù)和平均動脈壓[12]，本研究結(jié)果與其相似。但是本研究采取0.25 mg/kg 艾司氯胺酮，即亞麻醉劑量艾司氯胺酮，和舒芬太尼、丙泊酚組合進行麻醉誘導(dǎo)，在對患者心血管的影響程度方面，較對照組更小。這說明亞麻醉劑量的艾司氯胺酮，通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)使循環(huán)興奮的作用削弱了丙泊酚和舒芬太尼導(dǎo)致的循環(huán)抑制作用。

也有研究證實，低劑量艾司氯胺酮能夠有效防治丙泊酚引起的注射痛[13-14]，且沒有發(fā)生明顯不良反應(yīng)，這提示低劑量艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛作用依然可靠[15]。而Yang 等[16]研究則表明胃腸鏡檢查術(shù)中艾司氯胺酮能夠減少丙泊酚的使用量，且發(fā)生低血壓的可能性較低，這和本研究結(jié)果丙泊酚使用量較對照組減少相吻合，雖然本研究結(jié)果顯示兩組患者丙泊酚使用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但表明了亞麻醉劑量艾司氯胺酮和丙泊酚具有協(xié)同鎮(zhèn)靜作用。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是艾司氯胺酮常見的不良反應(yīng)，如噩夢、幻覺、譫妄、驚厥、視物異常等，以往研究表明1 mg/kg 氯胺酮靜脈持續(xù)注射并不增加躁動發(fā)生率[17]，而低劑量艾司氯胺酮能夠減少神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)[17-20]。本研究中0.25 mg/kg 艾司氯胺酮靜脈誘導(dǎo)后，患者復(fù)蘇期間躁動發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這和近幾年關(guān)于艾司氯胺酮降低患者全麻蘇醒期躁動的研究結(jié)果一致[10，18，21]，表明艾司氯胺酮通過阻斷興奮性神經(jīng)傳導(dǎo)的NMDA 受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，從來提高復(fù)蘇質(zhì)量[18，21-22]。

本研究存在一定的局限性：研究樣本量較少，僅對婦科普通腹腔鏡手術(shù)進行了觀察。后期可對特殊群體（如小兒、老年人、肥胖、癌癥患者等）進行大樣本的研究。

綜上所述，亞麻醉劑量艾司氯胺酮可安全用于防治婦科普通腹腔鏡術(shù)全麻誘導(dǎo)后低血壓，且降低術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。