陳添雅 宋芬 劉玥 張偉

患者男，31 歲。因“間斷血便4 d 余”于2020 年9 月16 日在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院急診擬“下消化道出血”收住入院，擬在全麻下行“急診剖腹探查術(shù)”?；颊呒韧嘘@尾手術(shù)史。查體：貧血貌，腹部膨隆，余無殊。心率110 次/min，血壓88/38 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）波動(dòng)于80%左右，血?dú)夥治鍪綪aO271.3 mmHg，PaCO231.6 mmHg，Hb 46g/L，氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）339.5 mmHg。予輸血補(bǔ)液、鼻導(dǎo)管吸氧（2 L/min）等處理。胸腹部CT 檢查提示雙側(cè)胸膜輕度增厚，兩肺胸膜下少量索條及滲出（圖1A）；心腔密度減低，考慮貧血（圖1B）；直腸及乙狀結(jié)腸積血可能，中腹部腹腔腸系膜滲出，腸系膜上動(dòng)脈周圍滲出（圖1C）。術(shù)前心電圖檢查提示竇性心動(dòng)過速，心率104 次/min，T波低平。血Hb 54 g/L，中性粒細(xì)胞百分率83.8%，F(xiàn)ib 1.0 g/L，血漿白蛋白19.6 g/L?；颊呷胧中g(shù)室時(shí)神志清，精神萎，貧血貌，口唇嚴(yán)重紫紺，體溫37 ℃，心率125 次/min，無創(chuàng)血壓110/70 mmHg，經(jīng)鼻吸氧流量（2 L/min）下SpO2為59%，聽診雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。開放外周靜脈通道，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、置入胃管行胃腸減壓。10 L/min 面罩吸氧5 min后SpO2上升至70%。血?dú)夥治鼋Y(jié)果示PaO240 mmHg，PaCO230 mmHg，SpO280%，OI 66.7 mmHg，K+2.8 mmol/L，紅細(xì)胞壓積20%，Hb 69 g/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭、低鉀血癥、低鈣血癥、貧血，給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、地塞米松10 mg 靜脈推注及輸血處理。行肺部超聲檢查快速排除氣胸、胸腔積液。麻醉誘導(dǎo)采取快誘導(dǎo)，分別給予咪達(dá)唑侖0.5 mg、1%丙泊酚70 mg、芬太尼0.2 mg、維庫溴銨8 mg靜脈注射，2 min 后可視喉鏡下氣管插管并連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量（tidal volume,VT）6 mL/kg、通氣頻率（frequency，f）14 次/min，呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）5 cmH2O，吸入氧濃度（fracion of inspiration oxygen，F(xiàn)iO2）29%，此時(shí)SpO2波動(dòng)于80%～85%，聽診雙肺呼吸音低。經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置雙腔管測得中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）為18 mmHg，予限制液體輸入。

圖1 患者腹胸部CT 檢查影像圖（A：雙側(cè)胸膜輕度增厚，兩肺胸膜下少量索條及滲出；B：心腔密度減低，考慮貧血；C：直腸及乙狀結(jié)腸積血可能，中腹部腹腔腸系膜滲出，腸系膜上動(dòng)脈周圍滲出）

麻醉維持予以2%丙泊酚5～12 mL/h、順式阿曲庫銨10 mg/h、瑞芬太尼0.1～0.3 mg/h、右美托咪定20 μg/h 靜脈泵注，芬太尼0.1 mg/次間斷靜脈推注共計(jì)0.6 mg。手術(shù)開始后患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)，收縮壓116～177 mmHg，舒張壓55～84 mmHg，心率93～141 次/min，予以去氧腎上腺素20 μg 間斷靜脈推注、輸血、限制性液體復(fù)蘇及調(diào)整麻醉深度處理后情況改善，收縮壓115～146 mmHg，舒張壓73～92 mmHg，心率79～94 次/min。術(shù)中血?dú)夥治鯬aCO232～40 mmHg，PaO250～148 mmHg，SpO287%～99%。術(shù)中診斷為：（1）下消化道出血；（2）急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）（重度）；（3）失血性休克；（4）重度貧血；（5）重度低蛋白血癥；（6）闌尾炎（術(shù)后）。行“腸粘連松解+小腸部分切除+小腸小腸吻合術(shù)”，總手術(shù)時(shí)間4 h 50 min，液體總輸入量3 625 mL，其中膠體液1 000 mL、輸血2 625 mL（包括懸浮少白紅細(xì)胞1 800 mL、血漿625 mL 及冷沉淀200 mL）；液體總排出量2 600 mL，其中出血200 mL、尿量1 400 mL、血便1 000 mL。根據(jù)患者術(shù)中氧合情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)為FiO250%～100%，VT550 mL，f 14 次/min，PEEP 10 cmH2O，手術(shù)結(jié)束前1 h 復(fù)查血?dú)夥治鯬aCO232.5 mmHg，PaO295.2 mmHg，SpO299%，Hb 99g/L，OI 328.3 mmHg?；颊邘夤軐?dǎo)管呼吸機(jī)輔助通氣下[同步間歇指令通氣模式，F(xiàn)iO2100%，VT550 mL，f 12 次/min，壓力支持（pressure support，PS）10 cmH2O ，PEEP 10 cmH2O]轉(zhuǎn)入ICU。

術(shù)后第1 天予液體負(fù)平衡治療，pH 7.472，PaCO232.5 mmHg，PaO2194.3 mmHg，OI 388.6 mmHg。床旁胸部X 線檢查未見明顯異常（圖2A）。予肺保護(hù)性通氣策略（同步間歇指令通氣模式，F(xiàn)iO2100%，VT550 mL，f 12 次/min，PS 10 cmH2O，PEEP 10 cmH2O）并嘗試將FiO2逐步降至60%，患者無法耐受，SpO2從100%降至90%，血壓從135/84 mmHg降至108/66 mmHg，CVP 從9 mmHg 升至20 mmHg，予恢復(fù)純氧通氣、輸注白蛋白20 mg 聯(lián)合呋塞米10 mg 靜脈注射。待患者氧合及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)后再逐步將FiO2降至50%，考慮患者氧合較不穩(wěn)定PEEP 暫未下調(diào)，此時(shí)患者氧合維持于SpO295%～100%，血流動(dòng)力學(xué)維持于血壓111/69～150/87 mmHg、CVP 12～18 mmHg。術(shù)后第2 天，機(jī)械通氣參數(shù)FiO2降至40%、PEEP 降至6 mmHg、f 降至10 次/min，患者可耐受。血?dú)夥治鰌H 7.406，PaCO231.7 mmHg，PaO2159.8 mmHg，OI 399.5 mmHg，提示氧合較前明顯改善。床旁胸部X 線檢查示雙肺滲出，兩肺紋理增多模糊，尤其雙下肺，呈絮狀（圖2B）。術(shù)后第3 天，機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整為壓力支持通氣模式其余設(shè)定不變，行自主呼吸試驗(yàn)后血?dú)夥治鎏崾緋H 7.527，PaCO225.1 mmHg，PaO282.6 mmHg，OI 215.5 mmHg，順利撤機(jī)拔管過渡至鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min。術(shù)后第4 天，復(fù)查床邊胸部X 線檢查示兩肺紋理清晰，右肺透亮度稍減低，右肺滲出可能（圖2C）。術(shù)后第5 天，停止液體負(fù)平衡治療，患者體溫37.6℃，CRP 43.5 mg/L，CT 檢查提示兩側(cè)胸腔積液伴前緣肺組織膨脹不全（圖2D），考慮為由于久臥床所致患者存在感染，予以抗感染治療并進(jìn)行呼吸功能鍛煉。術(shù)后第8 天，患者轉(zhuǎn)入普通病房，并于術(shù)后第10 天痊愈出院。

圖2 患者術(shù)后胸部X 線及胸部CT 檢查影像圖（A：術(shù)后第1 天床旁胸部X 線正位片未見明顯異常；B：術(shù)后第2 天床旁胸部X 線正位片示雙肺滲出，兩肺紋理增多模糊，尤其雙下肺，呈絮狀；C：術(shù)后第4 天床邊胸部X 線正位片示兩肺紋理清晰，右肺透亮度稍減低，右肺滲出可能；D：術(shù)后第5 天胸部CT 提示兩側(cè)胸腔積液伴前緣肺組織膨脹不全）

討論本例患者入手術(shù)室時(shí)即存在重度低氧血癥，結(jié)合麻醉誘導(dǎo)前血?dú)夥治鼋Y(jié)果考慮外呼吸功能障礙中的肺換氣功能障礙導(dǎo)致的低張性缺氧，病因首先考慮為ARDS。

ARDS 診斷需肺部影像學(xué)（如X 線、CT 等）支持，針對該患者重癥超聲可幫助診斷及鑒別診斷ARDS。2012 年Berlin標(biāo)準(zhǔn)指出可用心臟超聲辨別肺水腫類型以排除心源性肺水腫及靜水壓升高性肺水腫[1]。2016 年Riviello 等[2]提出的Kigali修改的Berlin 標(biāo)準(zhǔn)中建議在資源有限的情況下使用LUS 或胸部X 線替代Berlin標(biāo)準(zhǔn)使用的胸部CT 或胸部X 線確定雙肺浸潤影。該患者急性起病，術(shù)中肺部超聲排除氣胸、胸腔積液，術(shù)后胸部影像學(xué)檢查提示肺部透亮度減低、滲出影；患者無心功能不全病史，消化道出血致重度貧血，循環(huán)容量欠缺，可排除心源性肺水腫；予充分吸氧后仍存在重度低氧血癥，且氧合指數(shù)為66.7 mmHg，符合ARDS Berlin 診斷標(biāo)準(zhǔn)，可明確診斷為重度ARDS。

針對該患者病情，麻醉過程中機(jī)械通氣策略與液體管理是兩大挑戰(zhàn)。ARDS 患者機(jī)械通氣的目標(biāo)是在提供維持生命氣體交換的前提下最大幅度減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，即使用肺保護(hù)性通氣策略[3]。ARDS 患者適用的最佳VT目前建議使用VT=4～8 mL/kg 理想體重[4]。使用PEEP 可以防止小潮氣量導(dǎo)致的呼氣末肺泡塌陷引起的萎陷傷，但過高的PEEP 會影響靜脈回流并造成肺泡過度膨脹，需進(jìn)行個(gè)體化PEEP 滴定尋找最佳PEEP。評估肺通氣狀態(tài)對于肺部病變不均勻分布的ARDS 患者實(shí)施個(gè)體化肺保護(hù)性通氣策略至關(guān)重要，重癥超聲在這方面具有一定價(jià)值。一項(xiàng)ARDS 患者的隨機(jī)交叉研究證明，不論評價(jià)局部或整體肺復(fù)張狀態(tài)，肺部超聲和金標(biāo)準(zhǔn)胸部CT 檢查均具有一致性[5]。有研究結(jié)果顯示在ARDS 患者中肺部超聲滴定PEEP組比最大氧合法組肺通氣改善更多且肺異質(zhì)性顯著降低[6-7]。綜上所述，肺部超聲是評價(jià)肺復(fù)張狀態(tài)的有效工具，但肺部超聲能否用于指導(dǎo)個(gè)體化肺保護(hù)性通氣還有待更多研究證明。

液體管理方面，失血性休克的液體復(fù)蘇觀念已從傳統(tǒng)的早期快速液體復(fù)蘇逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄拗菩砸后w復(fù)蘇（limited fluid resuscitation，LFR）[8]。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，對失血性休克患者進(jìn)行LFR 可減少輸血需求、降低ARDS 和多臟器功能衰竭的發(fā)生率并能顯著降低死亡率[9]。對ARDS 患者的液體管理策略目前尚無統(tǒng)一意見，一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果表明限制性液體管理策略比開放性液體管理策略可能更有益，但該試驗(yàn)僅對未合并休克的ARDS 患者進(jìn)行液體管理[10]。本例患者在維持生命體征前提下使用液體負(fù)平衡治療以減少肺水腫。液體復(fù)蘇的血壓目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的容量反應(yīng)性個(gè)體化制定，動(dòng)態(tài)指標(biāo)如每搏變異率、脈壓變異率比靜態(tài)指標(biāo)如CVP 在評估患者容量反應(yīng)性指導(dǎo)個(gè)體化液體復(fù)蘇方面更有價(jià)值[11]，但通過有創(chuàng)操作監(jiān)測動(dòng)態(tài)指標(biāo)存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。超聲檢查也許是無創(chuàng)評估容量反應(yīng)性的潛在工具，研究證明通過經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖測量的下腔靜脈變異率可預(yù)測腹部手術(shù)后患者和部分呼吸困難患者的容量反應(yīng)性[12-13]。

綜上所述，低氧血癥患者的麻醉應(yīng)在保證患者通氣氧合維持生命體征平穩(wěn)的同時(shí)分析造成低氧血癥的病因，針對病因采取相應(yīng)的處理措施。合并失血性休克的ARDS 患者在麻醉管理上存在巨大挑戰(zhàn)，關(guān)鍵在于早期識別診斷ARDS和失血性休克，難點(diǎn)在于恰當(dāng)?shù)耐獠呗院鸵后w管理策略，重癥超聲檢查是診斷、治療ARDS 過程中的有效工具。