宗來斌 李娜 孔鋮英 畢文姿 朱志強(qiáng) 吳劍涌 阮衛(wèi) 夏肖萍
患者女,55 歲。因“右側(cè)胸腹部疼痛伴間斷發(fā)熱6 d”于2021 年9 月26 日至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院急診?;颊邿o畏寒寒戰(zhàn),無喘息、氣促,無惡心、嘔吐。急診查全腹部CT 平掃未見明顯異常,肺部CT 平掃提示右側(cè)胸腔積液,右肺上葉及下葉感染(圖1),血常規(guī):WBC 11.3×109/L,中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞百分比分別為55.3%、16%、2.9%、25.6%、0.2%,CRP 35.6 mg/L,肌鈣蛋白Ⅰ<0.001 ng/mL,ALT 56 U/L,AST 54 U/L?;颊邤M“肺部感染”收治入院,予頭孢曲松2 g/次、1 次/d 聯(lián)合莫西沙星0.4 g/次、1 次/d 靜脈滴注治療。入院查體:體溫36.8 ℃,心率95 次/min,呼吸21 次/min,血壓119/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清,精神軟,皮膚鞏膜無黃染。雙肺呼吸運動對稱,未觸及胸膜摩擦感,右下肺叩診呈實音,雙肺呼吸音粗,右下肺可聞及濕啰音。心律齊,各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛反跳痛,肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。詢問患者流行病學(xué)史,既往多次生食石蛙心臟史,末次食用時間為2021 年6 至7 月,無共同食用者。詢問患者既往就診史,患者因“右中腹脹痛”于2021 年3 月29 日和9 月13 日分別在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院消化科和普外科就診。消化科就診查血常規(guī)無異常,全腹部增強(qiáng)CT、肺部CT 平掃未見異常,無痛胃腸鏡提示慢性非萎縮性胃炎伴糜爛,結(jié)腸多發(fā)息肉。普外科就診查體腹平軟,無壓痛、反跳痛,結(jié)合消化科檢查結(jié)果,告知患者注意生活方式,不適隨診。入院后積極尋找病因,查糞便常規(guī)+隱血實驗陰性,PCT 0.077 ng/mL,ESR 67 mm/h,結(jié)核桿菌抗體IgG 陰性,9 月27日、29 日連續(xù)送痰液細(xì)菌、真菌培養(yǎng),痰液細(xì)菌、真菌、抗酸涂片,結(jié)果均陰性。9月28 日行胸腔閉式引流術(shù),引流出深黃色膿性液體約500 mL,并留置引流管。胸水常規(guī):李凡他陽性,紅細(xì)胞2 200×106/L,有核細(xì)胞28 085×106/L,有核細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞分別為5%、3%、2%、90%。胸水生化:總蛋白59.5 g/L,白蛋白32.3g/L,葡萄糖1.35 mmol/L,乳酸脫氫酶780 U/L,腺苷脫氫酶15 U/L。胸水培養(yǎng)、抗酸涂片均陰性,胸水脫落細(xì)胞學(xué)未見腫瘤細(xì)胞。9 月30 日行支氣管鏡檢查,兩側(cè)支氣管均通暢,未見新生物,右肺下葉基底段見較多泡沫痰,于該處行肺泡灌洗術(shù)。肺泡灌洗液細(xì)菌、真菌培養(yǎng),細(xì)菌、真菌、抗酸涂片,隱球菌莢膜抗原,GM 實驗,X-pert 均陰性,液基細(xì)胞學(xué)檢查未見腫瘤細(xì)胞,肺泡灌洗液高通量測序技術(shù)未檢測到致病菌基因序列。聯(lián)系檢驗科,胸水、肺泡灌洗液、糞便找寄生蟲及蟲卵均陰性?;颊咦≡? d,體溫在37~39 ℃徘徊,頭孢曲松聯(lián)合莫西沙星治療無效,右側(cè)胸腹疼痛癥狀未緩解,10月4 日起予塞來昔布0.2 g 口服對癥治療?;仡櫜∈?,患者嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高,有多次生食石蛙心臟史,常規(guī)病原學(xué)檢測均陰性,患者無喘息,無鼻息肉,鼻竇CT 檢查提示兩側(cè)篩竇輕度炎癥,而且有胸腔積液,嗜酸性粒細(xì)胞肺炎可能性較小,考慮寄生蟲感染可能性大。10月4 日將患者血清送至杭州金域醫(yī)學(xué)進(jìn)行寄生蟲抗體檢測,10 月7 日回報裂頭蚴IgG 抗體(ELISA 法)陽性,肺吸蟲、豬囊尾蚴、血吸蟲、包蟲、肝吸蟲、廣州管圓線蟲IgG 抗體,弓形蟲IgG、IgM 抗體均陰性。聯(lián)系浙江省疾病預(yù)防控制中心,復(fù)查血清、胸水寄生蟲抗體,均檢測出曼氏裂頭蚴抗體強(qiáng)陽性,建議吡喹酮治療。10 月8 至10 日連續(xù)給予吡喹酮治療60 mg/(kg·d),停用頭孢曲松和莫西沙星。治療后復(fù)查血常規(guī),嗜酸性粒細(xì)胞下降至0.1%,胸水常規(guī):李凡他陽性,紅細(xì)胞240×106/L,有核細(xì)胞2 750×106/L,有核細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞分別為16%、10%、2%、72%,肝功能:ALT 23 U/L,AST 34 U/L。10 月10 日起體溫出現(xiàn)反跳增高,考慮殺蟲治療后蟲體死亡后分解釋放的物質(zhì)導(dǎo)致發(fā)熱,不除外細(xì)菌感染的可能,于10 月11 日拔除胸腔引流管,予頭孢哌酮/舒巴坦2 g 靜脈滴注、1 次/8 h,并給予甲強(qiáng)龍40 mg 靜脈滴注,10 月12日后體溫恢復(fù)正常。在治療寄生蟲的同時,積極進(jìn)行影像學(xué)檢查,查找裂頭蚴是否感染其他組織器官。10 月8 日顱腦CT平掃和眼眶CT 平掃未提示寄生蟲感染,10 月10 日顱腦MRI 平掃和眼眶MRI 平掃未提示寄生蟲感染。10 月13 日肝臟MR 增強(qiáng)檢查提示肝右葉斑片狀異常強(qiáng)化,部分管狀影,考慮寄生蟲感染可能(圖2)?;颊唧w溫穩(wěn)定后于10 月15 日出院。出院后門診隨訪,患者無發(fā)熱,無腹痛,偶感右胸部悶、脹感,呼吸時偶有胸部不適。
圖1 患者肺部CT 變化
2021 年11 月22 日患者再次入院進(jìn)行第二療程鞏固治療,11 月23 至11 月25日連續(xù)給予吡喹酮治療60 mg/(kg·d),同時予甲強(qiáng)龍40 mg 靜脈滴注。入院復(fù)查血常規(guī):WBC 4.1×109/L,中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞百分比分別為46.2%、40.5%、5.9%、7%、0.4%,CRP 0.6 mg/L。復(fù)查肺部CT 平掃,與9 月26 日相比,感染灶明顯吸收(圖1)。復(fù)查肝臟MRI 增強(qiáng)提示感染灶較10 月13 日明顯吸收(圖2)?;颊?1 月26 日出院,無胸腹疼痛,無發(fā)熱。后門診隨訪(末次隨訪時間2023 年2 月28日),患者癥狀完全消失,臨床治愈。
圖2 患者肝臟MR 增強(qiáng)檢查影像圖(A:2021 年10 月13 日;B:2021 年11 月24 日)
討論曼氏迭宮絳蟲成蟲主要寄生于犬、貓科動物體內(nèi),偶然寄生于人小腸中,其幼蟲(裂頭蚴)可寄生于人體,引起曼氏裂頭蚴病。裂頭蚴最常見的寄生部位是皮下、眼部、口腔頜面部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位,寄生于內(nèi)臟較少見[1]。肝臟合并肺臟曼氏裂頭蚴病極其罕見。
裂頭蚴病臨床表現(xiàn)沒有特征性,容易誤診[2],臨床首診誤診率高達(dá)57.7%[3]。手術(shù)中或者組織活檢發(fā)現(xiàn)蟲體是最直接的診斷依據(jù)。影像學(xué)檢查有助于裂頭蚴病的輔助診斷,有研究表明肺曼氏裂頭蚴病CT 檢查表現(xiàn)為肺部斑片狀或多發(fā)小結(jié)節(jié)影,多合并胸腔積液[3],也有研究發(fā)現(xiàn)肺曼氏裂頭蚴病CT 特征表現(xiàn)為“隧道征”和“遷移征”[4]。肝臟裂頭蚴病較罕見,國外有文獻(xiàn)報道了1 例肝裂頭蚴病CT、MRI、超聲的影像學(xué)表現(xiàn)[5],可以作為臨床診斷肝裂頭蚴病的參考。外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高時,應(yīng)注意寄生蟲感染的鑒別診斷,但是寄生蟲感染患者的嗜酸性粒細(xì)胞不一定增高[6]。史冬梅等[3]研究發(fā)現(xiàn)曼氏裂頭蚴病患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高的比例為53.8%,莫志碩等[7]研究認(rèn)為內(nèi)臟型裂頭蚴病外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高的比例較高,提示嗜酸性細(xì)胞水平可作為內(nèi)臟型裂頭蚴病驅(qū)蟲治療效果的評估指標(biāo)之一,但也有研究表明曼氏裂頭蚴病外周血嗜酸性粒細(xì)胞不增高甚至下降[8-9]。血清學(xué)方法檢測裂頭蚴抗體是非常不錯的方法,特別對于裂頭蚴感染病灶難以找到,或者對于組織活檢和手術(shù)較難開展的患者[10]。ELISA 檢測裂頭蚴抗體的靈敏度1.00,特異度0.97 以上[10-11],缺點是與華支睪吸蟲病、豬囊尾蚴病、肺吸蟲病存在抗原抗體交叉反應(yīng)[12]。
曼氏裂頭蚴病的治療,手術(shù)去除裂頭蚴是最有效的方法,裂頭蚴須完整去除,因為剩余的頭節(jié)會導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[2]。對于不能進(jìn)行手術(shù)或者不接受手術(shù)治療的患者,可選擇的治療藥物包括吡喹酮、阿苯達(dá)唑和甲苯達(dá)唑。臨床使用較多的藥物為吡喹酮,其次為阿本達(dá)唑,有不少手術(shù)加用和單用吡喹酮或者阿本達(dá)唑臨床治愈的病例報道,也有不少臨床治療后復(fù)發(fā)的病例報道[3,6,13]。
綜上所述,曼氏裂頭蚴病臨床表現(xiàn)無特征性,臨床經(jīng)驗較少,容易誤診,延誤治療;內(nèi)臟曼氏裂頭蚴病影像學(xué)表現(xiàn)無特征性,臨床較難診斷,MRI 檢查比CT檢查在內(nèi)臟裂頭蚴病輔助診斷中更有價值;嗜酸性粒細(xì)胞增高,可以提示臨床注意寄生蟲感染的鑒別診斷,同時,治療后嗜酸性粒細(xì)胞下降可作為內(nèi)臟曼氏裂頭蚴病治療效果的評價;血清學(xué)檢測曼氏裂頭蚴特異性抗體是臨床較好的檢測方法,可彌補(bǔ)病原學(xué)和影像學(xué)診斷的不足;對于內(nèi)臟型裂頭蚴病,吡喹酮治療有不錯的療效。