林江懷,邱俊峰,李順元

腸道腔鏡手術相比傳統(tǒng)開放式手術創(chuàng)傷小,患者術后恢復快,然而其由于切口小,術式操作精細,操作時間長,易導致患者術后疼痛加劇,因此其對麻醉的要求更高。手術創(chuàng)傷容易引發(fā)患者中樞敏化,從而引發(fā)應激反應,帶來一系列負面影響[1]。而超前鎮(zhèn)痛是指在手術創(chuàng)傷導致疼痛信號傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)之前就采取有效鎮(zhèn)痛措施來阻斷疼痛信號的傳導,進而達到減輕術中及術后疼痛的目的[2]。氫嗎啡酮為純μ阿片類受體激動劑,臨床常用于鎮(zhèn)痛,基于此,本研究觀察氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛對腸道腔鏡手術患者應激反應及術后鎮(zhèn)痛效果的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年12月—2021年12月福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院行腸道腔鏡手術患者120例,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各60例,觀察組男32例,女28例;年齡41～76(52.34±6.48)歲;平均體質量(63.56±5.78)kg;結腸癌28例,直腸癌32例。對照組男34例,女26例;年齡44～79(53.47±6.89)歲;平均體質量(62.75±5.46)kg;結腸癌23例,直腸癌37例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 選擇標準 納入標準：符合臨床中腸道腔鏡手術適應征[3];無相關藥物過敏史;患者及家屬對本研究均知情同意,且簽署知情同意書。排除標準：認知、精神障礙者;合并高血壓、糖尿病等慢性疾病或其他神經(jīng)、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)重大疾病者;存在酒精依賴史者。

1.3 麻醉方法 對照組給予常規(guī)麻醉,具體包括：(1)切皮前10 min,靜脈注射生理鹽水10 ml;(2)麻醉誘導時,丙泊酚乳狀注射液(西安力邦制藥有限公司生產)2～2.5 mg/kg,枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產)0.3 μg/kg,注射用苯磺順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產)0.2 mg/kg;(3)誘導劑量達峰后給予氣管插管,行機械通氣,潮氣量為6～8 ml/kg,呼吸頻率為10～16次/分,呼吸時間比為1∶2,吸入氣中的氧濃度為0.5,呼氣末二氧化碳分壓為30～45 mmHg;(4)麻醉維持時,術中持續(xù)吸入七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產),并維持呼氣末濃度在1.0%～1.5%,注射用鹽酸瑞芬太尼(國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司生產)0.1～0.4 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵入,劑量根據(jù)患者術中反應及時調整;根據(jù)肌松情況靜脈單次追加0.05 mg/kg維持肌肉松弛狀態(tài),七氟烷于手術結束前5 min停止吸入,瑞芬太尼于縫皮結束前停止泵注;(5)術后待患者自主呼吸恢復后,分別給予阿托品異丙嗪注射液(廣東南國藥業(yè)有限公司生產,規(guī)格：2 ml ∶硫酸阿托品0.5 mg,鹽酸異丙嗪25 mg)、甲硫酸新斯的明注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司生產)以拮抗肌肉松弛,待患者完全清醒后拔除氣管插管。觀察組在對照組基礎上,于切皮前10 min給予鹽酸氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產),劑量15 μg/kg,以生理鹽水稀釋至10 ml靜脈注射。

1.4 觀察指標與方法 (1)通過心電監(jiān)護儀記錄2組患者麻醉前(T0)、麻醉后5 min(T1)及手術結束(T2)時心率(HR)、平均動脈壓(MAP);(2)于T0、T2,取2組患者肘靜脈血3 ml,利用酶聯(lián)免疫吸附法測定皮質醇、去甲腎上腺素水平;(3)比較2組患者術后自主呼吸恢復時間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4](總分6分,2～4分為鎮(zhèn)靜滿意,5～6分表示鎮(zhèn)靜過度)和Ricker鎮(zhèn)靜—躁動評分(SAS評分)[5](總分7分,3～4分為佳,>5分則及時采取約束帶等干預措施);(4)比較2組患者術后6 h、12 h、24 h疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分[6](總分10分,0分表示無疼痛,10分表示難以忍受的疼痛,分值越高表示疼痛程度越高)。

2 結 果

2.1 HR、MAP比較 T0時,2組患者HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);T1、T2時,2組患者HR、MAP均較T0時升高,但觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表1。

表1 對照組與觀察組不同時間點HR、MAP比較

2.2 皮質醇、去甲腎上腺素水平比較 T0時,2組患者皮質醇、去甲腎上腺素比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);T2時,2組患者皮質醇、去甲腎上腺素水平較T0時均升高,但觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01),見表2。

表2 對照組與觀察組不同時間點皮質醇、去甲腎上腺素水平比較

2.3 術后自主呼吸恢復時間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、SAS評分比較 觀察組患者術后自主呼吸恢復時間短于對照組,Ramsay鎮(zhèn)靜評分、SAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 對照組與觀察組術后自主呼吸恢復時間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、SAS評分比較

2.4 VAS評分比較 術后12、24 h 2組患者VAS評分均低于術后6 h,術后6、24 h觀察組VAS評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01);術后12 h 2組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 對照組與觀察組術后VAS評分比較分)

3 討 論

腸道腔鏡手術盡管屬于微創(chuàng)手術,然而其操作過程中對周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)的刺激易導致患者出現(xiàn)中樞敏化,引發(fā)機體應激反應,長時間手術操作易加劇患者術后疼痛,而常規(guī)麻醉方式在減輕機體應激反應、減輕術后疼痛方面效果不佳。

本研究將氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛應用于腸道腔鏡手術,結果顯示,T1、T2各時間點2組患者HR、MAP均較T0時升高,但觀察組低于對照組;T2時,2組患者皮質醇、去甲腎上腺素水平較T0時均升高,但觀察組低于對照組;觀察組患者術后自主呼吸恢復時間短于對照組,Ramsay鎮(zhèn)靜評分、SAS評分低于對照組;術后12、24 h 2組患者VAS評分均低于術后6 h,術后6、24 h觀察組VAS評分低于對照組,說明相比常規(guī)麻醉,氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛可有效減輕機體應激反應,降低術后疼痛程度,究其原因認為,氫嗎啡酮作為純μ阿片類受體激動劑,通過激動中樞神經(jīng)中μ阿片類受體來發(fā)揮其鎮(zhèn)痛效果[7]。且由于其具有6位的酮基基團與7、8位的氫化雙鍵,獨特的化學結構促使其能夠更輕易地穿過血腦屏障[8]。且效果更顯著,而超前鎮(zhèn)痛則確保氫嗎啡酮能夠及時阻斷疼痛信號,減少外周感受器受到的刺激,從而降低周圍及中樞神經(jīng)敏感化風險,減輕機體應激反應[9];當機體出現(xiàn)應激反應時,HR加快,血壓升高,腎上腺皮質激素分泌增多[10]。而皮質醇屬腎上腺皮質激素,去甲腎上腺素具有促使血壓升高等作用[11]。因此在氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛作用下,機體應激反應減輕,相比常規(guī)麻醉方式,HR、MAP及皮質醇、去甲腎上腺素水平升高程度較低;而由于氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛作用具有持續(xù)性[12],相比常規(guī)麻醉方式,術后疼痛程度顯著下降。

本研究尚存在一定局限性,未能應用其他鎮(zhèn)痛藥物與氫嗎啡酮對比,以進一步探究氫嗎啡酮在減輕術中應激反應及術后疼痛的效果,也未能觀測、分析氫嗎啡酮的不良反應,但理論上講,氫嗎啡酮由于其獨特的化學結構,其代謝產物蓄積更少,氫嗎啡酮及其代謝產物經(jīng)尿液排出時,是通過肝臟的葡萄糖苷被轉化為氫嗎啡酮-3-葡萄糖苷酸及雙氫嗎啡酮-3-葡萄糖苷酸,這表示其未通過細胞色素P450代謝,避免與其他經(jīng)細胞色素P450代謝的藥物發(fā)生作用從而對機體造成損害,因此,與其他阿片類藥物等鎮(zhèn)痛藥物相比,氫嗎啡酮可有效減輕對機體的損害,安全性更高,需進一步擴大樣本量,完善觀測指標,以取得更為確切的結果。

綜上所述,氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛可有效緩解腸道腔鏡手術患者應激反應,有效減輕術后疼痛,對預后恢復有積極意義。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。