王 軍 顧韻姿 安 芳

（湖北省軍區(qū)武漢第三干休所，湖北 武漢 430010）

心力衰竭主要是心臟泵血功能障礙，造成外周血流分布異常，進(jìn)而影響循環(huán)系統(tǒng)功能，其處于心臟疾病發(fā)展的終末階段[1]。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)加劇，老年心力衰竭發(fā)病率逐年遞增，已逐漸發(fā)展為主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[2]。以往研究顯示，心肌損害、心臟負(fù)荷過(guò)重及心律失常等多種心血管疾病均易導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生，由于心力衰竭患者早期缺乏典型臨床癥狀，隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)腔靜脈淤血、肺淤血等情況，對(duì)日常生活及工作造成嚴(yán)重影響；故早期評(píng)估心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度是改善預(yù)后的關(guān)鍵[3-4]。心電圖（ECG）檢查具有操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于心臟疾病的診斷及病情判斷中。其中ECG 的QRS 波時(shí)限能顯示心室的電激動(dòng)過(guò)程，多項(xiàng)研究表明，心力衰竭患者QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)（≥120 ms）[5]。且近年來(lái)，心臟再同步治療在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的終末期心衰患者的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)可能提示非同步化，其不僅在病情嚴(yán)重程度的斷定中具有潛在價(jià)值，還是臨床治療的新靶點(diǎn)?；诖?，本文主要分析此類患者QRS 波時(shí)限特點(diǎn)與心功能的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月至2022年12月收治的118例老年心力衰竭患者為研究對(duì)象，將其納入心衰組，并根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Eject Fraction，LVEF）分為射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）組（n=47）和射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（Heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）組（n=39）、射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭（heart failure with midrang ejection fraction，HFmrEF）組（n=32）；另選取同期健康體檢者58 例納入對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2021年《ESC 急慢性心力衰竭指南》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）病歷資料完整；（3）無(wú)意識(shí)、認(rèn)知功能障礙，能與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正常交流；（4）均完成超聲心電圖檢查、且患者耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并慢性阻塞性肺疾病或永久性心臟起搏者；（2）依從性較差，難以配合研究者；（3）伴有自身免疫疾病、器質(zhì)性疾病或合并惡性腫瘤；（4）既往有心臟瓣膜修補(bǔ)或置換手術(shù)史或近一月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死者；（5）合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙及電解質(zhì)紊亂者。

1.2 方 法

1.2.1 ECG 的QRS 波時(shí)限檢查：患者取平臥位，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員需在檢查前向患者及家屬耐心講解檢查方法及注意事項(xiàng)，采用ECGXYJ-0001（日本光電）12導(dǎo)聯(lián)ECG 機(jī)進(jìn)行檢查。給予常規(guī)消毒并放置電極，隨后選取直觀、清晰的QRS 波群完成QRS 波振幅指標(biāo)與時(shí)限的測(cè)定，參考QRS 波起始水平線。若QRS波為斜段者，以起點(diǎn)為參考，以水平線到波峰頂端的垂直距離來(lái)測(cè)量正向波形動(dòng)態(tài)變化。每一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS 波振幅用R、S、q 波振幅絕對(duì)值相加得到。

1.2.2 心功能指標(biāo)：采用彩色多普勒超聲心動(dòng)儀檢查，將探頭頻率設(shè)置為1-5 MHz。

1.2.3 分組：根據(jù)LVEF 情況分為HFpEF 組（LVEF≥50%）和HFrEF 組（LVEF＜40%）、HFmrEF組（LVEF 在40%-49%）

1.3 觀察指標(biāo)

（1）基線資料：包括患者性別、年齡、心率、體重指數(shù)及合并糖尿病人數(shù)、吸煙人數(shù)等；（2）心功能指標(biāo)：包括左室收縮末期容積（Left Ventricular End Systolic Volume，LVESV）、左室舒張末期容積（Left Ventricularend diastolic volume，LVEDV）、體循環(huán)阻力（systemic vascular resistance，SVR）及LVEF；（3）QRS 波時(shí)限；（4）QRS 波時(shí)限與LVESV、LVEDV、SVR 及LVEF 等心功能指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分析，經(jīng)K-S 檢驗(yàn)確認(rèn)具備方差齊性且符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布后進(jìn)行分析，組間使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；多組間采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，并用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)系數(shù)模型，均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組基線資料比較

四組患者性別比例、年齡、體重指數(shù)、心率、合并糖尿病人數(shù)、吸煙人數(shù)等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 四組基線資料比較[±s/n(%)]

組別HFrEF 組HFmrEF 組HFpEF 組對(duì)照組χ2/F 值P 值例數(shù)（n）39 32 47 58男21 19 27 32女18 13 20 26年齡（歲）67.39±5.12 65.28±4.93 66.71±4.85 67.52±4.81 1.620 0.187體重指數(shù)（kg/m2）22.04±2.27 21.74±1.86 21.81±2.19 22.21±1.94 0.500 0.684心率（次/min）80.26±8.34 79.15±9.85 77.18±10.21 76.31±9.56 1.600 0.190糖尿病4（10.26）2（6.25）5（10.64）0（0.00）6.480 0.091吸煙21（53.85）18（56.25）34（72.34）40（68.97）4.628 0.201性別（n）0.273 0.965

2.2 對(duì)照組與心衰組QRS 波時(shí)限特點(diǎn)與心功能情況

心衰組SVR、QRS 波時(shí)限、LVEDV 及LVESV等指標(biāo)均高于對(duì)照組，LVEF 均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與心衰組QRS 波時(shí)限特點(diǎn)與心功能情況比較（±s）

表2 對(duì)照組與心衰組QRS 波時(shí)限特點(diǎn)與心功能情況比較（±s）

組別心衰組對(duì)照組t值P 值例數(shù)（n）118 58 LVEDV（mL）142.52±10.68 115.29±8.63 16.888＜0.001 LVESV（mL）75.59±6.27 55.21±6.74 19.772＜0.001 LVEF（%）48.52±4.11 65.36±4.92 23.911＜0.001 SVR（mL/min）155.82±12.43 126.85±7.44 16.354＜0.001 QRS 波時(shí)限（ms）122.96±10.23 82.62±4.05 28.904＜0.001

2.3 HFpEF 組和HFrEF 組、HFmrEF 組QRS 波時(shí)限及心功能水平

隨著射血分?jǐn)?shù)下降，患者LVEDV 及LVESV、SVR 指標(biāo)有所上升，且QRS 波時(shí)限逐漸延長(zhǎng)。SVR、QRS 波時(shí)限、LVEDV 及LVESV 比較：HFrEF 組＞HFmrEF 組＞HFpEF 組，LVEF 指標(biāo)比較：HFpEF 組＞HFmrEF 組＞HFrEF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 HFpEF 組和HFrEF 組、HFmrEF 組QRS 波時(shí)限及心功能水平比較（±s）

組別HFrEF 組HFmrEF 組HFpEF 組F 值P 值例數(shù)（n）39 32 47 LVEDV（mL）159.26±28.63 142.77±29.82 128.46±25.37 13.17＜0.001 LVESV（mL）80.52±7.04 75.93±6.12 71.27±5.13 24.71＜0.001 LVEF（%）33.05±6.52 46.83±3.02 62.51±9.57 175.23＜0.001 SVR（mL/min）161.51±18.54 155.94±15.28 151.02±11.57 5.10 0.008 QRS 波時(shí)限（ms）135.28±9.86 128.54±13.25 108.94±10.75 64.27＜0.001

2.4 QRS 波時(shí)限與老年心力衰竭患者心功能的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，老年心力衰竭患者心電圖的QRS 波時(shí)限與SVR、LVEDV 及LVESV指標(biāo)呈正相關(guān)，與LVEF 呈顯著負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 QRS 波時(shí)限與老年心力衰竭患者心功能的相關(guān)性

3 討 論

目前，心衰新型藥物研發(fā)已取得一定進(jìn)展，且左心室輔助裝置的應(yīng)用及心臟再同步化治療在一定程度上降低了心源性猝死的發(fā)生，明顯改善老年心力衰竭患者的預(yù)后情況；但相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)心率衰竭發(fā)病率仍居高不下，且5年死亡率甚至達(dá)到50%[7-8]。故早診斷、早治療是提高老年心衰患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

心電圖作為臨床基礎(chǔ)檢查手段之一，不僅能有效辨別患者是否存在左心室肥厚，還能發(fā)現(xiàn)多種類型的心律失常；其中心電圖QRS 波時(shí)限主要反映左、右心室心肌細(xì)胞除極時(shí)間，一般情況下QRS 波時(shí)限維持在60-120 ms。林茹秀報(bào)道慢性心力衰竭患者隨著疾病發(fā)展，由于心肌收縮功能減退，ECG檢查可出現(xiàn)明顯的電活動(dòng)異常，即QRS 波時(shí)限顯著延長(zhǎng)，達(dá)到120 ms 以上；臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)此類患者易出現(xiàn)惡性心律失常及心臟猝死[9]。而心臟彩超目前被廣泛應(yīng)用于多種心血管疾病的診斷及病情評(píng)估中，檢查結(jié)果主要包括LVEF、LVEDV、LVESV 及E/A 等，上述指標(biāo)在心衰分型及治療效果評(píng)價(jià)方面具有重要意義[10]。本次結(jié)果通過(guò)分析QRS 波時(shí)限特點(diǎn)與心臟彩超中心功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，老年心力衰竭患者SVR、QRS 波時(shí)限、LVEDV 及LVESV 均高于健康人群，LVEF 均明顯低于健康人群，提示老年心力衰竭患者由于心功能水平下降，常伴有明顯的QRS 波時(shí)限升高特點(diǎn)。分析原因在于：老年患者一般存在糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病，且合并冠狀動(dòng)脈血管多支彌漫血管病變；由于心臟長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)，心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)纖維化等情況多見(jiàn)，導(dǎo)致心電傳導(dǎo)阻滯，沖動(dòng)在心室肌中傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，造成心臟機(jī)械性活動(dòng)不協(xié)調(diào)，在心電圖上表現(xiàn)為QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)。且張艷報(bào)道QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)是心衰患者發(fā)生心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，亦是射血分?jǐn)?shù)下降或射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者發(fā)生心血管死亡事件的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[11]。故加強(qiáng)QRS 波測(cè)定能直觀顯示心肌傳導(dǎo)情況，在指導(dǎo)臨床治療中具有潛在優(yōu)勢(shì)。

另一方面，慢性心衰的發(fā)生、發(fā)展與心臟運(yùn)動(dòng)不同步等因素密切相關(guān)，臨床主要依據(jù)心電圖QRS 波時(shí)限來(lái)判定左右心室收縮同步性。過(guò)往多項(xiàng)研究顯示，QRS 波時(shí)限異常與心力衰竭患者左室收縮失同步化的發(fā)生存在一定聯(lián)系；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，失同步化嚴(yán)重程度與舒張功能障礙、QRS 波寬度及左室結(jié)構(gòu)改變相關(guān)[12]。而本次研究中，SVR、QRS 波時(shí)限、LVEDV 及LVESV 比較：HFrEF 組＞HFmrEF 組＞HFpEF 組，LVEF 指標(biāo)比較：HFpEF 組＞HFmrEF 組＞HFrEF 組，提示隨著LVEF 降低，QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)特征逐漸明顯，且心功能越差。成雨達(dá)研究顯示，心臟電活動(dòng)與機(jī)械活動(dòng)依次發(fā)生，二者緊密相連；ECG中QRS 波時(shí)限體現(xiàn)心室除極的總時(shí)間，射血分?jǐn)?shù)明顯下降的患者在疾病進(jìn)展中易增加室壁應(yīng)力，增加心室重構(gòu)，從而造成更為嚴(yán)重的心肌損傷，導(dǎo)致心室除極時(shí)間增加[13]。而本研究進(jìn)一步分析QRS 波時(shí)限與老年心力衰竭患者心功能的關(guān)系，Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，老年心力衰竭患者心電圖的QRS 波時(shí)限與SVR、LVEDV 及LVESV 呈正相關(guān)，與LVEF呈顯著負(fù)相關(guān)；與諶文娟等學(xué)者[14-15]研究結(jié)果基本相符。研究提示心室除極情況與心功能水平存在相關(guān)性，心電圖QRS 波時(shí)限在評(píng)估患者預(yù)后、病情監(jiān)測(cè)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。但本次研究為回顧性單中心研究，且病例選取數(shù)量較少，存在一定局限性，后續(xù)仍需擴(kuò)大樣本及在長(zhǎng)期隨訪中觀察影響。

綜上所述，老年心力衰竭患者QRS 波時(shí)限與心功能顯著相關(guān)，隨著SVR、LVEDV 及LVESV 升高、LVEF 減低，QRS 波時(shí)限逐漸延長(zhǎng)；臨床可通過(guò)觀察患者QRS 波時(shí)限特點(diǎn)輔助判斷心力衰竭的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況，為心力衰竭的診療提供參考指標(biāo)。