趙熙璇 何安霞

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

高血壓合并肥胖常伴隨全身代謝、內(nèi)分泌和血流動力學(xué)改變，影響心血管系統(tǒng)，導(dǎo)致心臟發(fā)生心室重構(gòu)和電生理變化，從而增加充血性心力衰竭和心律失常導(dǎo)致的心源性猝死的風(fēng)險[1]。早期檢測心室功能變化對于預(yù)防心血管系統(tǒng)不良事件的發(fā)生具有重要意義。研究表明二維斑點追蹤技術(shù)可用于評價左室收縮功能，左室整體縱向應(yīng)變（global longitudinal strain，GLS）作為指南[2]推薦的敏感參數(shù)，也得到了廣泛的應(yīng)用。本研究旨在探討二維斑點追蹤技術(shù)測定左室心內(nèi)膜下、中層和心外膜下心肌收縮期縱向應(yīng)變在評價高血壓合并不同程度肥胖患者的左心室功能的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2020年5月于我院心內(nèi)科門診就診，臨床診斷為高血壓病的患者111 例，年齡在20-70 歲之間，所有病例均行常規(guī)超聲心動圖檢查。根據(jù)體重指數(shù)不同分為正常組（BMI＜24 kg/m2，37例）、超重組（24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2，39 例）、肥胖組（BMI≥28 kg/m2，35 例）。所有病例均已排除冠心病、心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病、肝腎功能不全等器官器質(zhì)性病變及全身系統(tǒng)性疾病等。

1.2 方 法

1.2.1 超聲圖像采集 使用GE Vivid E95 型超聲診斷儀，M5Sc 探頭，探頭頻率1.7-3.3 MHz。受檢者左側(cè)臥位，同步連接心電圖，采集胸骨旁左心室長軸切面以及心尖四腔心、二腔心和三腔心的3 個連續(xù)心動周期動態(tài)圖像存儲。

1.2.2 圖像分析 采用ECHO PAC Version 軟件對圖像進行脫機分析，測量常規(guī)超聲參數(shù)，并在Qanalysis 模式下，手動描記心內(nèi)膜邊界，調(diào)整感興趣區(qū)與心肌二維圖像匹配，系統(tǒng)自動將心肌分為心內(nèi)膜下、中層和心外膜下心肌，分別對各切面心肌分節(jié)段進行斑點追蹤分析，獲得左室LS 數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 常規(guī)超聲數(shù)據(jù) 測量左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），Simpsons 雙平面法測量左室舒張末容積（LVEDV）、收縮末容積（LVESV） 和射血分?jǐn)?shù)（LVEF），計算左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、相對室壁厚度（RWT）。

1.3.2 左室構(gòu)型分類 根據(jù)LVMI（正常：男性LVMI≤125 g/m2或女性LVMI≤120 g/m2）和RWT將左室構(gòu)型分為正常構(gòu)型（LVMI 正常，RWT＜0.45）、向心性重構(gòu)（LVMI 正常，RWT≥0.45）、離心性肥厚（LVMI 升高，RWT＜0.45）和向心性肥厚（LVMI 升高，RWT≥0.45）。

1.3.3 二維斑點追蹤數(shù)據(jù) 心尖各切面心內(nèi)膜下、中層和心外膜下三層心肌的縱向應(yīng)變LS，并計算17 節(jié)段平均值（見圖1）。

圖1 17 節(jié)段心肌各層應(yīng)變牛眼圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 分析軟件。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 法分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組一般臨床資料比較

三組間年齡、性別、心率及血壓水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組一般臨床資料比較

2.2 三組左室構(gòu)型的分布情況

各組研究對象中左室構(gòu)型以正常構(gòu)型為主，僅有少量向心性重構(gòu)和離心性肥厚個例，無向心性肥厚個例。組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 左室構(gòu)型在各組的分布情況

2.3 三組常規(guī)超聲數(shù)據(jù)比較

單因素方差分析，三組間LVEDD、LVEF、LVMI及RWT 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。LVEDV 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組常規(guī)超聲數(shù)據(jù)比較（±s）

表3 三組常規(guī)超聲數(shù)據(jù)比較（±s）

組別正常組超重組肥胖組F 值P 值例數(shù)（n）37 39 35 LVEDD（mm）46.17±2.85 46.19±3.13 47.86±3.82 3.125 0.050 LVEDV（mL）98.33±14.88 98.79±16.11 107.80±19.98 3.489 0.030 LVEF（%）67.31±3.21 65.97±5.90 68.20±3.08 2.482 0.080 LVMI（g/m2）81.83±12.30 79.11±14.43 85.89±16.32 2.028 0.130 RWT 0.39±0.04 0.40±0.02 0.39±0.05 0.264 0.760

2.4 整體應(yīng)變及分層應(yīng)變比較

單因素方差分析，總體上，三組間心內(nèi)膜下心肌LS、中層心肌LS 及GLS 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），心外膜下心肌LS 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。LSD 法兩兩比較：（1）正常組與超重組比較，GLS 及心肌各層LS 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（2）超重組與肥胖組比較，肥胖組GLS 及心內(nèi)膜下心肌LS 減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（3）正常組與肥胖組比較，肥胖組GLS、心內(nèi)膜下及中層心肌LS 減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組整體應(yīng)變及分層應(yīng)變比較（±s）

表4 三組整體應(yīng)變及分層應(yīng)變比較（±s）

注：*、●、◆：正常組與肥胖組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；○、★：超重組與肥胖組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

組別正常組超重組肥胖組F 值P 值例數(shù)（n）37 39 35心內(nèi)膜層-23.03±2.68*-22.70±2.09○-21.52±2.55*○3.772 0.020心肌中層-21.25±7.24●-19.70±2.89-18.64±2.24●2.774 0.060心外膜層-17.21±2.00-17.03±1.42-17.40±1.97 0.485 0.610整體應(yīng)變-19.97±2.20◆-19.53±1.74★-18.50±2.17◆★4.866 0.000

3 討 論

肥胖對心血管系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)為代謝綜合征（胰島素抵抗，血脂異常和高血壓），高血壓合并肥胖進一步加重心臟負荷，最終導(dǎo)致心臟功能受損，增加發(fā)生冠心病、充血性心力衰竭、心臟性猝死的風(fēng)險[3，4]。二維斑點追蹤技術(shù)通過在灰階圖像上追蹤心肌回聲斑點，定量反映心肌整體及分層形變，目前在心肌病的診斷和評估中已有明確的適應(yīng)證，近年也用于心臟不同步性、右心室功能障礙、瓣膜性疾病等心臟疾患的評估[5，6]。本研究中肥胖組GLS、心內(nèi)膜下及中層心肌LS 均較正常組減低，而各組LVEF無明顯差異；且各組研究對象中左室構(gòu)型以正常構(gòu)型為主，即在發(fā)生心室重構(gòu)及射血分?jǐn)?shù)減低前，GLS及分層應(yīng)變已能檢測出心肌收縮功能減低。因此高血壓合并肥胖患者心肌應(yīng)變減低，提示心肌亞臨床損傷，有利于早期干預(yù)。

本研究中正常組與超重組各參數(shù)無明顯差異，三組間應(yīng)變參數(shù)絕對值未呈現(xiàn)明顯梯度變化，但隨著肥胖程度的加重，心肌受累層次呈現(xiàn)梯度變化。這可能與心臟的形態(tài)和功能特征有關(guān)：（1）心內(nèi)膜與心外膜層心肌纖維排列方式不同。Francisco Torrent Guasp 在1972年首次提出心肌帶理論，即心室肌由單一帶狀肌肉構(gòu)成，分為基底環(huán)與心尖環(huán)，并翻轉(zhuǎn)纏繞形成螺旋狀結(jié)構(gòu)[6]。正常的左心室收縮是由不同方向的心肌纖維協(xié)調(diào)運動產(chǎn)生的。心內(nèi)膜下心肌纖維主要沿左室長軸走行，中層的心肌纖維主要呈環(huán)形走行，心外膜下心肌纖維主要呈斜行走行[7]。因此心內(nèi)膜下心肌主要與左心室的縱向收縮運動相關(guān)，與斑點追蹤檢測縱向應(yīng)變的方向更接近。（2）高血壓增加心臟壓力負荷，刺激了心肌纖維蛋白合成導(dǎo)致相應(yīng)心肌節(jié)段的形變運動能力減弱[8]，心內(nèi)膜比心外膜具有更高的代謝率，需氧量更大，心內(nèi)膜下血管又位于冠狀動脈供血的末端，心肌受損灌注不足時，心內(nèi)膜縱向應(yīng)變也較早發(fā)生改變。

綜上所述，二維斑點追蹤技術(shù)測定左室GLS 及分層應(yīng)變可用于早期檢測高血壓合并肥胖患者左心室收縮功能變化，可以作為該類人群監(jiān)測心肌功能損傷的重要指標(biāo)，有助于疾病預(yù)防、早期診斷及隨訪。