李桂錦,陳小剛,陳智能,謝躍鵬,姚新苗

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院·浙江 杭州 310005)

古代無膝痹病名,國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》[1]將膝痹稱為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee joint osteoarthritis,KOA),該病是以關(guān)節(jié)軟骨退變與磨損、軟骨下骨質(zhì)增生為主的關(guān)節(jié)病變,臨床表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙等為主要特征[2-3],嚴(yán)重影響患病人群的生活質(zhì)量。本病好發(fā)于中老年人,65歲以上的人群中,超過一半為骨關(guān)節(jié)炎患者,女性發(fā)病率高于男性[4]。中醫(yī)認(rèn)為膝痹病病變部位在膝,《素問·脈要精微論》曰：“膝者,筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣;膝乃筋之大匯,病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹”。姚新苗教授,浙江省國醫(yī)名師,第五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。長(zhǎng)期從事中醫(yī)骨傷臨床、教學(xué)、科研工作, 其臨證治療膝痹病經(jīng)驗(yàn)豐富,且取得較好的療效,有效延緩了疾病進(jìn)展,多維度提高了患者的生活質(zhì)量。本研究基于古今醫(yī)案云平臺(tái),采用頻數(shù)和關(guān)聯(lián)分析對(duì)姚教授治療膝痹病的辨證用藥規(guī)律進(jìn)行挖掘和分析,以探究其學(xué)術(shù)思想,為臨床診治膝痹病提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源 所有病例資料均來自于2011年1月—2018年8月姚新苗教授診治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(膝痹病)患者,全部?jī)?nèi)容由姚新苗教授本人親診并口述,學(xué)生記錄并存檔。內(nèi)容包括患者一般情況、病史、中西醫(yī)診斷、中醫(yī)證型、中醫(yī)治法、方藥和相關(guān)理化檢查等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)膝痹病的診斷符合2019年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];2)近1 周未服用其他藥物或進(jìn)行相關(guān)治療;3)年齡≥40歲;4)自愿接受其治療并且已填寫《知情同意書》。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)病例資料不完整者; 2)同時(shí)使用其他不明藥物治療,或病情反復(fù),不能確定療效者。

1.4 數(shù)據(jù)錄入及規(guī)范化處理 應(yīng)用門診診療系統(tǒng)及紙質(zhì)病例將2011年1月—2018年8月符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病例資料全部錄入《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病例報(bào)告表》,內(nèi)容包括：病歷號(hào)、姓名、性別、年齡、主訴、體格檢查、化驗(yàn)檢查、中醫(yī)證候、方劑、中藥名稱、劑量等信息,進(jìn)一步進(jìn)行數(shù)據(jù)預(yù)處理,將醫(yī)案資料錄入古今醫(yī)案云平臺(tái),數(shù)據(jù)的錄入與審核由雙人負(fù)責(zé)。

參考《中醫(yī)臨床術(shù)語規(guī)范》《中醫(yī)鑒別診斷學(xué)》等進(jìn)行規(guī)范,參照全國第七版教材《中藥學(xué)》及《中華人民共和國藥典》等內(nèi)容進(jìn)行中藥名稱規(guī)范。

1.5 數(shù)據(jù)分析 運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)軟件(V2.2.1)對(duì)所篩選出的姚教授治療膝痹病的192則醫(yī)案進(jìn)行挖掘分析,主要分析常用藥物的使用頻次、性味歸經(jīng)及常用的方劑頻次;利用關(guān)聯(lián)和聚類分析算法挖掘姚教授治療膝痹病的常用藥對(duì)和角藥。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次分析 本研究共納入192 則膝痹病醫(yī)案,藥物193 味,藥物使用總頻次2 513 次。使用頻次前10位的藥物為牛膝、桂枝、土茯苓、甘草、生地黃、茯苓、陳皮、大棗、木瓜、生姜,用藥頻次≥50 次的藥物共12 種,見表1。

表1 高頻藥物使用分布及劑量(頻次≥50次)

2.2 中藥屬性統(tǒng)計(jì) 對(duì)192 則處方所用中藥進(jìn)行藥物屬性及功效分析,藥性以溫性藥物使用最高,達(dá)776 頻次,其次為寒、平,見圖1。藥味以苦、辛、甘為主,見圖2。歸經(jīng)以歸肝、脾、腎經(jīng)為主,見圖3。對(duì)姚新苗教授處方中的藥物功效進(jìn)行統(tǒng)計(jì),用藥功效頻數(shù)≥110 的藥物共8 種,見表2。

圖1 處方中用藥四氣雷達(dá)圖

圖2 處方中用藥五味雷達(dá)圖

圖3 處方中用藥歸經(jīng)雷達(dá)圖

表2 藥物功效分布(頻次≥110 次)

2.3 藥物關(guān)聯(lián)分析 對(duì)處方進(jìn)行組方關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,設(shè)置置信度為0.50,支持度為0.02,獲得20條中藥組合關(guān)聯(lián)規(guī)則,支持度最高組是牛膝和土茯苓,見表3。分析證型與藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則,設(shè)置置信度為0.80,支持度為0.5,得到的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則,姚教授臨床膝痹病中最常見的為腎虛血瘀型及肝腎虧虛型,常用的藥物為補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、仙靈脾、山藥、丹參等,即姚教授自擬方益骨湯;肝腎虧虛型常用方為獨(dú)活寄生湯,見圖4。

圖4 證候與中藥關(guān)聯(lián)分析圖

表3 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表

2.4 中藥聚類分析 對(duì)錄入處方中的使用頻次前15位中藥進(jìn)行聚類分析,聚類分析采用歐式距離,最長(zhǎng)距離進(jìn)行分類,當(dāng)距離為4.25時(shí),將上述中藥分為4 組;第 1 組：大棗、生姜; 第 2 組：甘草、柴胡、黃芩; 第 3 組：土茯苓、綿萆薢;第 4 組：茯苓、雞血藤、生地、木瓜。見圖5。

圖5 處方中藥物聚類

2.5 常用方劑統(tǒng)計(jì) 姚新苗教授治療膝痹病,臨床以經(jīng)方及自擬方為主,使用頻次前5 位的分別為黃芪桂枝五物湯、桂枝芍藥知母湯、益骨湯、自擬外洗方、獨(dú)活寄生湯。見表4。

表4 常用方劑統(tǒng)計(jì)表

3 討論

膝痹病是困擾我國中老年人的常見病之一,疾病社會(huì)負(fù)擔(dān)較重[6],據(jù)統(tǒng)計(jì)在我國60歲以上人群發(fā)病率高達(dá)50%,75歲以上者達(dá) 80%[7],因此如何延緩疾病進(jìn)展尤為重要。姚新苗名老中醫(yī)治療膝痹病經(jīng)驗(yàn)豐富,并具有一定的特色。其認(rèn)為膝痹病內(nèi)因乃肝腎虧損、筋骨失養(yǎng),夾雜風(fēng)、寒、濕外因所致,病機(jī)兼有“不榮則痛”與“不通則痛”[8]。因此治療過程中多以補(bǔ)益肝腎為主,且活血要貫穿始終。

本研究對(duì)姚教授192 首處方進(jìn)行分析后得出,姚教授臨床中使用頻次前3 的中藥為牛膝、桂枝、土茯苓,所用中藥藥性以溫性藥物使用最高,達(dá)776 頻次,藥味以苦、辛、甘為主,歸經(jīng)以歸肝、脾、腎經(jīng)為主,藥效以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為主,均超過200頻次。姚教授認(rèn)為,本病性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),本虛為肝腎虧虛,標(biāo)實(shí)為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、毒。六淫外襲是痹證發(fā)生的首要因素,但正氣強(qiáng)弱起決定因素[9];因此治療過程中,多以補(bǔ)益肝腎為主。肝主筋,又藏血,“膝者,筋之府”,若肝失所養(yǎng),則筋失所養(yǎng),故關(guān)節(jié)屈伸不利[10],膝關(guān)節(jié)活動(dòng)有賴于筋與肝的功能狀態(tài),因此膝痹要從肝論治,既要養(yǎng)肝又要柔肝。腎藏精,主骨,生髓,精足則髓滿,髓在骨內(nèi),髓充則骨強(qiáng)。肝腎共居下焦,肝藏血,腎藏精,精可化血,血能養(yǎng)精,腎精能滋養(yǎng)肝血,使肝血充盈,肝血能補(bǔ)益腎精,使腎精充足,因此肝腎同源即精血同源。 在強(qiáng)調(diào)“肝主筋”同時(shí),需要“筋骨并重,筋柔骨正”的動(dòng)態(tài)平衡。腎精充盈,骨骼堅(jiān)韌,因此膝痹需肝腎同治。脾主四肢肌肉,脾氣健運(yùn),則四肢營養(yǎng)充足,肢體靈活有力。若肝腎虧虛,則氣血精微無法充容血脈,脾運(yùn)不健不能化生水谷精微,水濕痰飲停滯閉阻經(jīng)絡(luò),筋骨失去精微氣血的濡養(yǎng),致骨枯筋廢、經(jīng)筋瘺軟,而若筋骨肌肉萎軟,且氣血不足,關(guān)節(jié)勞損,最終發(fā)為膝痹。

中藥四氣分析顯示姚教授溫性藥物的使用頻率最高,其次為平性。膝痹者多兼寒濕,濕為陰邪,得溫則化,故溫性藥可化散寒濕,有祛濕潤(rùn)筋之功[11]?！八闹珵橹T陽之本”,陽虛不能溫煦筋骨故出現(xiàn)身體痛、骨節(jié)痛?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云： “血?dú)庹?喜溫而惡寒,寒則泣而不能流,溫則消而去之”。故使用溫性藥可使脈道充盈,血流得暢,亦有消瘀散結(jié)之效[12]。平性藥隨證配伍,遇寒則寒,遇熱則熱,適用范圍廣泛[13]。

對(duì)藥物關(guān)聯(lián)分析及聚類分析結(jié)果顯示,姚教授治療膝痹主張標(biāo)本兼治,化瘀通絡(luò)以治其標(biāo), 補(bǔ)益肝腎以培其本,同時(shí)重視疏肝調(diào)脾,這與姚教授治療膝痹主張“理筋為先,筋骨并重”的學(xué)術(shù)理念不謀而合。姚教授常用藥物組合為牛膝-土茯苓、牛膝-桂枝、大棗-生姜、柴胡-黃芩、土茯苓-綿萆薢。牛膝歸肝、腎經(jīng),具有逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)健骨、引血下行的功效,又可用于痹痛日久,是中醫(yī)治療膝痹最常用的藥物;現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示牛膝含有皂苷類、甾酮類、多糖類等化合物,牛膝總苷抑制軟骨基質(zhì)降解,在治療骨關(guān)節(jié)炎中有重要作用[14]。土茯苓祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié),為治療關(guān)節(jié)炎要藥;當(dāng)代國醫(yī)大師朱良春云“濕濁瘀阻,停著經(jīng)隧而致骨節(jié)腫痛,應(yīng)予搜剔濕熱蘊(yùn)毒,故取土茯苓健胃、祛風(fēng)濕之功。脾胃健則營衛(wèi)從,風(fēng)濕去則筋骨利”[15]。桂枝味辛、甘,性溫,歸心、肺、膀胱經(jīng),既能溫通經(jīng)脈,也能助陽化氣;現(xiàn)代藥理學(xué)研究桂枝能作用于大腦感覺中樞,提高痛閾而具有鎮(zhèn)痛效果[16]。

其方劑頻次統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示姚教授治療膝痹病,臨床以經(jīng)方及自擬方為主,使用頻次前5 位的分別為黃芪桂枝五物湯、桂枝芍藥知母湯、益骨湯、自擬外洗方、獨(dú)活寄生湯;在方藥選用上姚老主張運(yùn)用黃煌教授“方-病-人”原則,不僅關(guān)注病的本身,更注重關(guān)注病人的體質(zhì)類型,根據(jù)病人病證病機(jī)選方用方,善用經(jīng)方,但也不拘泥于經(jīng)方。關(guān)聯(lián)分析得出,姚教授臨床膝痹病中最常見的證型為腎虛血瘀型及肝腎虧虛型,治療腎虛血瘀型常用藥物為補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、仙靈脾、山藥、丹參等,即姚教授的自擬方益骨湯,同時(shí)佐以地龍、牛膝等引經(jīng)藥,此方高度體現(xiàn)了其所強(qiáng)調(diào)的“標(biāo)本兼治、肝、脾、腎同調(diào)”治則,理當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí),攻補(bǔ)兼施,同時(shí)體現(xiàn)了姚教授治療膝痹主張“理筋為先,筋骨并重”的學(xué)術(shù)理念。