盧亞飛,范槐芳,許敏霞,章 莉

(浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院·浙江 杭州 310003)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)已成為腎臟終末期患者主要的替代療法之一[1]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)常被認(rèn)為是MHD患者的生命線,因其使用時(shí)并發(fā)癥少、可反復(fù)穿刺、血流穩(wěn)定、壽命長等優(yōu)點(diǎn)而被國內(nèi)外公認(rèn)為MHD患者的首選血管通路[2-3];但是MHD患者每周必須接受2～3 次透析治療,每年平均230～330余次穿刺[4-5],每次透析須使用16 G穿刺針穿刺,因反復(fù)穿刺、拔針不當(dāng)?shù)仍蛞壮霈F(xiàn)皮下血腫,血腫機(jī)化會(huì)導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄使內(nèi)瘺血流量不足導(dǎo)致內(nèi)瘺功能不良,透析血流不充分,致使透析難以進(jìn)行,最終對患者的生存質(zhì)量造成影響[6]。

散瘀止痛方為浙江省名老中醫(yī)陶筱娟主任的臨床經(jīng)驗(yàn)方,對改善動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管條件及緩解患者疼痛具有一定療效[7]。本研究將散瘀止痛方結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)的提純制備工藝,委托由本研究合作單位專業(yè)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)制作成生物凝膠試用樣品,用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)(備案號(hào)【2020】快審158號(hào)),選取2020年5月—2022年11月以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為通路行血液透析后出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的患者60 例。采用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字序列分為觀察組和對照組,其中觀察組30例,男性17 例,女性13 例;平均年齡(69.90±11.44)歲;每周透析時(shí)間(4.00±2.17)h;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?0 例,糖尿病腎病11 例,慢性腎小球腎炎9 例。對照組30例,男性18例,女性12例;平均年齡(67.83±8.97)歲;每周透析時(shí)間(4.75±2.27)h;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?0 例,糖尿病腎病7 例,慢性腎小球腎炎13 例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病比較均無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡>18歲;2)以上肢為透析通路AVF作為血管通路;3)患者同意納入此次研究,并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)對使用藥物過敏的患者;2)不能配合研究的患者;3)局部皮膚破損潰爛的患者。

2 方法

2.1 治療方法 對于出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的患者24 h內(nèi)均予以按壓止血、冰敷等常規(guī)護(hù)理。對照組在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫形成處使用喜遼妥軟膏(德國莫比來特制藥有限公司,批號(hào)：H20160602)涂擦穿刺周圍皮膚,注意避開穿刺點(diǎn),厚度為0.2 cm,用無菌紗布包扎。觀察組使用散瘀止痛中藥生物凝膠在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫形成處均勻涂搽周圍皮膚,注意避開穿刺點(diǎn),厚度為0.2 cm,用無菌紗布包扎,兩組均每日使用2 次,1 周為1 個(gè)療程。

散瘀止痛中藥凝膠的制備：根據(jù)散瘀止痛中藥的有效成份(紅花、透骨草、川椒、丹參、細(xì)辛、殼聚糖)的特性研發(fā)提取和純化制備方案,將紅花、透骨草、川椒、丹參、細(xì)辛每份50 g,加10倍水,煎煮1 h后,過濾,再浸泡2 h,重復(fù)3 次后將藥渣再加8倍重量的水煎煮1 h,合并每次煎煮的濾液,進(jìn)行減壓濃縮,獲得中藥提取液300 mL。將殼聚糖加入100 mL水?dāng)嚢杈鶆?慢慢加入乙酸,再將中藥提取液加入攪拌均勻后靜置30 min后得凝膠溶液,加入季銨鹽水溶液,攪拌均勻,緩慢加入戊二醛水溶液,充分?jǐn)嚢韬箪o置12 h,制成凝膠。并進(jìn)行毒性和安全性評估,均評價(jià)合格。

2.2 觀察指標(biāo) 1)記錄兩組患者AVF皮下血腫消退時(shí)間;2)AVF透析過程中血流量比較：血流量200～250 mL/min為充足,小于150 mL/min為不足;3)采用視覺模擬疼痛評分(Visual Analogue Scale,VAS)評估疼痛程度[8]：10分為劇痛,7～9 分為重度疼痛,4～6 分為中度疼痛,1～3 分為輕度疼痛,0 分為無痛;4)藥物使用后皮膚紅腫、發(fā)癢等過敏現(xiàn)象觀察。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者皮下血腫消退時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組患者皮下血腫消退時(shí)間比較

3.2 兩組患者治療前后透析過程中AVF血流量比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后透析過程中AVF血流量比較(例)

3.3 兩組患者治療前后疼痛程度比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后疼痛程度比較(例)

3.4 兩組患者治療安全性觀察結(jié)果 觀察組出現(xiàn)1 例皮膚過敏;對照組未出現(xiàn)皮膚過敏情況。

4 討論

AVF作為維持性血液透析患者的重要生命通路,對于透析患者生存質(zhì)量甚至關(guān)重要[9];因此對于AVF的有效保護(hù)是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。有研究表明,消除AVF使用過程中發(fā)生的血腫有利于改善或避免因血腫機(jī)化導(dǎo)致的血流不良、靜脈壓高、內(nèi)瘺閉塞等血管并發(fā)癥,從而實(shí)現(xiàn)有效透析,最大限度地延長AVF的使用壽命[10]。皮下血腫的發(fā)生,可能與拔針按壓手法不當(dāng)、提前使用尚未完全成熟的內(nèi)瘺、患者自身營養(yǎng)狀態(tài)差、護(hù)士穿刺技術(shù)不夠嫻熟等因素有關(guān)[11];因此積極防治AVF皮下血腫的發(fā)生,不僅可以延長AVF的使用壽命,提高透析患者的生活質(zhì)量,而且可以減少醫(yī)患矛盾,提升就醫(yī)滿意度[12]。

臨床上對于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫尚無針對性用藥,通常按照靜脈炎方法在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺上外涂喜遼妥等軟膏進(jìn)行處理[13],乳膏劑存在透皮吸收能力低、起效速度慢、透氣性能和持續(xù)釋放性差、給藥量不準(zhǔn)確等問題使治療效果滿足不了臨床需要[14]。遠(yuǎn)紅外線照射的熱效應(yīng)及非熱效應(yīng)可促進(jìn)局部組織代謝及消除炎癥,明顯促進(jìn)AVF血流量[15],但紅外線照射容易引發(fā)燙傷等危險(xiǎn),且臨床操作相對費(fèi)時(shí)費(fèi)力。近年來,隨著中藥炮制,劑型改良制備等技術(shù)的日趨成熟,中藥給藥途徑多樣化研究成果的取得,中醫(yī)外治法的臨床應(yīng)用得到了較快的發(fā)展。

在中醫(yī)經(jīng)典中沒有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥這一病名,根據(jù)內(nèi)瘺血流雜音消失、血流不暢等癥狀體征,屬于中醫(yī)“脈痹”“血痹”等范疇?！鹅`樞·經(jīng)脈》中有云“脈道以通,血?dú)饽诵小?因此在治療上應(yīng)遵循活血化瘀、從瘀論治,以通為治的原則。

本研究選用省級(jí)名老中醫(yī)陶筱娟主任經(jīng)驗(yàn)方(散淤止痛方),主要成分由紅花、透骨草、川椒、丹參、細(xì)辛組成,方中紅花散瘀活血、通絡(luò)止痛;透骨草能辛溫散寒、溫通經(jīng)脈;花椒燥濕散寒止痛;丹參破癥活血、化瘢除痕;細(xì)辛有疏風(fēng)散寒、利水開竅之功?，F(xiàn)代藥理研究表明,紅花及其活性成分具有抗炎、抗氧化、抗凝血和鎮(zhèn)痛等作用[16];透骨草有抗炎鎮(zhèn)痛、抗過敏及體外抗氧化作用和抑菌作用[17];花椒所含生物堿具有選擇抑菌、鎮(zhèn)痛解痙等藥理學(xué)作用,花椒體外應(yīng)用有良好的抗炎作用,顯著地抑制腫脹和皮膚瘙癢[18];丹參有抑菌抗炎、抗氧化、抗過敏等作用[19];細(xì)辛揮發(fā)油具抗炎作用,對組織滲出和血管通透性有抑制作用[20];另外加用的殼聚糖(CTS)是由天然產(chǎn)物甲殼素脫乙酰基后得到的氨基葡萄糖縮聚物,具有細(xì)胞修復(fù)、組織再生和良好的生物相容性,可降解性、無毒性、抑菌等作用[21]。凝膠制劑制備工藝簡單,質(zhì)地均勻細(xì)膩,易于涂抹,且涂抹后形成透明的薄膜,附著性強(qiáng),且具有良好的生物相容性,局部給藥后很容易被生物體吸收,穩(wěn)定性好。

本研究表明,散瘀止痛中藥生物凝膠可以縮短動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫消退時(shí)間,減輕動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫后的局部疼痛,改善透析過程中動(dòng)靜脈血流量。散瘀止痛中藥生物凝膠是在繼承祖國傳統(tǒng)醫(yī)藥理論基礎(chǔ)上,又結(jié)合了現(xiàn)代中藥純化工藝制備技術(shù),研發(fā)適合臨床需求的新型中藥外用劑型。對于AVF血管起到有效安全的維護(hù)作用,值得臨床推廣應(yīng)用。