賈麗梅,姚 云

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·黑龍江 哈爾濱 150036)

濕疹是由多種原因所導(dǎo)致的皮膚慢性炎癥性疾病,內(nèi)因包括基因遺傳、神經(jīng)精神因素、內(nèi)分泌疾病以及營養(yǎng)障礙等,外因與飲食、生活環(huán)境、接觸刺激性物質(zhì)等有關(guān)[1]。慢性濕疹多由急性濕疹及亞急性濕疹發(fā)展而來,也有部分患者一開始就表現(xiàn)為慢性化特征[2]。皮膚粗糙肥厚、苔蘚樣變以及陣發(fā)性劇烈瘙癢是慢性濕疹的主要臨床表現(xiàn)。由于慢性濕疹纏綿難愈、瘙癢劇烈且影響外觀,因此給患者帶來了極大的心理負(fù)擔(dān)。目前針對慢性濕疹多采用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等藥物治療,但用藥后產(chǎn)生的局部皮膚變薄甚至萎縮、毛細血管擴張以及皮膚灼熱刺痛等副作用,極大地降低了患者的依從性。近年來火針治療以其操作簡單、費用低、療效佳且副作用少而被廣泛應(yīng)用于臨床皮膚病的治療中,尤其在濕疹方面,火針單獨或聯(lián)合中藥治療方案日益受到臨床關(guān)注[3]。當(dāng)歸飲子是養(yǎng)血祛風(fēng)的代表方劑,有報道顯示該方聯(lián)合撳針、穴位埋線等治療慢性濕疹可取得良好的臨床療效[4-5],但其與火針聯(lián)合治療慢性濕疹的方案尚未見報道。本文總結(jié)了當(dāng)歸飲子加減聯(lián)合火針治療血虛風(fēng)燥型慢性濕疹療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 70 例慢性濕疹患者均來自2021年10月—2022年10月黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組各35 例。對照組男性17 例,女性18 例;年齡20～60 歲,平均(39.0±11.5)歲;病程1～12 年,平均(4.8±2.7)年。觀察組男性15 例,女性20 例;年齡20～59 歲,平均(37.5±11.2)歲;病程1～13 年,平均(5.7±3.2)年。2組患者性別、年齡、病程比較均無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參考《濕疹診療指南》[1]及《皮膚性病學(xué)》[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：皮損表現(xiàn)為浸潤性的暗紅斑上有丘疹、抓痕及鱗屑,局部皮膚表面粗糙、增生肥厚,呈苔蘚樣變,可伴有色素改變,手足部濕疹可伴有指甲的改變,皮損一般對稱分布,常反復(fù)發(fā)作,患者自覺瘙癢甚至劇癢。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)外科學(xué)》[6]中血虛風(fēng)燥證診斷標(biāo)準(zhǔn)：病程久,反復(fù)發(fā)作,皮損色暗或色素沉著,或皮損粗糙肥厚,劇癢難忍;伴有口干不欲飲,納差,腹脹;舌淡,苔白,脈弦細。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡20～60 歲;2)病程至少1 年,反復(fù)發(fā)作;3)近1 周內(nèi)未使用抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素等相關(guān)藥物治療;4)符合上述中西醫(yī)診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn);5)患者均知情并簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)暈針者;2)合并病毒、細菌、真菌感染者;3)妊娠期、哺乳期女性;4)合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病、免疫性疾病者;5)依從性差、耐受性差者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組：當(dāng)歸飲子加減治療,藥物組成：生地15 g,當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,丹皮10 g,蒺藜20 g,白鮮皮15 g,荊芥15 g,防風(fēng)10 g,首烏15 g,黃芪15 g,雞血藤15 g,甘草10 g,1劑/日,由黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院中草藥房煎煮裝袋,2袋/劑,150 mL/袋,早晚飯后半小時各1袋口服,連續(xù)服用6 周。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上予以火針治療,患者取合適體位,用75%乙醇對皮損進行消毒,左手持酒精燈,右手持40 mm毫針(安迪牌,貴州安迪藥械有限公司,規(guī)格：0.30 mm×40 mm),用酒精燈外焰將針尖燒至發(fā)紅,然后從皮損邊緣向中部快速淺刺,以微出血為度,針距約1 cm,3 d治療1次。治療期間,2 組患者均常規(guī)口服抗組胺藥物枸地氯雷他定片(貝雪,廣州海瑞藥業(yè)有限公司,規(guī)格：8.8 mg×6 片),1片/晚。治療期間要求2組患者飲食清淡,忌辛辣、生冷及油膩性食物。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7],結(jié)合EASI[8]及瘙癢VAS[9]評分綜合評價療效。療效指數(shù)=(治療前總評分-治療后總評分)/治療前總評分×100%。①臨床痊愈：療效指數(shù)>95%;②顯效：60%<療效指數(shù)≤95%;③有效：30%<療效指數(shù)≤60%;④無效：療效指數(shù)≤30%。治療總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2.3 觀察指標(biāo) 治療前和治療2、4、6周對2 組患者濕疹皮損及瘙癢的嚴(yán)重程度進行評分。1)皮損嚴(yán)重程度：采用(EASI)評分系統(tǒng)[8],根據(jù)紅斑、丘疹、鱗屑及苔蘚樣變的嚴(yán)重程度,對每項進行0～3 分的評分,各種癥狀得分相加即為EASI總評分,評分越高表示皮損越嚴(yán)重。2)瘙癢程度：采用視覺模擬評分(VAS)[9],評分范圍0～10分,評分越高,表示瘙癢越嚴(yán)重。3)不良反應(yīng)觀察。

3 結(jié)果

3.1 2組患者臨床療效比較 見表1。

表1 2組患者療效比較[例(%)]

3.2 2組患者治療前后 EASI評分比較 見表2。

表2 2組患者治療前后EASI評分比較分)

3.3 2 組患者治療前后瘙癢程度評分比較 見表3。

表3 2組患者治療前后瘙癢VAS評分比較分)

3.4 2組患者治療期間發(fā)生不良反應(yīng)情況比較 觀察組和對照組在治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕疹與過敏有關(guān),其具有瘙癢劇烈、反復(fù)發(fā)作、皮膚屏障功能障礙等特征。病因復(fù)雜,生活環(huán)境、氣候條件、消化系統(tǒng)疾病、感染、精神緊張等內(nèi)外因素均可致濕疹的發(fā)生或加重。目前關(guān)于濕疹的發(fā)病機制主要包括以下幾方面：①遺傳。濕疹具有一定的遺傳背景,尤其是特應(yīng)性濕疹具有明顯的家族遺傳性,聚絲蛋白基因的突變也已在早發(fā)和嚴(yán)重的特應(yīng)性濕疹中被發(fā)現(xiàn),其突變引起的皮膚屏障功能障礙在特應(yīng)性濕疹的發(fā)病中起重要作用。②致敏原。對含有致敏性物質(zhì)如硫酸鎳、甲醛等日常生活用品的經(jīng)常性接觸而使機體致敏,其易導(dǎo)致手部濕疹及面部濕疹。③微生物變態(tài)反應(yīng)。微生物本身及其代謝產(chǎn)物可以作為變應(yīng)原使機體致敏,引起變態(tài)反應(yīng),其毒素甚至可作為超級抗原引起機體極強免疫應(yīng)答,引發(fā)炎癥,誘發(fā)或加重濕疹。④免疫。濕疹患者細胞免疫及體液免疫皆失調(diào),皮炎濕疹的發(fā)作與接觸致敏物質(zhì)后所引起的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)和Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)有關(guān),此外組胺的過度釋放和5-HT的異常表達也發(fā)揮重要作用[10]。由于濕疹病因病機的復(fù)雜性,在治療方面,旨在控制癥狀、促進皮膚屏障功能恢復(fù)、減少復(fù)發(fā)。除避免物理刺激、遠離潛在過敏原以及使用醫(yī)用保濕劑等基本護理外,臨床治療以內(nèi)服抗組胺制劑聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑抗炎止癢為主。瘙癢明顯者可適當(dāng)?shù)巫⒕S生素C和葡萄糖酸鈣或結(jié)合物理治療如光療、冷凍、激光等緩解癥狀;診斷明確、病期短或病情重者可系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素控制病情。近年來,一些新型生物制劑也逐漸應(yīng)用于臨床,如度普利尤單抗、曲羅蘆單抗和美泊利單抗等,其主要針對中重度特應(yīng)性濕疹的治療,但目前仍缺乏足夠的臨床研究數(shù)據(jù),長期治療的療效性及安全性尚不確定[11]。

在中醫(yī)古醫(yī)籍中“濕瘡”“浸淫瘡”“干癬”“奶癬”等皆屬于濕疹范疇,中醫(yī)認(rèn)為本病是內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果,內(nèi)因多與心肺熱盛、肝膽濕熱、脾虛濕盛有關(guān),外因多為感受風(fēng)、濕、熱邪[12]。臟腑功能失調(diào)復(fù)感外邪,兩邪相搏致風(fēng)、濕、熱毒充于腠理,風(fēng)熱偏盛則皮膚遍身瘡疥,疹赤瘙癢;濕邪偏盛則創(chuàng)面滲出,浸漬糜爛;熱毒偏勝則肉腐膿成,紅腫灼痛;故清熱、利濕、祛風(fēng)是貫穿本病始終的三大治法。中醫(yī)在治療濕疹方面獨具特色,方法多樣,如中藥熏洗、火針、穴位注射、刺絡(luò)拔罐、中藥濕敷等[13-16];并可有效減輕或避免長期外用激素藥膏引起的副作用。

當(dāng)歸飲子源于明代王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》,是中醫(yī)治法“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”的代表方劑之一,以養(yǎng)血潤燥見長,被廣泛應(yīng)用于治療風(fēng)燥偏盛、氣血不足的皮膚疾病[17]。研究表明當(dāng)歸飲子含槲皮素、木樨草素等活性成分,可有效調(diào)節(jié) Th1/Th2穩(wěn)定性、調(diào)控炎癥因子水平,具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、促進皮膚屏障修復(fù)等多重作用[18]。臨床將其用于治療慢性濕疹、尋常性銀屑病以及慢性蕁麻疹的治療均取得較好的臨床療效,尤其是治療濕疹方面療效突出。筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗,在當(dāng)歸飲子的基礎(chǔ)上加減成方,其中生地清熱涼血、滋陰生津,當(dāng)歸活血補血、排膿止痛,二者協(xié)同配伍養(yǎng)血活血、滋陰潤燥;現(xiàn)代藥理表明當(dāng)歸具有降低血管通透性以及抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用[19]。蒺藜、白鮮皮、荊芥、防風(fēng)四者皆可祛風(fēng)止癢;防風(fēng)祛風(fēng)除濕止痛,蒺藜活血祛風(fēng)止癢,二者均有抗Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的作用,且二者在抗變態(tài)反應(yīng)方面具有協(xié)同作用[20];荊芥有解表散風(fēng)、透疹止癢之功,現(xiàn)代藥理表明荊芥穗的主要化學(xué)成分揮發(fā)油及黃酮類化合物有良好的抗細菌、抗病毒以及抗炎鎮(zhèn)痛的作用[21];白鮮皮可清熱燥濕、祛風(fēng)止癢,所含生物堿具有抗炎的作用,黃酮類具有明顯的抗真菌活性[22]?！熬貌∪虢j(luò)為瘀”,雞血藤、赤芍和丹皮三者皆可化瘀通絡(luò);雞血藤可助絡(luò)脈通利,同時補益氣血,使肌膚恢復(fù)滋養(yǎng),皮毛潤澤;瘀久化熱,故予以赤芍、丹皮清熱涼血,活血化瘀;藥理研究表明赤芍和丹皮皆有良好的抑菌抗炎、退熱鎮(zhèn)痛以及調(diào)節(jié)免疫的作用[23]。久病耗傷陰血易致氣血不足,予以黃芪益氣固表,何首烏補益肝腎,養(yǎng)血祛風(fēng),二者配伍益氣養(yǎng)血,氣血暢、營衛(wèi)和則皮膚調(diào)柔、腠理致密;在皮膚病治療方面,黃芪可改善局部微循環(huán),促進皮膚創(chuàng)面修復(fù)和緩解皮膚瘙癢[24]。諸藥合用可發(fā)揮益氣養(yǎng)血潤燥、活血祛風(fēng)止癢之功效。

火針最早見于唐代孫思邈《備急千金要方用針略例第五》,唐以前有“淬刺”“燔針”之稱。火針是古代九刺之法中的特殊刺法,即將針體燒紅刺入機體來達到治療目的。中醫(yī)認(rèn)為火針具有溫陽散寒、補益氣血、消腫散結(jié)的作用,其作用機理與以下三個方面有關(guān)：①開門泄邪。高溫密刺,導(dǎo)致體表腠理大開,宛如開門泄邪,讓邪有出路,邪走病愈。②借火助陽,鼓舞氣血?；疳樣芯牡淖饔?借助火針的溫?zé)嶂?鼓舞氣血,使血脈得通,氣血流動則風(fēng)癢自除。③以熱引熱,火郁發(fā)之。慢性皮膚疾病,纏綿難愈,“久病入絡(luò)為瘀”,瘀久化熱,瘀熱之邪郁閉,宜因其勢而散之,火針的溫散之性,如開其窗,使郁得以發(fā),熱得以散。臨床治療濕疹時,加用火針的療效往往更加顯著,尤其是瘙癢癥狀得到明顯改善[25]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組的總有效率高于對照組,且在降低患者EAS評分及瘙癢VAS評分方面效果更為明顯,表明當(dāng)歸飲子加減聯(lián)合火針治療血虛風(fēng)燥型慢性濕疹的療效較為顯著,可明顯改善患者癥狀,提高患者生活質(zhì)量。當(dāng)歸飲子加減通過內(nèi)調(diào),發(fā)揮養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢之功;火針通過外部直接刺激,開門泄邪,鼓舞氣血,使血行癢自止,二者內(nèi)調(diào)與外治相結(jié)合,相輔相成,臨床可取得較好療效,值得推廣。