余丹丹,余姝妍

(浙江省淳安縣第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科·浙江 淳安 311700)

慢性心力衰竭(CHF)是心室泵血和充盈功能下降的一組癥候群,由心肌結(jié)構(gòu)和功能變化所導(dǎo)致,以乏力、氣促、活動(dòng)耐力下降和(或)體液潴留為主要臨床表現(xiàn)[1]。慢性心力衰竭是心臟疾病進(jìn)展的終末期階段,其發(fā)病率呈持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì),嚴(yán)重威脅著人類的健康。改善癥狀,提高患者生活質(zhì)量,降低病死率和住院率是治療主要目標(biāo)是[2]。臨床上西醫(yī)治療有肯定療效[3],但部分患者出現(xiàn)藥物不耐受,因心衰反復(fù)住院,整體預(yù)后較差,死亡率較高。中醫(yī)藥在我國(guó)醫(yī)療中發(fā)揮著重要作用,具有整體調(diào)治、標(biāo)本兼顧、辨證施治、毒副作用小等特點(diǎn),在治療慢性心力衰竭研究中取得長(zhǎng)足進(jìn)展[4]。中醫(yī)認(rèn)為CHF的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),氣虛陽(yáng)虛為本,血瘀水阻為標(biāo)。益氣溫陽(yáng)、活血利水是糾正心力衰竭的關(guān)鍵[5]。本研究旨在探討中西藥聯(lián)用治療CHF的臨床療效,并觀察對(duì)CHF相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 88例CHF患者均來(lái)源于本院心內(nèi)科收治住院患者,病例采集時(shí)間為2020年9月—2022年9月。88 例CHF患者隨機(jī)數(shù)字表分為西藥治療對(duì)照組44 例和中西醫(yī)結(jié)合治療觀察組44 例。對(duì)照組44 例患者中男性為22 例,女性為22例;平均年齡(61.34±7.23)歲;平均病程(7.30±2.41)年;NYHA心功能分級(jí)[6]Ⅱ 級(jí)23 例,Ⅲ 級(jí)21 例;冠心病26例,冠心病伴高血壓18例。觀察組44例患者中男性為23例,女性為21例;平均年齡(61.65±6.28)歲;平均病程(7.29±2.43)年;心功能Ⅱ 級(jí)24 例,Ⅲ級(jí)20例;冠心病27例,冠心病伴高血壓17例。2 組患者一般資料差異不顯著(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8];2)心功能分級(jí)[6]Ⅱ～Ⅲ 級(jí);3)年齡40～75歲;4)基礎(chǔ)疾病為高血壓和(或)冠心病;5)患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并急性心力衰竭、心肌炎、冠脈綜合征患者;2)嚴(yán)重心律失常者;3)肝功能受損、膽汁淤積或膽汁性肝硬化患者;4)精神障礙者;5)正在服用與本研究治療藥物成分相似的其他藥物;6)過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^(guò)敏者;7)妊娠、哺乳期女性;8)心臟復(fù)律除顫器植入時(shí)間<1 年;9)正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

2 方法

2.1 治療方法 2 組患者均給予慢性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)化治療[9],包括限制液體入量,吸氧(必要時(shí)予以無(wú)創(chuàng)輔助通氣),臥床休息,飲食調(diào)節(jié),給予利尿劑利尿,洋地黃類藥物強(qiáng)心,硝酸甘油、多巴胺或硝普鈉等擴(kuò)血管,同時(shí)應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及醛固酮受體拮抗劑改善心肌重構(gòu),另予阿司匹林、氯吡格雷抗凝,他汀類調(diào)脂等綜合治療。

對(duì)照組患者應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(Novartis Pharma SteinAG,進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)：JX20150417)代替ACEI或ARB,如果從ACEI轉(zhuǎn)換成沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片,在停止ACEI治療至少36 h之后應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片,起始劑量為每次100 mg,2次/日。對(duì)于未服用ACEI或ARB的患者或服用低劑量ARB類藥物的患者,可直接換用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片的初始治療,起始劑量為每次50 mg,2次/日。根據(jù)患者耐受情況,每2～4周倍增1次,直至達(dá)到每次200 mg,2 次/天。療程3 個(gè)月。

觀察組在上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)用自擬益氣溫陽(yáng)活血利水湯。方藥組成：人參10 g、黃芪15 g、當(dāng)歸15 g、桂枝15 g、制附子10 g、薤白10 g、丹參15 g、紅花10 g、三七粉3 g(沖服)、茯苓15 g、澤瀉10 g、葶藶子10 g、桔梗10 g、枳殼10 g、甘草10 g,并隨癥加減,每日1劑,水煎服。療程同對(duì)照組。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 心功能 患者取仰臥位或左側(cè)臥位,由專業(yè)人員運(yùn)用心臟彩色多普勒超聲儀測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑和左室射血分?jǐn)?shù)。治療前和治療3個(gè)月后分別檢查1 次。

2.3.2 6 min步行試驗(yàn) 治療前,治療3個(gè)月后分別進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)[10]。在30 m平直走廊里讓患者在6 min內(nèi)盡可能快地行走。測(cè)試過(guò)程中,根據(jù)自身情況可以調(diào)節(jié)節(jié)奏和休息,6 min結(jié)束后記錄患者步行總距離(6 MWD)。

2.3.3 血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平 治療前,治療3 個(gè)月后分別采集晨起空腹肘靜脈血5 mL,使用羅氏公司的試劑盒,采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血漿NT-proBNP水平。

2.3.4 生活質(zhì)量評(píng)分 治療前,治療3個(gè)月后采用明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表(MLHFQ)[11]評(píng)價(jià),該量表共21個(gè)評(píng)定項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目由輕到重分別計(jì)為0～5分,分值越高則生活質(zhì)量越差。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù);計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 益氣溫陽(yáng)活血利水湯治療CHF的療效 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 益氣溫陽(yáng)活血利水湯對(duì)心功能的改善效果 見(jiàn)表2。

表2 2 組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

3.3 益氣溫陽(yáng)活血利水湯對(duì)運(yùn)動(dòng)耐力的改善 見(jiàn)表3。

表3 2 組患者治療前后6 MWD比較

3.4 益氣溫陽(yáng)活血利水湯對(duì)血漿NT-proBNP的影響 見(jiàn)表4。

表4 2 組患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較

3.5 益氣溫陽(yáng)活血利水湯對(duì)生活質(zhì)量評(píng)分的影響 見(jiàn)表5。

表5 2 組患者治療前后MLHFQ評(píng)分比較分)

4 討論

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇,國(guó)民生活方式的改變,心血管疾病患病率不斷上升,由此引起的心力衰竭也在逐年增加。CHF患者的主要臨床表現(xiàn)為勞動(dòng)耐力下降、嚴(yán)重疲乏、稍活動(dòng)后則心慌氣短,甚至靜息狀態(tài)下也出現(xiàn)喘息,生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。當(dāng)今慢性心力衰竭的治療理念有了重大轉(zhuǎn)變,其治療目標(biāo)：一是防止患者心功能惡化,減緩疾病進(jìn)展,降低發(fā)病率、再住院率、死亡率;二是改善患者的臨床癥狀,減輕患者病痛,提高其生活質(zhì)量[12]。2018年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南已明確將沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(諾欣妥)作為臨床Ⅰ類推薦藥物[13],預(yù)期可能完全取代ACEI/ARB。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片是通過(guò)沙庫(kù)巴曲和纈沙坦鈉兩種成分的協(xié)同疊加作用,以改善CHF患者的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后[14-15]。中醫(yī)藥在改善CHF患者臨床癥狀體征、生活質(zhì)量方面優(yōu)勢(shì)明顯;因此,開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭的研究具有十分重要的意義[16-17]。

CHF中醫(yī)可納入“心水”“水腫”“心悸”“喘證”等范疇。本虛標(biāo)實(shí)是證候特點(diǎn),氣虛、陽(yáng)虛為本,瘀血、水停為標(biāo),治宜益氣活血,溫陽(yáng)利水。本研究所擬益氣溫陽(yáng)活血利水湯,方中人參具有大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫、寧心安神功效;黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng),利水消腫;制附子溫補(bǔ)心腎,上可助心陽(yáng)以通脈,下可補(bǔ)腎陽(yáng)以益火,適宜四肢厥逆,脈微氣促喘急之證;桂枝可溫經(jīng)通陽(yáng),振奮胸中陽(yáng)氣,助陽(yáng)復(fù)脈;薤白通陽(yáng)行氣,導(dǎo)滯散結(jié),適于胸中寒濕痰濁阻滯的胸痛、胸悶、喘息等癥;當(dāng)歸既能補(bǔ)血,又能活血,活血而不傷血;丹參、紅花活血化瘀通絡(luò),用于瘀血為患諸證;三七活血散瘀,消腫定痛;茯苓、澤瀉健脾,利水滲濕退腫,寧心止悸;桔梗宣肺行氣,利胸膈;枳殼行氣寬胸,適于胸中痰濕阻結(jié)等證;葶藶子下氣平喘,利水消腫;甘草補(bǔ)脾益氣,調(diào)和諸藥。諸藥合用,標(biāo)本兼治,共奏補(bǔ)益心氣,活血祛瘀,溫陽(yáng)通脈,利水消腫之功。

目前慢性心力衰竭的療效評(píng)價(jià)有心功能、血漿腦鈉肽水平、勞動(dòng)耐力(6 min步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn))、生活質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果顯示,2 組治療后心功能指標(biāo)、6 MWD、血漿NT-proBNP水平、MLHFQ評(píng)分均明顯改善(P<0.05),且觀察組較對(duì)照組改善顯著(P<0.05);觀察組臨床療效也優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明益氣溫陽(yáng)活血利水湯可提高西藥治療CHF的療效,改善心功能,提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量,可作為慢性心衰患者的輔助用藥。