楊 友, 石 磊, 金星明，童世廬

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心發(fā)育行為兒科（中國上海 200127）；2.上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院兒科（中國上海 201400）；3. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心臨床流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)研究室（中國上海 200127）；4. 安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院環(huán)境與人口健康研究所（中國合肥 230032）；5. 南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院全球健康中心 （中國南京 211166）；6. 澳大利亞昆士蘭科技大學(xué)公共衛(wèi)生與社會(huì)工作學(xué)院（澳大利亞布里斯班 4001）

自2000年以來，中國在降低兒童死亡率及兒童營(yíng)養(yǎng)不良和神經(jīng)發(fā)育不良風(fēng)險(xiǎn)方面取得了顯著進(jìn)展［1-3］。然而，中國發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)之間健康指標(biāo)的差距并沒有顯著縮?。?-2,4］。美國兒科學(xué)會(huì)（American Academy of Pediatrics, AAP）建議進(jìn)行早期發(fā)育監(jiān)測(cè)和篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)發(fā)育遲緩或殘疾的兒童，確保及時(shí)干預(yù)并改善預(yù)后［5］。

臨床醫(yī)師一直借助發(fā)育里程碑來判斷一個(gè)孩子是否正常發(fā)育［6］。然而，與篩查和評(píng)估工具不同的是，用于監(jiān)測(cè)的發(fā)育里程碑并沒有得到驗(yàn)證［7］。基于中位數(shù)（第50個(gè)百分位數(shù)）的里程碑可能會(huì)鼓勵(lì)等待和觀望，因?yàn)橐话氲膬和A(yù)計(jì)不會(huì)在該年齡段達(dá)到相應(yīng)的里程碑［8］。因此，美國疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）推薦大多數(shù)兒童，即75%的兒童達(dá)到相應(yīng)年齡的里程碑作為通過標(biāo)準(zhǔn)［7］。這次修訂是基于美國CDC原有的里程碑，并參考以往的常模數(shù)據(jù)、發(fā)育篩查和評(píng)估工具以及已發(fā)表的臨床資料而進(jìn)行的，可用于發(fā)育監(jiān)測(cè)和發(fā)育篩查的臨床判斷［7］。為了探索這一修訂后的里程碑在中國的適用性，本研究通過大規(guī)模的橫斷面研究，根據(jù)發(fā)育監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)中國與美國的發(fā)育里程碑進(jìn)行了比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究人群

2018年3月—2021年11月，收集在醫(yī)院兒童保健科接受常規(guī)體檢的1~36個(gè)月兒童的資料，包括16個(gè)省（安徽、甘肅、廣東、貴州、海南、河北、河南、黑龍江、湖北、湖南、江蘇、江西、遼寧、山東、云南、浙江）、4個(gè)自治區(qū)（廣西壯族自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)、西藏自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)）和2個(gè)直轄市（上海和重慶）。這些地區(qū)率先采用更好的生長(zhǎng)發(fā)育篩查工具，因?yàn)楝F(xiàn)有的丹佛發(fā)育篩查測(cè)試已經(jīng)多年未更新。在去除一些樣本量較小的省份（少于1 000人）后，437 671名兒童被納入最終的分析。

1.2 數(shù)據(jù)收集

嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育篩查測(cè)試（infant and toddler growth development screening test, ITGDST）可用于篩查1~36個(gè)月兒童的生長(zhǎng)和發(fā)育異常。在本研究中，ITGDST被用于收集兒童的基本信息和評(píng)估兒童的體格和神經(jīng)心理發(fā)育。在ITGDST中，2~36個(gè)月的10個(gè)月齡檢查表共有233個(gè)項(xiàng)目。

所有測(cè)試人員進(jìn)行統(tǒng)一現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。測(cè)試在一個(gè)單獨(dú)、安靜、光線充足的房間里進(jìn)行，室溫設(shè)定在25 ℃左右。兒童清醒并保持安靜。家長(zhǎng)和看護(hù)人在動(dòng)畫演示和醫(yī)生的指導(dǎo)下逐項(xiàng)完成神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估。對(duì)2~36個(gè)月的10個(gè)月齡的檢查表中126個(gè)美國里程碑進(jìn)行了比較。同時(shí)還比較了6條月齡不匹配的里程碑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。發(fā)育篩查的流行病學(xué)特征采用描述性統(tǒng)計(jì)。定量數(shù)據(jù)用表示，定性數(shù)據(jù)用頻率和比率表示，計(jì)算相應(yīng)發(fā)育項(xiàng)目的合格率。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

樣本為437 671名1~36個(gè)月的兒童。平均年齡為（10.1±8.8）個(gè)月。超過一半的研究對(duì)象為男性（53.8%）。其中1~12個(gè)月的兒童占67.8%，13~24個(gè)月的兒童占19.1%。大多數(shù)兒童（86.1%）來自11個(gè)省份，包括安徽、甘肅、河南、黑龍江、湖北、湖南、江蘇、江西、山東、云南和浙江。出生體質(zhì)量和出生身長(zhǎng)分別平均為（3.34±0.52）kg和（50.01±1.78）cm。詳見表1。

表1 研究對(duì)象的基本特征

2.2 發(fā)育里程碑的比較

對(duì)照美國新版里程碑，在2~36個(gè)月的10個(gè)月齡檢查表共126個(gè)條目，其中有35個(gè)（27.8%）條目與ITGDST完全匹配。在這些匹配項(xiàng)目中，有33個(gè)條目（94.3%）的通過率高于75%，其他2個(gè)條目（5.7%）的通過率低于但接近75%。各領(lǐng)域占比由高到低依次為運(yùn)動(dòng)（45.7%，16項(xiàng)）、語言（22.9%，8項(xiàng)）、認(rèn)知（17.1%，6項(xiàng)）、社會(huì)交往（14.3%，5項(xiàng)）。發(fā)育里程碑匹配條目的通過率詳見表2。

表2 2~36個(gè)月齡檢查表發(fā)育里程碑的匹配項(xiàng)目和通過率

對(duì)6條月齡不匹配里程碑的比較發(fā)現(xiàn)：“當(dāng)抱起他/她時(shí)，不扶著頭能豎起”“逗他/她笑時(shí)會(huì)咯咯地笑”和“自己能走幾步”，按照美國CDC建議的大多數(shù)兒童的里程碑（≥75%），這3個(gè)項(xiàng)目中國兒童提前1個(gè)月達(dá)到；而 在“會(huì)踢球”“有或無幫助下能走幾步樓梯（不是爬）”和“會(huì)奔跑”這3個(gè)項(xiàng)目，中國兒童已經(jīng)提前2個(gè)月達(dá)到了里程碑。

3 討論

現(xiàn)有引進(jìn)的丹佛發(fā)育篩查測(cè)試（Denver development screen test, DDST）已經(jīng)多年沒有更新。我國學(xué)者于1992年自行編制的0~6歲兒童智能發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)（developmental screening test for child under six, DST），包括運(yùn)動(dòng)、社會(huì)適應(yīng)、智力3個(gè)能區(qū)，具有全國常模，有定量和定性兩方面的信息。但該量表修訂時(shí)間也較長(zhǎng)，且無更新版本［9］。2017年引進(jìn)、編譯成中文版的年齡與發(fā)育進(jìn)程問卷（age and stage questionnaires, ASQ），已建立上海市3~66個(gè)月嬰幼兒的常模。包括溝通、粗大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、解決問題、個(gè)人-社會(huì)5個(gè)能區(qū),但量表由家長(zhǎng)填寫完成，主觀性強(qiáng),并缺乏全國常模［10］?；谀壳艾F(xiàn)狀，迫切需要改進(jìn)發(fā)育監(jiān)測(cè)和篩查工作。

發(fā)育監(jiān)測(cè)是以家庭為中心，促進(jìn)溝通和增加信任，使家庭能夠?qū)和l(fā)育表達(dá)合理關(guān)切［11］。恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)項(xiàng)目在發(fā)育監(jiān)測(cè)中是至關(guān)重要的。臨床里程碑通常基于臨床意見或應(yīng)達(dá)到的平均或中位年齡，而年齡里程碑在不同資料中并不一致［12-13］。同時(shí)，基于中位數(shù)（50個(gè)百分位數(shù)）的里程碑并沒有為家長(zhǎng)和兒科醫(yī)生提供明確的信息，即無法對(duì)何時(shí)需要關(guān)注或何時(shí)進(jìn)行額外的篩查提供幫助［13-14］。

美國CDC基于循證的新版里程碑（≥75%）可以更好地提示發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)［7］。該策略（≥75%）可以防止等待和觀望，因?yàn)榇蠖鄶?shù)同齡兒童都有望達(dá)到該里程碑。這種策略正是我國目前需要改進(jìn)的地方。因此，我們通過在中國城市進(jìn)行大規(guī)模的橫斷面研究，將美國發(fā)育里程碑與基于我們的發(fā)育篩查工具的發(fā)育條目進(jìn)行了比較。

比較的結(jié)果是可以接受的，在2~36個(gè)月的126個(gè)里程碑中，共有35個(gè)（27.8%）匹配條目。在匹配的項(xiàng)目中，有33個(gè)（94.3%）與美國新版循證里程碑相一致，通過率均大于75%；有2個(gè)項(xiàng)目的通過率分別為73.9%和74.8%，與美國新版循證里程碑的標(biāo)準(zhǔn)（≥75%）接近。大部分里程碑屬于運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域（占45.7%），然后依次是語言、認(rèn)知和社會(huì)交往領(lǐng)域。

本研究還對(duì)6條月齡不匹配里程碑進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示：中國兒童有3個(gè)里程碑提前1個(gè)月達(dá)到，而另外3個(gè)里程碑提前2個(gè)月達(dá)到。因此建議適當(dāng)增加更多的月齡發(fā)育檢查表，以便進(jìn)行早期預(yù)警和早期干預(yù)。

對(duì)照美國新版里程碑，有91個(gè)不匹配的項(xiàng)目。不匹配率相對(duì)較高（72.2%），這可能與中美發(fā)育關(guān)注的差異有關(guān)。而社會(huì)情感和認(rèn)知領(lǐng)域里程碑的不匹配率更高（約90%）。社會(huì)情感和認(rèn)知領(lǐng)域里程碑的常模數(shù)據(jù)更少［7,15-17］，這可能與民族［18］和文化［5,15］差異有關(guān)。對(duì)于未匹配的項(xiàng)目，需要逐條進(jìn)行分析，探討項(xiàng)目是否存在文化差異，項(xiàng)目的描述是否足夠準(zhǔn)確，是否易于理解和把握等。設(shè)計(jì)相應(yīng)的家長(zhǎng)問卷了解項(xiàng)目的適宜情況，再結(jié)合專家的意見進(jìn)行取舍和修訂，為制定適當(dāng)?shù)耐ㄓ美锍瘫峁┳C據(jù)。

本研究有3個(gè)主要的優(yōu)勢(shì)。首先，通過對(duì)中國發(fā)育篩查的大規(guī)模橫斷面研究，提供了發(fā)育里程碑的實(shí)際通過率。其次，大樣本量加強(qiáng)了研究的準(zhǔn)確性。最后，所有的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估都是在動(dòng)畫演示和醫(yī)生的指導(dǎo)下逐項(xiàng)進(jìn)行的，確保了篩查的準(zhǔn)確性。然而，本研究也有其局限性：參加本研究的兒童不是隨機(jī)選擇的，所以不能排除選擇偏差的可能性；因無法在現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量，自我報(bào)告的信息可能存在較大的主觀性。

綜上所述，中美兩國2~36個(gè)月兒童的發(fā)育里程碑在匹配項(xiàng)目中的一致性較高。美國CDC新制定的發(fā)育里程碑標(biāo)準(zhǔn)可能也適用于發(fā)展中國家。納入更多的月齡發(fā)育檢查表可能有助于早期預(yù)警和早期干預(yù)。今后研究需進(jìn)一步探討和提高其他不匹配項(xiàng)目的一致性，為兒童制定統(tǒng)一的發(fā)育里程碑提供依據(jù)。