齊亞強，熊雅婕

中國人民大學(xué)社會學(xué)理論與方法研究中心，北京，100872

黨的二十大報告提出,推進健康中國建設(shè),把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置。以人民健康為中心,離不開身心健康的全面發(fā)展。早在成立之初,世界衛(wèi)生組織就強調(diào)健康既包括生理健康,也包括心理健康和社會適應(yīng)。然而,受笛卡爾身心二元論傳統(tǒng)的影響[1],關(guān)于身心健康之間的內(nèi)在聯(lián)系與相互作用長期被忽視[2]。隨著心理學(xué)和腦神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展,身心二元論受到了嚴重的質(zhì)疑和挑戰(zhàn),梅洛-龐蒂提出了身心一體理論,該理論反對身心二元論對身體和心靈的割裂,強調(diào)二者的統(tǒng)一性,統(tǒng)合于我們?nèi)粘５纳罱?jīng)驗[3]。這種身心一體理論正成為理解身心關(guān)系的主流范式。具體到健康而言,這意味著生理功能的正常發(fā)揮離不開心智的參與,而心智活動的內(nèi)容和范圍則始終受到身體的規(guī)限[4]。

越來越多的證據(jù)表明,生理健康與心理健康之間確實存在著緊密的內(nèi)在聯(lián)系和交互影響。近年來臨床醫(yī)學(xué)對于“多重患病”(multimorbidity)現(xiàn)象的關(guān)注也反映了這一點。它指的是個體同時存在兩種或兩種以上長期健康問題[5]。大量研究表明,心理健康問題常常“偏愛”那些患有身體疾病的個體。尤其是心血管疾病、糖尿病和癌癥等慢性病患者,他們罹患精神障礙的風(fēng)險顯著增高[6-8]。究其原因,一方面,當(dāng)患者被診斷出嚴重疾病時會帶來重大的心理打擊,誘發(fā)應(yīng)激性的焦慮和抑郁癥狀,危害其心理健康;另一方面,生理疾病還可能導(dǎo)致疲勞、疼痛甚至行動障礙,進而影響患者的經(jīng)濟和社會參與水平,加劇社會孤立。還有研究發(fā)現(xiàn),心理疾病也會在身體層面衍生出嚴重的不良后果,導(dǎo)致繼發(fā)的生理疾病和死亡風(fēng)險。例如,抑郁癥患者被診斷為糖尿病的風(fēng)險比其他人高30%以上[9],患冠心病的風(fēng)險也顯著增加[10]。這可能與精神疾病導(dǎo)致的認知和行為方式改變有關(guān)。雖然生理健康與心理健康的這種相互作用在對“多重患病”現(xiàn)象的研究中得到了支持,但仍鮮有研究從身心一體理論范式出發(fā)考察二者的互構(gòu)關(guān)系,尤其是缺乏針對一般人群的研究。目前僅有1項關(guān)于英國老年人的研究考察了生理健康和心理健康之間的雙向關(guān)系,發(fā)現(xiàn)二者之間確實存在著顯著的相互影響[2]。還有1項關(guān)于我國老年人的研究則發(fā)現(xiàn),生理健康對心理健康具有顯著影響,但是心理健康對后續(xù)生理健康的效應(yīng)則不顯著[11]。不過,該研究并未考慮生理健康與心理健康本身的動態(tài)相依性,因而其結(jié)論還有待進一步的驗證。

對于中老年人而言,隨著年齡的增長,生理和心理功能的衰退是不可避免的客觀規(guī)律。本研究選取2011-2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(China health and retirement longitudinal study, CHARLS)作為資料來源,這些分析對象已陸續(xù)步入老年,對于我們認識和理解健康衰退過程、制定健康老齡化的相關(guān)政策具有重要的現(xiàn)實意義和參考價值。考慮到在生命歷程中中老年時期是健康衰退和功能下降的主要階段[12],結(jié)合人口老齡化的現(xiàn)實背景,本研究以日?；顒幽芰鸵钟舭Y狀作為生理健康與心理健康的測量指標,實證檢驗了我國中老年人生理健康與心理健康的動態(tài)雙向影響及其可能的人群差異,為全面理解和系統(tǒng)認識健康與疾病進程的動態(tài)性和交互性提供新的知識。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

資料來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查2011-2018年共4期的調(diào)查數(shù)據(jù)[13]。選取該數(shù)據(jù)的原因如下。①該數(shù)據(jù)發(fā)布于2021年6月,是目前我國最大規(guī)模的關(guān)于中老年人的追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)之一,收集的健康指標極為豐富,契合了本研究考察生理健康與心理健康動態(tài)關(guān)系的切實需求。②研究強調(diào)生理健康與心理健康的動態(tài)關(guān)系,有必要使用較長時段的追蹤數(shù)據(jù)。③研究的主題是基礎(chǔ)研究,研究對象是一般人群,而非某一具體疾病的患者。由于人口慣性的存在,整個人口構(gòu)成的變化是相對緩慢的,在這個意義上研究對象在短期內(nèi)并不會發(fā)生很大變動,生理健康與心理健康的重要性不會變。

根據(jù)研究需要選取在2011年基期調(diào)查時年齡在50歲及以上的中老年人共13647人。在選定基期樣本后,將其與2013、2015和2018年追訪數(shù)據(jù)進行了匹配。篩選相應(yīng)變量,得到所使用的數(shù)據(jù)。

1.2 指標選取

1.2.1 生理健康。生理健康指標主要取自測量中老年人生理功能的日?；顒幽芰α勘?activities of daily living, ADL)[14]。具體而言,該指標是基于對洗澡、穿衣、吃飯、上下床、如廁是否存在困難共5項基本日?；顒幽芰Φ幕卮饏R總,取值在0-5分,得分越高表示被訪者的日?；顒幽芰υ讲?。在分析樣本中,該量表對應(yīng)的Cronbach's alpha為0.818。

1.2.2 心理健康。心理健康指標主要使用由美國流調(diào)中心開發(fā)的抑郁量表(center for epidemiological survey depression scale, CES-D)簡表[15]。該簡表共由10個問題組成,取值在0-30分,得分越高意味著被訪者報告的抑郁癥狀越嚴重。研究表明,CES-D簡表具有良好的信效度,在CHARLS樣本中的Cronbach's alpha為0.815,能夠有效地區(qū)分中老年人群的抑郁水平[16]。

1.3 分析方法

根據(jù)數(shù)據(jù)特點,主要采用動態(tài)面板模型(dynamic panel model)。該模型通過引入生理健康和心理健康的交叉滯后效應(yīng),估計二者之間的動態(tài)交互關(guān)系。

模型的一般形式可表示為:

生理健康:ADLt,i=β0t+β1ADLt-1,i+β2CESDt-1,i+β3Xt,i+β4Vi+αi+εit

心理健康:CESDt,i=η0t+η1CESDt-1,i+η2ADLt-1,i+η3Xt,i+η4Vi+λi+υit

其中,ADLt-1和CESDt-1分別對應(yīng)因變量的一階滯后項,也即被訪者在上一調(diào)查時點的生理健康和心理健康取值。它們作為自身在t期取值的解釋變量,用以反映健康狀況的動態(tài)相依性;當(dāng)它們出現(xiàn)在對方的方程中時,則代表了生理健康與心理健康對彼此的交叉效應(yīng)。模型中的Xt表示隨時間變化的控制變量,Vi是嚴格外生的非時變控制變量。此外,αi和λi分別表示個體層面的隨機誤差項,εit和υit表示隨時間變化的隨機誤差項。

為了便于對比不同模型中的系數(shù),在擬合模型之前對生理健康和心理健康指標分別進行了標準化處理。在對總樣本進行分析之后,還估計了分性別和分城鄉(xiāng)的結(jié)果,以考察生理健康與心理健康的動態(tài)雙向關(guān)系在不同群體之間是否存在異質(zhì)性。

為了檢驗?zāi)Ｐ徒Y(jié)果的穩(wěn)健性,并對跨模型的回歸系數(shù)差異進行統(tǒng)計檢驗,還估計了相應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程模型。考慮到在分析追蹤數(shù)據(jù)時缺失數(shù)據(jù)的問題比較普遍,在模型估計中,使用完全信息最大似然法(full information maximum likelihood, FIML)來處理缺失數(shù)據(jù),以保證充分利用樣本所提供的信息[17]。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

分析樣本在基線調(diào)查時的平均年齡為62.4歲,男性占比略低于女性,約40%生活在城鎮(zhèn)地區(qū)。此外,分析樣本的受教育程度較低,高中及以上學(xué)歷者僅占10.9%。就健康指標來看,生理健康隨著調(diào)查時點的推移日漸變差,表現(xiàn)出明顯的年齡效應(yīng);與之相比,心理健康指標相對穩(wěn)定,其與年齡的關(guān)系似乎并不密切。見表1。

表1 主要變量的描述統(tǒng)計情況

2.2 關(guān)于生理健康與心理健康的動態(tài)面板模型分析結(jié)果

2.2.1 總樣本。分別估計關(guān)于生理健康和心理健康的方差構(gòu)成模型,結(jié)果顯示,生理健康和心理健康的總變異中均有接近50%來自于個體間的變異,前者約為48.1%,后者約為48.6%。這表明有必要使用面板模型。表2給出了關(guān)于生理健康與心理健康的動態(tài)面板模型結(jié)果。其中模型1a以生理健康為因變量,自變量只包括了心理健康的一階滯后項;模型1b以心理健康為因變量,自變量只包括了生理健康的一階滯后項。結(jié)果顯示,生理健康和心理健康之間存在著顯著的交叉滯后效應(yīng),在前一期調(diào)查中心理健康越差的被訪者報告的當(dāng)期生理健康也明顯越差,反之亦然。由二者的標準化回歸系數(shù)可見,在未引入動態(tài)效應(yīng)的情況下,前一期心理健康對當(dāng)前生理健康的效應(yīng)略高于前一期生理健康對當(dāng)前心理健康的影響,前者為0.422,后者為0.406。

表2 生理健康與心理健康雙向作用的動態(tài)面板模型結(jié)果

模型2a和模型2b分別引入了因變量的一階滯后項,結(jié)果顯示,生理健康與心理健康之間的雙向交互效應(yīng)在強度上明顯減弱,這表明在分析中控制健康狀態(tài)本身的時間相依性非常必要。不過,即便在控制了因變量的前一期取值之后,生理健康與心理健康之間的相互作用仍然非常顯著。從效應(yīng)強度來看,前一期心理健康對當(dāng)前生理健康的效應(yīng)比相反的效應(yīng)明顯更大一些,前者為0.138(P<0.001),后者為0.119(P<0.001)。心理健康對生理健康的效應(yīng)甚至大于其本身的一階滯后效應(yīng)(模型2a),前一期生理健康每變動一個標準差對當(dāng)期生理健康的影響為0.126個標準差,而前一期心理健康每變動一個標準差對當(dāng)期生理健康的影響為0.138個標準差。

模型3a和模型3b進一步控制了被訪者的性別、年齡、教育和居住地等社會人口特征。結(jié)果顯示,生理健康與心理健康之間的動態(tài)雙向關(guān)系依然非常顯著,引入這些控制變量并不改變前文的基本結(jié)論。此外,對比這些社會人口特征對生理健康和心理健康的系數(shù)可見,年齡對生理健康的影響非常明顯,但其對心理健康的影響并不顯著,甚至有一定證據(jù)表明年齡越大的被訪者報告的抑郁癥狀越低(P<0.1);性別、教育和居住地對生理健康和心理健康都具有顯著影響,不過這些因素對心理健康的作用遠大于生理健康,女性、未接受過高中教育者、農(nóng)村老年人的心理健康遠低于男性、高中及以上學(xué)歷者和城鎮(zhèn)老年人。見表2。

2.2.2 分樣本。結(jié)果顯示,無論男女,生理健康與心理健康的動態(tài)雙向效應(yīng)都非常顯著。從標準化回歸系數(shù)的大小來看,女性樣本中心理健康對生理健康的效應(yīng)明顯大于反之的效應(yīng),前者為0.134(P<0.001),后者為0.104(P<0.001)。與之相比,男性樣本中生理健康與心理健康的雙向效應(yīng)較為接近,分別為0.118(P<0.001)和0.120(P<0.001)。見表3。

表3 分性別的模型結(jié)果

分城鄉(xiāng)的模型結(jié)果顯示,生理健康與心理健康的動態(tài)雙向效應(yīng)在城鄉(xiāng)之間差異極小,其值近乎完全相同,在效應(yīng)強度上也與總樣本中模型3a和3b的結(jié)果基本一致。見表4。

表4 分城鄉(xiāng)的模型結(jié)果

2.3 結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果

為了對生理健康與心理健康相互作用的系數(shù)差異進行更有效的統(tǒng)計檢驗,還嘗試擬合了允許交叉滯后效應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程模型。模型診斷結(jié)果顯示,為了達到較好的擬合優(yōu)度,除了因變量的一階滯后項之外,還有必要在模型中加入生理健康和心理健康的二階滯后項,而且這些二階滯后項都對當(dāng)前的健康狀態(tài)具有顯著的影響。具體到生理健康與心理健康的交叉滯后效應(yīng),SEM的估計結(jié)果與上文動態(tài)面板模型的結(jié)果高度一致,再次印證了生理健康與心理健康之間的這種雙向關(guān)系。對生理健康與心理健康交叉滯后效應(yīng)的相對大小進行顯著性檢驗的結(jié)果表明,除了針對男性樣本的模型之外,心理健康對生理健康的效應(yīng)都顯著更大。尤其是在女性樣本中,心理健康對生理健康的標準化效應(yīng)高達0.102,而生理健康對心理健康的相應(yīng)效應(yīng)僅為0.059,二者差距明顯(P<0.001)。見表5。

表5 生理健康與心理健康交互作用的結(jié)構(gòu)方程模型擬合結(jié)果

3 討論

3.1 中老年人生理健康與心理健康之間存在顯著的雙向作用

結(jié)果顯示,生理健康與心理健康分別對彼此存在著顯著的雙向作用,這支持了身心一體理論。近年來,進化心理學(xué)的研究表明,意識、情緒和認知等心理現(xiàn)象是漫長的生物進化引起的,人類心智和身體共同服務(wù)于基因存活和繁衍的根本目標[18]。因此,生理和心理雖然有別,但是二者的形成發(fā)展和功能定位卻是協(xié)同演化而來的。就健康而言,生理健康與心理健康經(jīng)常被視為不同的維度,然而二者之間存在著不容忽視的內(nèi)在關(guān)聯(lián),它們共同決定了個體健康的發(fā)展變化。一方面,經(jīng)典的壓力過程理論告訴我們,生理疾病本身就是重要的壓力源,尤其是長期的生理障礙還會導(dǎo)致經(jīng)濟困境和失業(yè)風(fēng)險,影響正常的社會參與,這無疑會給患者造成巨大的心理困擾,誘發(fā)各種心理健康問題[19]。當(dāng)然,還有一些心理健康問題的發(fā)生本身就與大腦的生理性病變有關(guān)。另一方面,心理健康對于維持生理健康同樣至關(guān)重要。關(guān)于壓力應(yīng)激反應(yīng)的生物研究發(fā)現(xiàn),在面對壓力時,會激發(fā)人體的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的一系列本能反應(yīng),這些反應(yīng)機制被頻繁激發(fā)會破壞人體的穩(wěn)態(tài)均衡,將導(dǎo)致包括心臟病在內(nèi)的嚴重后果[20]。尤其是精神疾病患者還面臨著普遍的污名,根據(jù)污名化理論[21],這會導(dǎo)致嚴重的社會歧視和排斥,使得患者不愿意及時就醫(yī),甚至延誤了潛在生理疾病的診斷和治療。此外,部分精神疾病還會導(dǎo)致患者的行為和生活方式改變,進而增加罹患生理疾病的風(fēng)險。因此,身心一體理論范式要求我們樹立一種整體的醫(yī)學(xué)觀,把生理健康和心理健康視為不可分割的整體。

研究表明,在我國65歲及以上的老年人中,日?；顒幽芰κ芟薜谋壤秊?8.9%,抑郁癥狀檢出率高達27.0%[22]。尤其是這一群體還是各類慢性病的高危人群,身心疾病并發(fā)的情況不容樂觀,亟需從整體的視角關(guān)注不同健康維度之間的相互關(guān)系及其動態(tài)變化[23]。當(dāng)前,我國人口老齡化的態(tài)勢嚴峻。國家衛(wèi)生健康委等2022年2月發(fā)布的《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》明確指出,完善生理健康與心理健康并重的預(yù)防保健服務(wù)體系是健康老齡化的主要任務(wù)之一。這就要求我們一方面重視健康本身的動態(tài)性,爭取將預(yù)防保健的任務(wù)前移到中年重點人群,通過及早預(yù)防、及時干預(yù)避免出現(xiàn)不必要的健康損失和失能負擔(dān);另一方面,在日常健康管理中尤需警惕這種生理健康與心理健康之間的相互作用,通過全面落實家庭醫(yī)生制度,強化健康管理的綜合性和整體性,阻斷在健康衰退過程中潛在的惡性反饋循環(huán)。

3.2 心理健康對中老年人生理健康具有重要的溢出效應(yīng)

結(jié)果顯示,在生理健康與心理健康的雙向關(guān)系中,心理健康對生理健康的影響更大。這支持了神經(jīng)生物學(xué)家達馬西奧提出的軀體標記假說[24]。該假說認為,在漫長的進化過程中,人類發(fā)展出了一系列與情緒相關(guān)的軀體反應(yīng)機制,正常的情緒反應(yīng)對于我們發(fā)揮生理功能乃至維持生命至關(guān)重要。因此,心理不僅是大腦和神經(jīng)系統(tǒng)的產(chǎn)物,還與軀體存在密切的關(guān)系。事實上,越來越多的證據(jù)表明,精神疾病患者出現(xiàn)包括心血管疾病在內(nèi)的嚴重生理疾病甚至死亡的風(fēng)險遠高于其他人群[10]。這意味著,割裂生理健康與心理健康的關(guān)系可能會導(dǎo)致我們對精神疾病負擔(dān)的嚴重低估,不利于全社會健康和醫(yī)療資源的合理配置。早在21世紀初,世界衛(wèi)生組織就提出“沒有精神健康,就沒有健康”的理念,呼吁社會各界重視精神疾病問題[25]。因此,心理健康問題及其衍生的疾病負擔(dān)不容低估。值得指出的是,關(guān)于生理健康與心理健康存在雙向作用的發(fā)現(xiàn)雖然總體上與既有的少量研究保持一致,但是在生理健康和心理健康對彼此的效應(yīng)強度上與既往研究不盡相同[2,11]。兩項既有研究都發(fā)現(xiàn)生理健康對心理健康的效應(yīng)更強,究其原因,這可能與它們未報告標準化回歸系數(shù)或使用的統(tǒng)計方法未能有效控制健康狀態(tài)的動態(tài)相依性有關(guān)。

一項針對我國疾病負擔(dān)的研究也表明,精神疾病已經(jīng)成為導(dǎo)致失能和健康壽命損失的關(guān)鍵風(fēng)險因素[26]。隨著機體功能衰退和逐漸退出職場,我國中老年人的心理健康受到社會隔離和孤獨感帶來的嚴重負面影響[27]。這就要求家庭和社區(qū)為中老年人提供必要的情感支持和社會參與空間,解決他們所面臨的孤獨感和社會隔離問題。此外,中老年慢性病患者的心理狀態(tài)令人堪憂。研究數(shù)據(jù)顯示,2022年我國超過60%的中老年人患有1種以上的慢性病[28],而在慢性病患者中心理健康不佳的比例超過40%[29]?？紤]到心理健康對生理健康的溢出效應(yīng),這對于我們實現(xiàn)健康老齡化的目標極為不利。如果能夠?qū)ι砉δ苁軗p的中老年人輔以合理引導(dǎo),改善其心理狀態(tài),將有助于降低和延緩生理失能的發(fā)生風(fēng)險,進而提高慢性病患者的生命質(zhì)量,更為有效地完成健康老齡化的目標。

3.3 中老年女性的心理健康對生理健康的影響尤為突出

結(jié)果表明,在中老年女性中,心理健康對生理健康的效應(yīng)尤為突出。事實上,既有數(shù)據(jù)顯示,在全球范圍內(nèi)女性罹患各種精神疾病的風(fēng)險大大超過男性[30]。研究表明,2021年我國女性抑郁癥的終生患病率比男性高44%[31],這嚴重影響了其生命質(zhì)量。社會角色理論認為,傳統(tǒng)的性別角色分工以及由此導(dǎo)致的現(xiàn)代女性面臨更為嚴重的工作-家庭角色沖突是解釋心理健康的兩性差異的重要機制[32]。即便在步入中老年期之后,女性逐漸擺脫了工作-家庭角色沖突的困擾,然而在東亞社會中普遍盛行的隔代照料現(xiàn)象使得她們?nèi)孕璩袚?dān)繁重的家庭任務(wù),這對其心理健康很可能造成了嚴重的負面影響[33]。研究也表明,雖然2010-2020年我國女性的預(yù)期余壽遠高于男性,但是其健康余壽甚至低于男性或與之持平[34]。這意味著,中老年女性所面臨的疾病負擔(dān)更為嚴重,也是我們實現(xiàn)健康老齡化需要關(guān)注的重點人群。因此,尤其應(yīng)該重視中老年女性的心理健康風(fēng)險及其衍生的失能負擔(dān),積極倡導(dǎo)平等互惠、相互尊重的適應(yīng)新時代要求的兩性關(guān)系。

本研究在身心一體理論范式下首次系統(tǒng)考察了我國中老年人生理健康與心理健康之間的動態(tài)雙向關(guān)系,研究發(fā)現(xiàn)對于從整體上理解和認識健康的發(fā)展變化、有針對性地把握和推進健康老齡化的發(fā)展目標,具有一定的理論和現(xiàn)實價值。當(dāng)然,受數(shù)據(jù)資料的限制,本研究只根據(jù)較為成熟的量表考察了日常活動能力和抑郁癥狀,它們顯然無法代表生理健康和心理健康的全貌。因此,相關(guān)結(jié)論的穩(wěn)健性還有待于使用更多、更綜合的健康指標進行比較驗證。