王春霞

河海大學(xué)公共管理學(xué)院，江蘇南京，211100

2015年3月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》(國辦發(fā)〔2015〕14號),提出積極應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)推動智慧醫(yī)療服務(wù),“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”進入了快速發(fā)展階段?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院是踐行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”戰(zhàn)略的有益嘗試,其發(fā)展經(jīng)歷了企業(yè)主導(dǎo)為主流到實體醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)為主流的兩個階段[1-2]。2020年以來,新冠病毒感染疫情的暴發(fā)加速了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展,2020年2月國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《關(guān)于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕112號),2020年2月國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《關(guān)于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》,2020年5月國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進一步推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展和規(guī)范管理的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕330號)等系列政策文件,都鼓勵公立醫(yī)院建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。2022年11月27日由國家遠程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心、國家衛(wèi)生健康委遠程醫(yī)療管理培訓(xùn)中心、國家衛(wèi)生健康委基層遠程醫(yī)療發(fā)展指導(dǎo)中心、中日友好醫(yī)院及健康界聯(lián)合發(fā)布的《2022中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展報告》顯示,截至2022年6月,我國共建成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院1700余家,其中公立醫(yī)院主導(dǎo)建設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院占比超過2/3,在數(shù)量上占據(jù)了絕對優(yōu)勢。同時,患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療需求也呈逐年增長趨勢。2023年3月2日中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心發(fā)布的第51次《中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計報告》顯示,截至2022年底,我國在線醫(yī)療用戶規(guī)模已達到3.63億。單從相關(guān)數(shù)據(jù)來看,供給端和需求端都表現(xiàn)出了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展態(tài)勢良好的信號。然而在實踐中,絕大多數(shù)公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處于“建而不用”的僵尸狀態(tài),尤其是大型綜合三甲醫(yī)院[3]。

國內(nèi)對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的研究主要集中在以下5個方面。一是政策環(huán)境方面,政策目標集中于優(yōu)化服務(wù),強調(diào)監(jiān)管約束與規(guī)范引導(dǎo),注重醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[4]。但可操作性欠缺、政策聯(lián)動不足、相關(guān)立法缺位,尤其是服務(wù)定價和醫(yī)保支付改革滯后導(dǎo)致醫(yī)患使用率低,影響了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展[5-7]。二是服務(wù)體系方面,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)范圍既包括預(yù)約掛號、在線繳費、醫(yī)學(xué)咨詢等非核心醫(yī)療服務(wù),也包括面向部分常見病、慢性病患者開展的在線復(fù)診、慢病管理等核心醫(yī)療服務(wù),還包括面向區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)提供的遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診、遠程教學(xué)等區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)[8-9]。三是運營模式方面,根據(jù)運營主導(dǎo)方不同,可以分為企業(yè)主導(dǎo)、醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)和政府主導(dǎo)運營模式,其中非政府主導(dǎo)型運營模式占據(jù)了絕大部分市場份額,但是其在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)全鏈條資源整合、醫(yī)療數(shù)據(jù)共享與安全保障等方面能力欠缺,影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展[10-12]。四是用戶使用意愿方面,醫(yī)生和患者是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的直接使用者,受服務(wù)定價、醫(yī)療風(fēng)險擔(dān)憂、線下工作繁忙等因素的影響,醫(yī)生使用積極性不足。受醫(yī)保支付受限、對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院認知不足、隱私泄露風(fēng)險、傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣難以改變等因素的影響,患者使用意愿較低[13-16]。五是治理手段方面,諸多學(xué)者主張通過促進醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通互認、線上醫(yī)保結(jié)算等信息化手段解決運營困境[11-12,17]?？梢钥闯?相關(guān)研究從政策環(huán)境、服務(wù)體系、運營模式、用戶使用意愿及治理手段等視角對公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營困境進行了分析。但是,目前學(xué)者對該問題的研究主要從單一視角切入,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為整合醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等多方資源、重構(gòu)醫(yī)療生態(tài)的新型服務(wù)平臺,涉及多個利益主體,不同主體的行動將直接或間接影響運營效果?；诖?本研究試圖在利益相關(guān)者理論的分析框架下對公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營困境進行理論分析,在此基礎(chǔ)上提出多元主體協(xié)同治理措施,以期解決互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“建而不用”的現(xiàn)實問題。

1 理論基礎(chǔ)及利益相關(guān)者界定

1.1 利益相關(guān)者理論

利益相關(guān)者理論源于20世紀60年代西方企業(yè)戰(zhàn)略管理領(lǐng)域,弗里曼(Freeman)將利益相關(guān)者界定為能夠影響組織戰(zhàn)略目標實現(xiàn),或者受組織戰(zhàn)略目標實現(xiàn)過程影響的所有個體和群體[18],該定義被學(xué)術(shù)界廣泛接受。利益相關(guān)者理論的發(fā)展經(jīng)歷了從“利益相關(guān)者施加影響”到“利益相關(guān)者積極參與”再到“利益相關(guān)者共同治理”3個階段,要求利益相關(guān)者之間的關(guān)系從“沖突對抗”“參與合作”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸卫砘锇椤盵19]。由于利益相關(guān)者理論所倡導(dǎo)的通過識別相關(guān)主體的利益訴求,尋求各方的利益平衡交互點,構(gòu)建利益均衡與共享機制,引導(dǎo)各方共同行動從而實現(xiàn)整體利益最大化的思想具有很強的實用性,因而被廣泛應(yīng)用于社會科學(xué)研究領(lǐng)域[20]。美國學(xué)者布萊爾(Blair)等最先將該理論與分析方法引入衛(wèi)生管理領(lǐng)域,主要用于衛(wèi)生政策分析和醫(yī)療機構(gòu)管理[21]。國內(nèi)來講,學(xué)者最初引入該理論是為了對衛(wèi)生項目進行評估,進入21世紀后逐漸擴展到衛(wèi)生政策分析、醫(yī)保支付改革、公立醫(yī)院治理、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、分級診療制度建設(shè)、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等諸多領(lǐng)域[22-27]。

使用利益相關(guān)者理論對公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營進行學(xué)理分析具有較強的適用性。一是公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院本質(zhì)上屬于準公共產(chǎn)品范疇,具有公益性和經(jīng)營性雙重屬性,既承擔(dān)公益性職能,也有從患者處獲取利益的現(xiàn)實追求,因此其可以視為一種利益相關(guān)者組織。二是運營系統(tǒng)涉及政府部門、公立醫(yī)院、患者、醫(yī)生等多個主體,各個主體資源占有和利益訴求不同,在運營系統(tǒng)中的角色地位不同,相互間具有復(fù)雜的利益關(guān)系,利益相關(guān)者理論恰好能為厘清不同主體的利益訴求和行動策略,從而實現(xiàn)利益協(xié)調(diào)和多方共贏提供理論指導(dǎo)。

1.2 公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營的利益相關(guān)者

借鑒弗里曼對利益相關(guān)者的定義[18],本文將利益相關(guān)者界定為:能夠影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營目標或受到運營影響的所有組織和個體,前者提供政策、方案、技術(shù)、資金和人員等資源,影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營效果,后者則會因運營使自身受益或受損。根據(jù)該定義,結(jié)合已有研究[4-17],共界定7類利益相關(guān)者,分別是政府部門、公立醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)院業(yè)務(wù)合作方(技術(shù)提供方、運營合作方)、醫(yī)院業(yè)務(wù)競爭方(第三方醫(yī)療平臺)、患者及社會組織(新聞媒體、行業(yè)協(xié)會),各利益相關(guān)者的角色定位和利益訴求不同。見表1。

2 各自為政:公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營困境內(nèi)在機理的理論解釋

探究運營優(yōu)化措施的前提是厘清運營困境形成的內(nèi)在機理。在利益相關(guān)者理論框架下審視公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營困境,片面追求自身利益造成各主體各自為政,行動上難以形成合力,最終對運營效果產(chǎn)生了消極影響。

2.1 政府部門層面:政府失靈,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展頂層設(shè)計不完善

政府追求社會效益最大化,但是由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域治理具有高度不確定性和利益關(guān)系高度復(fù)雜性[28],同時互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院又是新生事物,因而政府通過政策推動公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的過程中,也呈現(xiàn)出政府失靈的問題,表現(xiàn)為政府價值取向與醫(yī)院存在差異、政策籠統(tǒng)粗放、政策缺位、政出多門4個方面。①政府的價值取向是以人民健康為中心,旨在提高醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性可及性便捷性,而醫(yī)院除了為人民健康負責(zé),還追求經(jīng)濟利益,兩者價值取向差異導(dǎo)致行動難以統(tǒng)一。②政府出臺政策時不區(qū)分醫(yī)院差異和地區(qū)差異,籠統(tǒng)地鼓勵公立醫(yī)院建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,這造成了3個后果。一是大多數(shù)醫(yī)院按照“最簡原則”來建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,導(dǎo)致功能不完善。完整的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院要求與院內(nèi)系統(tǒng)連接,實現(xiàn)線上與線下就醫(yī)服務(wù)的相關(guān)轉(zhuǎn)化,這對醫(yī)院的信息化基礎(chǔ)和資源整合能力提出了較高的要求,很多醫(yī)院不具備相應(yīng)的基礎(chǔ)和能力,因而會有選擇地進行功能建設(shè)。二是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院功能建設(shè)同質(zhì)化強化了醫(yī)療服務(wù)中心化趨勢。不管是三級醫(yī)院還是二級醫(yī)院,提供的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)大同小異,促使患者回流至三級醫(yī)院,與“去中心化”的醫(yī)改方向相背離。三是公立醫(yī)院大多單獨建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,主要為本院復(fù)診患者提供服務(wù),難以形成規(guī)模效應(yīng)。而且單體互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院雖然能夠提高患者服務(wù)效率,但是從行業(yè)角度看,并不利于患者跨院流動、跨區(qū)域流動。③績效考核和財政補償?shù)扰涮渍呷笔?造成醫(yī)院運營動力不足。一方面,當(dāng)前對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的考核局限在信息系統(tǒng)建設(shè)情況、預(yù)約診療率等,未涉及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)考核[2]。另一方面,公立醫(yī)院受政策驅(qū)動建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,但沒有專項的財政經(jīng)費支持,出于成本收益的考慮,公立醫(yī)院對于發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的態(tài)度趨于保守。④政府內(nèi)部各部門從部門職能出發(fā)制定政策,造成了政策供給“碎片化”?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院政策涉及衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局、發(fā)改委、工信部、網(wǎng)信辦、藥監(jiān)局等多個部門,缺乏整體規(guī)劃,難以形成政策合力[5]。

2.2 公立醫(yī)院層面:公益性與經(jīng)營性難以兼顧,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展動力不足

公益性是公立醫(yī)院的基本屬性,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為線下實體醫(yī)院的有益補充,在推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享、助推公益性實現(xiàn)方面具有積極意義,尤其是其獨特的無邊界、非接觸式醫(yī)療服務(wù)模式,在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮了極大作用。但也應(yīng)看到,大部分公立醫(yī)院將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為助力疫情防控的工具,功能建設(shè)集中在醫(yī)學(xué)咨詢、復(fù)診開藥等患者急需領(lǐng)域,實際上是將醫(yī)院線下基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)項目搬遷至線上,并沒有改變傳統(tǒng)線下醫(yī)療服務(wù)被動應(yīng)急的缺陷。同時,由于我國公立醫(yī)院一直都是準政府運作,響應(yīng)政府政策是其謀求發(fā)展的重要方式,如湖北省衛(wèi)生健康委2022年底要求全省192家三級醫(yī)院全部建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以應(yīng)對疫情,為了完成行政指令性任務(wù),部分醫(yī)院開始建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。然而作為自負盈虧的經(jīng)濟實體,醫(yī)院需要找到合適的盈利方式支撐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展,僅靠疫情催化和行政指令難以實現(xiàn)該目標。有能力建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的多為大型三級醫(yī)院,但對于這些醫(yī)院來說,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務(wù)是低價值業(yè)務(wù),疫情期間醫(yī)院線下業(yè)務(wù)量不飽和,醫(yī)院愿意推廣互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,后疫情時代,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院短期內(nèi)不能為醫(yī)院帶來額外收益,還會占用醫(yī)生的時間和精力,尤其是醫(yī)院服務(wù)的患者數(shù)量短期內(nèi)相對固定,將患者從線下轉(zhuǎn)化至線上,在現(xiàn)行定價政策下,醫(yī)院收入必然受到影響。此情境下,部分醫(yī)院難免對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院持消極態(tài)度[29]。因而,公立醫(yī)院會陷入難以兼顧公益性與經(jīng)營性的兩難局面,缺乏長期運營的動力。

2.3 醫(yī)生層面:高付出低收益并存,參與積極性難以充分調(diào)動

一方面,2020年10月24日國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕45 號)規(guī)定,定點醫(yī)療機構(gòu)提供符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診服務(wù),按照公立醫(yī)院普通門診診察類項目價格收費和支付。當(dāng)線上醫(yī)療服務(wù)收費與線下門診持平或高于線下時,醫(yī)生才更愿意進行線上接診,而當(dāng)前定價難以合理體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)價值[30]。同時,醫(yī)生完成一次線上診療的時間很可能長于線下,因為醫(yī)生不是實時接診,大多數(shù)情況下醫(yī)患不同時在線,且醫(yī)生長時間不回復(fù)易引起患者投訴。并且與線下面對面診療相比,線上診療難以對患者病情有全面直觀的了解,醫(yī)療風(fēng)險更大,付出與收益不成正比,醫(yī)生難有積極性。另一方面,公立醫(yī)院醫(yī)生線上多點執(zhí)業(yè)已非常普遍[31],第三方醫(yī)療平臺與公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在醫(yī)生資源上存在競爭關(guān)系[32],由于第三方醫(yī)療平臺的服務(wù)收費實行市場調(diào)節(jié),遠遠高于后者。同時與公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要面向在本院有過線下就診經(jīng)歷的患者不同,第三方醫(yī)療平臺能夠連接全國范圍內(nèi)患者,在幫助醫(yī)生優(yōu)化患者結(jié)構(gòu)、打造個人品牌、提升專業(yè)影響力等方面具有優(yōu)勢,因而醫(yī)生會更加傾向于在第三方醫(yī)療平臺坐診。

2.4 業(yè)務(wù)合作方層面:缺少話語權(quán),專業(yè)優(yōu)勢難以充分發(fā)揮

醫(yī)院與第三方企業(yè)合作建設(shè)運營互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是主流方式,醫(yī)院發(fā)揮發(fā)揮診療優(yōu)勢,企業(yè)發(fā)揮技術(shù)和運營優(yōu)勢[10]。合作方多為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè),也有少部分醫(yī)藥企業(yè)(如西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院與西安楊森制藥有限公司合作)。在與醫(yī)院合作過程中,一方面正如上所述,由于難以兼顧公益性和經(jīng)營性,醫(yī)院缺乏投入熱情,另一方面醫(yī)院的公益屬性決定了其并不會完全將運營權(quán)交給企業(yè),實行市場化營銷手段,醫(yī)院的消極態(tài)度與強勢地位造成企業(yè)既無法借助醫(yī)院力量實現(xiàn)院內(nèi)資源的高效利用,如對醫(yī)生進行績效考評來提高使用率、響應(yīng)及時性和接診率,又很難充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢探索既能保持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院公益性又實現(xiàn)盈利的發(fā)展路徑。因而,共建共營互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院更可能異化成為企業(yè)獲取醫(yī)院信任、增強彼此黏性的工具,借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院引流患者,進一步發(fā)展醫(yī)藥電商、商業(yè)保險等延伸業(yè)務(wù)。

2.5 患者層面:供需失衡,服務(wù)需求難以充分滿足

患者始終追求優(yōu)質(zhì)高效可負擔(dān)的醫(yī)療服務(wù),但現(xiàn)實情況是服務(wù)供給和患者需求存在一定程度的失衡,具體體現(xiàn)為4對矛盾。①患者較多的醫(yī)療需求與線上醫(yī)療服務(wù)有效供給不足之間的矛盾。一方面線上醫(yī)生數(shù)量不足、醫(yī)生用于線上服務(wù)的時間不足導(dǎo)致服務(wù)總量供給不足[2];另一方面,開展項目以醫(yī)學(xué)咨詢、復(fù)診開藥為主,全病程、綜合性、連續(xù)性服務(wù)供給不足[33]。②患者對高效便捷醫(yī)療服務(wù)的期望與“數(shù)據(jù)孤島”造成服務(wù)低效之間的矛盾。由于“部分常見病、慢性病”“復(fù)診”的雙重限制,線上診療與線下診療結(jié)果深度綁定,然而多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之間未實現(xiàn)互聯(lián)互通,醫(yī)生只能根據(jù)患者提供的病史資料進行診斷。為了降低醫(yī)療風(fēng)險,本院既往同類病癥患者成為醫(yī)生的主要接診對象,患者難以跨院、跨區(qū)域復(fù)診。③患者對醫(yī)保支付的剛性需求與醫(yī)保工作滯后之間的矛盾?；ヂ?lián)網(wǎng)診療的主要目標群體--常見病、慢性病復(fù)診患者本身對醫(yī)保的依賴程度高,但目前存在線上醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付限制性條件多、覆蓋服務(wù)項目有限、跨地區(qū)支付壁壘等不足影響患者使用[6]。④患者傳統(tǒng)就診習(xí)慣與線上就診模式不適應(yīng)之間的矛盾。患者習(xí)慣與醫(yī)生面對面交流,線上無法實現(xiàn)線下就診“視觸叩聽”過程,造成患者對醫(yī)療質(zhì)量的擔(dān)憂,特別是老年群體缺乏對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)認同[34]。

2.6 業(yè)務(wù)競爭方層面:定位沖突,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場無序競爭

現(xiàn)階段,公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和第三方醫(yī)療平臺利用各自的長處爭奪互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場,前者在醫(yī)生管理和動員、醫(yī)院品牌資源和線下醫(yī)療服務(wù)資源等方面占有優(yōu)勢,后者憑借資金雄厚、用戶流量大、供應(yīng)鏈完備、技術(shù)先進等長處吸引了大批醫(yī)生和患者。從理論上講,不同的資源占有情況會引致不同的運營結(jié)果:單體公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)生資源、服務(wù)患者數(shù)量和和輻射范圍有限,在充分調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生積極性的前提下,能夠?qū)⒒ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院“做強”,但很難“做大”。第三方醫(yī)療平臺面向全國患者開放,但醫(yī)生粘性難以維持,很容易“做大”,但很難“做強”,雙方在同一賽道上,相似的市場定位造成了兩者的對立競爭。實際上,公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院具有天然的公益屬性,服務(wù)提供內(nèi)容著眼于患者基本醫(yī)療服務(wù)需求,而第三方醫(yī)療平臺以追求經(jīng)濟利益為主,能夠開展醫(yī)藥電商、大數(shù)據(jù)醫(yī)療、商業(yè)保險、個性化定制醫(yī)療服務(wù)等多種業(yè)務(wù),但目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場供給主體間的分工尚未理順,有序競爭機制尚未形成造成無序競爭、服務(wù)效率低下。

2.7 社會組織層面:追逐熱點,系統(tǒng)性的社會支持供給不足

追逐熱點是新聞媒體的職業(yè)本能,其對衛(wèi)生健康領(lǐng)域進行宣傳報道時更加關(guān)注突發(fā)公共衛(wèi)生事件或與公眾密切相關(guān)的醫(yī)療醫(yī)保類熱點問題[35],對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院缺乏系統(tǒng)性的政策解讀和健康宣教,沒有充分發(fā)揮出其在緩解醫(yī)患信息不對稱、提高患者對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)認知和接受程度等方面的應(yīng)有作用。當(dāng)前公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院宣傳推廣仍局限在實體醫(yī)院內(nèi)部,沿著醫(yī)院-醫(yī)生-患者的路徑進行,宣傳渠道單一、狹窄[14],宣傳效果有限。同時,缺乏影響力廣泛、行業(yè)認可度高的獨立第三方機構(gòu)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展進行評價,尚未建立起一套便于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院間相互比較的標準,難以促進醫(yī)院良性競爭和指導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)。

3 協(xié)同治理:解決公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營困境的對策分析

利益相關(guān)者各自為政造成了公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“建而不用”的現(xiàn)實困境。利益相關(guān)者協(xié)同治理意味著盡管各方追求的利益目標有差異,但是可以從共同利益出發(fā)對各方利益進行協(xié)調(diào)和均衡,構(gòu)建集體行動網(wǎng)絡(luò),使各主體能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢形成治理合力,從而達到使各方相對滿意的結(jié)果[20]?；诠餐孢M行利益協(xié)調(diào)必然需要各主體作出讓步、甚至犧牲部分自身利益,這需要一個強有力的主體進行整體規(guī)劃。我國醫(yī)療行業(yè)具有天然的公益屬性,且是典型的政策驅(qū)動型行業(yè),因而由政府作為主導(dǎo)方更有助于實現(xiàn)協(xié)同治理目標。

3.1 協(xié)同主體:政府主導(dǎo)構(gòu)建多元主體共治網(wǎng)絡(luò)

重新定位各利益相關(guān)者的角色地位和權(quán)責(zé)關(guān)系,通過協(xié)商對話建立良性互動的伙伴關(guān)系,促進主體間相互信任、相互合作,實現(xiàn)主體協(xié)同。①政府作為主導(dǎo)者,行使“元治理”職能。政府發(fā)揮主導(dǎo)作用并不是借助政治權(quán)威和強制力量,而是通過組織多元主體互動協(xié)商共同確定目標和行動規(guī)則,引導(dǎo)消除主體間的沖突對抗促進合作互補,有效整合優(yōu)化資源配置,運用政策、技術(shù)等工具強化支撐保障,從而實現(xiàn)多方共贏。②公立醫(yī)院、醫(yī)生、業(yè)務(wù)合作方和第三方醫(yī)療平臺作為“共建者”,在平等的基礎(chǔ)上進行協(xié)商對話,既關(guān)注自身利益訴求,又關(guān)注其他主體利益,以共同利益最大化為目標進行技術(shù)、信息等要素資源的整合與合理化配置。③患者不僅是“受益者”,更是“參與者”,通過需求表達、服務(wù)體驗反饋、滿意度評價等方式推動以患者為中心的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療生態(tài)建設(shè)。④社會組織作為“支持者”,在宣傳推廣、培育協(xié)同精神、患者健康宣教、推進行業(yè)自律等方面發(fā)揮積極作用。

3.2 協(xié)同路徑:以患者為中心打造區(qū)域公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中心

打破單體互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院限制,建設(shè)區(qū)域公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中心(以下簡稱“醫(yī)療中心”),推進區(qū)域內(nèi)患者信息共享共用,實現(xiàn)患者跨院復(fù)診,重構(gòu)醫(yī)療生態(tài)(圖1)。①政府通過購買服務(wù)的方式委托第三方提供技術(shù)支持和運營服務(wù)。與公立醫(yī)院主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不同,技術(shù)支持方和運營服務(wù)方不再以醫(yī)院要求為根本遵循,而是根據(jù)政府決策來提供服務(wù)。與醫(yī)院相比,政府進行決策時將更多考慮公共利益而非成本和效率,在系統(tǒng)功能實現(xiàn)上會更加完善。②醫(yī)療中心至少應(yīng)實現(xiàn)4個方面的信息聯(lián)通。一是各級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)的聯(lián)通,復(fù)診患者可以自主選擇復(fù)診醫(yī)院,醫(yī)院根據(jù)患者情況選擇接診或轉(zhuǎn)診,實現(xiàn)分級診療的線上化。未建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)療機構(gòu)可以直接讓醫(yī)生入駐醫(yī)療中心進行接診,避免重復(fù)建設(shè)。二是與區(qū)域醫(yī)聯(lián)體(區(qū)域內(nèi)實體醫(yī)療機構(gòu))的聯(lián)通,醫(yī)療中心可以為初診患者、病情發(fā)生變化的復(fù)診患者提供醫(yī)療咨詢或為患者精準匹配線下就診醫(yī)院,實現(xiàn)患者在線上和線下之間的轉(zhuǎn)化。三是與第三方醫(yī)療平臺的聯(lián)通。一方面,第三方醫(yī)療平臺可以直接為患者提供線上服務(wù),當(dāng)無法滿足患者需求時,可以將患者引流至中心,另一方面,雙方可以在大數(shù)據(jù)分析、宣傳推廣、患者教育等業(yè)務(wù)領(lǐng)域開展合作。四是與省級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺的聯(lián)通,確保醫(yī)生資質(zhì)、診療數(shù)據(jù)、患者滿意度評價等信息實時上傳以便監(jiān)管。③通過系統(tǒng)性宣傳推廣,提高患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的了解程度和認可度,培養(yǎng)患者使用線上服務(wù)的意識和習(xí)慣。通過持續(xù)傳播營造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的社會期待,使其成為被社會廣泛接受的事實,從而為培育利益相關(guān)者協(xié)同精神提供外部牽引力。

3.3 協(xié)同過程:通過資源整合與利益協(xié)調(diào)凝聚治理合力

協(xié)同治理強調(diào)實現(xiàn)多元主體協(xié)同主要依靠基于互動協(xié)商產(chǎn)生的自發(fā)秩序,這種秩序又以主體間共同利益和具有達到互利的獨立資源為基礎(chǔ)[36],因此凝聚治理合力要在充分考慮各主體利益訴求的基礎(chǔ)上進行利益均衡,同時注重資源的整合優(yōu)化配置,這要求以醫(yī)療中心為載體實現(xiàn)以下5個方面的資源整合或利益協(xié)調(diào)。①實現(xiàn)醫(yī)院與患者資源的整合。一方面通過患者線上線下就醫(yī)轉(zhuǎn)化、向上向下醫(yī)療轉(zhuǎn)診,降低區(qū)域整體就醫(yī)成本,另一方面,通過提高醫(yī)療服務(wù)信息透明度,引導(dǎo)患者選擇與自身病癥相匹配的對應(yīng)級別醫(yī)院,助力不同等級醫(yī)院優(yōu)化患者結(jié)構(gòu),獲得可持續(xù)化收入,從而實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙效統(tǒng)一。②實現(xiàn)醫(yī)生資源的整合。區(qū)域內(nèi)醫(yī)生根據(jù)自身情況自主選擇開通線上服務(wù),如低資歷醫(yī)生可以通過服務(wù)常見病、慢性病患者,積累行業(yè)經(jīng)驗,高資歷醫(yī)生可以通過線上咨詢引導(dǎo)患者線下就診,同時幫助建立個人品牌,提高行業(yè)影響力。③實現(xiàn)宣傳資源的整合。新聞媒體、行業(yè)協(xié)會擁有廣泛的受眾、豐富的宣傳渠道和宣傳方式,通過建立常態(tài)化醫(yī)媒合作機制,實現(xiàn)宣傳的規(guī)模化、體系化、專業(yè)化。④實現(xiàn)政府與醫(yī)院之間的利益協(xié)調(diào)。醫(yī)療中心建設(shè)及運行由政府財政保障,改變依賴醫(yī)院創(chuàng)收支撐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)狀。一方面讓醫(yī)院將精力集中在醫(yī)療服務(wù)提升、醫(yī)生培訓(xùn)等領(lǐng)域,另一方面政府通過購買服務(wù)的方式委托企業(yè)提供建設(shè)運營服務(wù),既能規(guī)避院企合謀利益輸送的風(fēng)險,又能及時總結(jié)歸納運營經(jīng)驗與教訓(xùn),不斷幫助細化行業(yè)規(guī)范,提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)標準化發(fā)展水平。⑤實現(xiàn)第三方醫(yī)療平臺與醫(yī)療中心之間的利益協(xié)調(diào)。通過引導(dǎo)第三方醫(yī)療平臺在定制化醫(yī)療服務(wù)、居家服務(wù)、商業(yè)保險等公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院難以開展的業(yè)務(wù)領(lǐng)域發(fā)力,避免醫(yī)療服務(wù)提供趨同化,促進兩者優(yōu)勢互補,推動形成規(guī)范有序的錯位競爭格局。

3.4 協(xié)同保障:綜合運用多種工具加強保障支撐

協(xié)同治理需要政策引導(dǎo)、制度供給和技術(shù)手段等,使各主體行動有所遵循[37]。①要求具有較高的府際協(xié)作水平,從縱向?qū)蛹夑P(guān)系出發(fā),中央政府應(yīng)進一步完善頂層設(shè)計來加強對地方政府行為的引導(dǎo),重點厘清互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與分級診療政策、公立醫(yī)院績效考核政策之間的關(guān)系,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療一定要有助于分級診療政策的實施,不能成為醫(yī)院“綁定”患者的工具,同時運營現(xiàn)狀表明單純依靠信息化建設(shè)情況、預(yù)約診療率等表層指標不能推動有效運營[2],應(yīng)當(dāng)考慮將區(qū)域內(nèi)患者的雙向轉(zhuǎn)診率、線上線下雙向轉(zhuǎn)化率等深層次指標納入考核。地方政府在實踐過程中不斷完善實施細則,并通過反饋機制來影響未來政策方向。從橫向部門關(guān)系出發(fā),探索設(shè)立區(qū)域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理委員會,統(tǒng)一負責(zé)醫(yī)療監(jiān)管、結(jié)算支付和信息化管理等事宜。②健全激勵約束機制,激勵方面,進一步完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格體系,利益相關(guān)者共同參與制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格標準,明確政府指導(dǎo)定價、醫(yī)院自主定價及市場競爭定價各自涵蓋的服務(wù)種類,同時根據(jù)投入資源多寡及承擔(dān)風(fēng)險大小確定合理的利益分配機制,以協(xié)議形式對利益分配和職責(zé)權(quán)限進行明確。約束方面,建立常態(tài)化溝通互動機制,實現(xiàn)多元主體之間相互制衡,避免單一主體話語權(quán)過強;進一步明確醫(yī)療數(shù)據(jù)所有權(quán)和使用權(quán)歸屬,按照業(yè)務(wù)場景為不同主體設(shè)置數(shù)據(jù)權(quán)限,醫(yī)療數(shù)據(jù)采集、流轉(zhuǎn)、使用全程留痕,確保醫(yī)療數(shù)據(jù)安全;充分發(fā)揮省級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺作用,對違規(guī)行為及時進行處理。③提高醫(yī)療支付的適老化水平和統(tǒng)籌層次,加快推進脫卡結(jié)算,引導(dǎo)和推動患者使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)[38]。④培育和發(fā)展獨立第三方機構(gòu)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)進行評估,促進良性競爭和行業(yè)自律。

4 結(jié)論

借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)緩解我國醫(yī)療資源供不應(yīng)求,尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量相對不足、地區(qū)間分布不均衡問題是醫(yī)改的重要方向。公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的重要載體,本應(yīng)當(dāng)在提高醫(yī)療服務(wù)效率、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、改善患者就醫(yī)體驗等方面發(fā)揮積極作用,但利益相關(guān)主體基于自身利益的博弈行為造成了“建而不用”的困境。進一步基于利益相關(guān)者協(xié)同治理思想,從協(xié)同主體、協(xié)同路徑、協(xié)同過程、協(xié)同保障4個維度提出優(yōu)化策略,只有多元利益相關(guān)者協(xié)同行動,才能破解運營困境,實現(xiàn)多方共贏。