孔佑赫，葉明華

華東師范大學(xué)統(tǒng)計學(xué)院，上海，200062

2021年9月,國務(wù)院辦公廳發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》,提出健全多層次醫(yī)療保障制度體系的重點任務(wù)。多層次醫(yī)療保障體系涵括:基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、補充醫(yī)療保險及醫(yī)療互助等。基本醫(yī)療保險在其中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用,包括提升醫(yī)療風(fēng)險承受力、提升居民幸福感、促進(jìn)醫(yī)藥創(chuàng)新等。在提升醫(yī)療風(fēng)險承受力方面,基本醫(yī)療保險在提升新就業(yè)形態(tài)勞動者[1]、中低收入群體[2]、老年群體等的風(fēng)險承受能力中具有顯著正向作用[3]。在居民幸福感提升方面,基本醫(yī)療保險在促進(jìn)居民主客觀生活質(zhì)量[4]、提升居民健康水平等方面發(fā)揮推動作用[5]。醫(yī)藥創(chuàng)新方面,Frankovic基于美國醫(yī)療保健系統(tǒng)數(shù)據(jù)測算得到保險對醫(yī)療進(jìn)步的促進(jìn)作用[6],宣建偉認(rèn)為基本醫(yī)保能夠引導(dǎo)并鼓勵開發(fā)創(chuàng)新專利藥物及器械,將有助醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展[7]。黃濤等在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)保能夠為新藥特藥提供保險保障,對國產(chǎn)藥物創(chuàng)新具有促進(jìn)作用[8]。

商業(yè)健康保險和補充醫(yī)療保險在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮補充作用,主要包括促進(jìn)經(jīng)濟發(fā)展、進(jìn)一步改善居民健康等。一方面商業(yè)健康保險能夠降低家庭財務(wù)風(fēng)險[9]、促進(jìn)經(jīng)濟增長[10];另一方面商業(yè)健康保險對居民健康產(chǎn)生顯著正向影響[11]。在商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的關(guān)系研究中,林婷婷認(rèn)為存在擠出效應(yīng),基本醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險表現(xiàn)出一定抑制作用[12],張淼麗等也認(rèn)為商業(yè)健康保險效用受基本醫(yī)療保險的制約[13]。張劉晉等則認(rèn)為商業(yè)健康保險能夠作為基本醫(yī)療保險的補充形態(tài)承擔(dān)其范圍以外的費用保障,發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)[14]。在補充醫(yī)療保險研究方面,張璐瑩等關(guān)注近年來極力推廣的惠民保產(chǎn)品,并發(fā)現(xiàn)在多層次醫(yī)療保障體系中的作用[15]。吳蓉等基于惠民保產(chǎn)品的快速發(fā)展態(tài)勢,對商業(yè)健康保險發(fā)展提出個性化和協(xié)同性的發(fā)展建議[16]。

近年來,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險保障的整合是全球性醫(yī)療體制改革的重要方向[17]。就二者整合而言,Müller強調(diào)醫(yī)療保險在有效降低醫(yī)療成本方面仍需改進(jìn)[18]。袁麗發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平較低,對居民醫(yī)療需求存在抑制作用[19]。部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)加大醫(yī)療衛(wèi)生資源投入來提高保險效率[20]。就二者匹配度而言,有學(xué)者提出不匹配問題可以通過醫(yī)療保險保障端反作用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)端從而進(jìn)行優(yōu)化[21],同時已有部分學(xué)者觀察到了醫(yī)療保險保障制度對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的正向作用[22]。

綜上所述,既有關(guān)于基本醫(yī)療保險的研究,肯定其提高個體風(fēng)險承受能力、拉動宏觀經(jīng)濟增長等福利效用[1-5]。既有關(guān)于商業(yè)健康保險及補充醫(yī)療險的研究中,惠民保由于起步時間晚,其普惠性、政府背書、商業(yè)運營模式等特征對于多層次醫(yī)療保障體系的效用尚待驗證[15-16]。對于醫(yī)療保險保障與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的匹配度研究則較為鮮見。有鑒于此,本文以浙江省11個地級市為研究對象,基于基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險及惠民保發(fā)展情況,結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平,測算醫(yī)療保險保障發(fā)展水平及其地區(qū)差異,評估醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平的空間特征,進(jìn)而根據(jù)不同地級市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平與醫(yī)療保險保障水平之間的匹配度差異提出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險保障協(xié)同發(fā)展的對策建議。選擇浙江省作為研究對象,是基于其在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)展方面位居全國前列。①在醫(yī)療保險保障方面,浙江省基本醫(yī)保參保率達(dá)99.65%,率先在全省域推出惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險,據(jù)浙江省金融監(jiān)督管理局統(tǒng)計,承保2774.8萬人,提供風(fēng)險保障54萬億元,參保率達(dá)58.1%,續(xù)保率達(dá)76.6%[23]。②在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面,據(jù)浙江省衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計,浙江省三級公立醫(yī)院績效連續(xù)4年列全國前3,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目服務(wù)水平位列全國第1,縣級醫(yī)院服務(wù)能力達(dá)標(biāo)率全國排名第3[24-25]。研究浙江省醫(yī)療保險保障水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平間的匹配度,具有較高的示范意義和參考價值。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本文選擇浙江省11個地級市,選取其2021年度醫(yī)療保險保障發(fā)展水平相關(guān)指標(biāo),綜合測算醫(yī)療保險保障水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)展?fàn)顩r與匹配度。其中醫(yī)療保險保障水平中關(guān)于基本醫(yī)療保險的相關(guān)數(shù)據(jù)來源于浙江省各地市醫(yī)療保障局官網(wǎng),商業(yè)健康保險相關(guān)數(shù)據(jù)來源于2022年《中國保險年鑒》,惠民保相關(guān)數(shù)據(jù)來源于浙江省金融監(jiān)督管理局官網(wǎng)、浙江省各地市醫(yī)療保障局官網(wǎng)以及浙江省衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平相關(guān)數(shù)據(jù)來源于浙江省衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的2022年《浙江衛(wèi)生健康年鑒》。

1.2 指標(biāo)選擇

根據(jù)2021年9月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中對多層次醫(yī)療保障體系的定義,基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、惠民保系列產(chǎn)品是醫(yī)療保障體系中保險保障的重要組成部分,因此本文選定3類險種作為測算險種。依據(jù)過往研究,對于保險效用的分析主要從保險覆蓋程度、實際保障效果兩方面進(jìn)行綜合分析。①覆蓋程度綜合考慮保費收入及其與GDP、人口的關(guān)系等,反映保險的發(fā)展水平以及保障范圍[12]。本文選取保費收入、保險密度相關(guān)指標(biāo),從事前承保出發(fā),反映浙江省地級市的保險保障廣度[26]。②實際保障效果分析通過賠付支出、賠付率等指標(biāo)分析保險保障是否有效落實[27]。本文選取賠付支出、賠付率相關(guān)指標(biāo),從事后補償出發(fā),反映浙江省地級市的保險保障效率[28]。

本文基于此進(jìn)一步將醫(yī)療保險保障水平測算分為保障廣度、保障深度、保障效率3個維度,其中保障深度選取3類險種的保險深度作為測算指標(biāo),原因在于保險深度同屬于衡量保險業(yè)發(fā)展水平的重要指標(biāo)[26]。因此,本文醫(yī)療保險保障水平指標(biāo)包括以下內(nèi)容。①保障廣度指標(biāo)選取:基本醫(yī)保參保人數(shù)、基本醫(yī)保參保率、商業(yè)健康保險密度(不含惠民保)、惠民保參保率。②保障深度指標(biāo)選取:基本醫(yī)保保險深度、商業(yè)健康保險保險深度(不含惠民保)、惠民保保險深度。③保障效率指標(biāo)選取:基本醫(yī)保基金支出、基本醫(yī)保賠付率、商業(yè)健康保險賠付支出及賠付率(不含惠民保)、惠民保賠付支出及賠付率。

根據(jù)有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的測算研究,一個地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源主要依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、從業(yè)人員及床位數(shù)量進(jìn)行測算,醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量反映了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況以及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生規(guī)劃的完善程度[29],醫(yī)療衛(wèi)生人員及床位的數(shù)量反映醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置的公平性[30]。因此,本文將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)指標(biāo)歸類于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)廣度,反映一個地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的覆蓋程度和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可觸及性;將醫(yī)療衛(wèi)生人員及床位等相關(guān)指標(biāo)歸類于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)深度,反映地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)能否真正落實居民醫(yī)療需求。因此,本文醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平指標(biāo)包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)廣度和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)深度的指標(biāo)。①醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)廣度指標(biāo)選取:醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、其他機構(gòu)數(shù)量。②醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)深度指標(biāo)選取:千人床位數(shù)、千人衛(wèi)技人員數(shù)、千人執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、千人注冊護(hù)士數(shù)。

綜上,在醫(yī)療保險保障水平(I)測算方面,本文細(xì)化為保障廣度(I1)、深度(I2)和效率(I3)3個二級指標(biāo),及參保人數(shù)、參保率等14個三級指標(biāo)。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平(M)測算方面,本文細(xì)化為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)廣度(M1)和深度(M2)2個二級指標(biāo),及醫(yī)院數(shù)量、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量等9個三級指標(biāo)。指標(biāo)體系見表1。

表1 浙江省醫(yī)療保險保障水平與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平指標(biāo)體系

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

根據(jù)數(shù)據(jù)特征,本文采用兩種不同的評分模型分別對醫(yī)療保險保障水平(I)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平(M)進(jìn)行測算。①采用灰色關(guān)聯(lián)度分析法測算醫(yī)療保險保障水平。已有部分學(xué)者采用灰色關(guān)聯(lián)度求權(quán)重方法測算健康保險發(fā)展水平[31]?；疑P(guān)聯(lián)度反映不同序列之間的相關(guān)性。醫(yī)療保險保障水平及二、三級指標(biāo)屬于正向指標(biāo),各指標(biāo)間單位有一定差異,且指標(biāo)之間存在一定的橫向關(guān)聯(lián)性(例如基本醫(yī)保參保率是由基本醫(yī)保參保人數(shù)計算得到),因此適用灰色關(guān)聯(lián)度分析法求各級指標(biāo)權(quán)重,進(jìn)而對浙江省各地市醫(yī)療保險保障水平進(jìn)行測算。②采用基于熵權(quán)法的Topsis測算醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平?，F(xiàn)有研究中,已有學(xué)者通過基于熵權(quán)法的Topsis分析證明該方法在賦權(quán)及指標(biāo)排名中具有較高科學(xué)性[32]?；陟貦?quán)法的Topsis通過指標(biāo)的差異程度,即熵值反映信息量大小,信息熵越小的指標(biāo)將在綜合評價體系中賦予更高權(quán)重。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平指標(biāo)單位相同,均為正向指標(biāo),在分別測算醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)廣度和深度的過程中,指標(biāo)單位不存在差異,彼此獨立性相對較高,因此適用于以熵權(quán)法對各項二級和三級指標(biāo)的權(quán)重進(jìn)行分配,對浙江省11個地級市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平進(jìn)行測算。

1.3.1 灰色關(guān)聯(lián)度分析法。對浙江省11個地級市的保障廣度(I1)、保障深度(I2)、和保障效率(I3)構(gòu)成的矩陣A1、A2、A3進(jìn)行正向化與無量綱化處理,得到對應(yīng)預(yù)處理矩陣X1、X2、X3,公式如下:

其中aij為I1、I2、I3對應(yīng)三級指標(biāo)構(gòu)成矩陣第i行,第j列元素;xij為預(yù)處理矩陣X1、X2、X3第i行,第j列元素。

抽取預(yù)處理矩陣各行最大值構(gòu)成虛擬母序列Y,并計算預(yù)處理矩陣與虛擬母序列Y之間的二級差,公式如下:

a=max|yi-xij|;b=min|yi-xij|,i=1,2,…,n,j=1,2,…,m

定義:

其中ρ為分辨系數(shù),此處取ρ=0.5,由此得到由gij構(gòu)成的新矩陣G,對矩陣G各列求平均值,得到浙江省11個地級市保障廣度、保障深度和保障效率的灰色關(guān)聯(lián)度值。對其進(jìn)行歸一化構(gòu)建指標(biāo)權(quán)重,與矩陣X1、X2、X3對應(yīng)元素相乘后歸一化得到浙江省各地級市醫(yī)療保險保障水平測算結(jié)果。

1.3.2 基于熵權(quán)的Topsis?；谠紨?shù)據(jù)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)廣度(M1)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)深度(M2)對應(yīng)醫(yī)院數(shù)量、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量等9個三級指標(biāo)構(gòu)建矩陣(T),在原始數(shù)據(jù)矩陣(T)基礎(chǔ)上標(biāo)準(zhǔn)化。得到標(biāo)準(zhǔn)化矩陣Z1,Z2,之后對各指標(biāo)進(jìn)行客觀賦權(quán),求解信息熵H(a),計算信息效用值(dj),歸一化得到指標(biāo)賦權(quán)(wj),將權(quán)重(wj)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平各三級指標(biāo)的最優(yōu)距離(D+)、最劣距離(D-)結(jié)合,公式如下:

基于最優(yōu)、最劣距離計算得分并歸一化,得到最終得分,對浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)廣度(M1)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)深度(M2)指標(biāo)計算結(jié)果求均值,得到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的分類測算和綜合測算結(jié)果。

1.3.3 匹配度計算。對浙江省醫(yī)療保險保障水平(I)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平(M)結(jié)果求均值,公式如下:

IMiscore=(Iiscore+Miscore)/2

得到浙江省11個地級市醫(yī)療保險保障水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的測算結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 浙江省醫(yī)療保險保障水平測算結(jié)果

從二級指標(biāo)結(jié)果看,杭州市保障廣度得分0.1478、效率得分0.1541,相較于其他地級市表現(xiàn)更優(yōu),但在保障深度中杭州市得分0.1013,在排名中落后于金華(0.1642)、麗水(0.1383)、衢州(0.1227),最終金華綜合得分0.1414,位居第1,杭州市得分0.1344,位居第2。舟山市得分0.0531,位居末位,但并未與其他地市存在過大差距。見表2。

表2 浙江省醫(yī)療保險保障水平測算結(jié)果

2.2 浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平測算結(jié)果

浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平二級指標(biāo)存在明顯的梯度差異。省會杭州廣度得分0.2526,深度得分0.2935,較其他地級市優(yōu)勢明顯;舟山廣度得分為0,說明其廣度三級指標(biāo)表現(xiàn)均位居末位,最劣解距離均為0。最終加權(quán)結(jié)果中,杭州以0.2731得分位居第1,寧波市以0.1107得分位居第2,舟山以0.0460得分位居末位。見表3。

表3 浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平測算結(jié)果

2.3 浙江省醫(yī)療保險保障水平與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的匹配度計算結(jié)果

浙江省各地市醫(yī)療保險保障水平測算結(jié)果位于0.0531-0.1344區(qū)間,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平測算結(jié)果位于0.0460-0.2731區(qū)間,地級市內(nèi)部指標(biāo)存在一定差異,表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平領(lǐng)先于醫(yī)療保險保障水平(如杭州得分分別為0.1344、0.2731)、醫(yī)療保險保障水平高于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平(如金華得分分別為0.1414、0.0689)。最終杭州市以0.2038得分排名第1,舟山市以0.0496得分排名末位。見表4。

表4 浙江省醫(yī)療保險保障水平、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和綜合加權(quán)結(jié)果

3 討論

3.1 浙江省醫(yī)療保險保障水平較為不平衡

浙江省各地級市醫(yī)療保險保障綜合得分最高0.1344,最低0.0531,區(qū)間跨度0.0813,存在一定程度的地區(qū)不平衡。浙江省已然形成以基本醫(yī)療保險為主體,大病保險為延伸,醫(yī)療救助為托底,社會慈善和商業(yè)保險共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系,但制度碎片化、銜接不暢等問題依然存在[32]。其原因在于基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、惠民保系列產(chǎn)品在各地市發(fā)展程度不一,地市內(nèi)部險種比重不同。以綜合得分第1的杭州市為例,據(jù)2022年浙江省金融監(jiān)督管理局、浙江省醫(yī)療保障局統(tǒng)計,杭州市基本醫(yī)療保險基金收入590.5億元,商業(yè)健康保險(不含惠民保)保費收入134.18億元,惠民保系列產(chǎn)品保費收入6.85億元,其商業(yè)健康保險、惠民保系列產(chǎn)品與基本醫(yī)療保險基金在體量上存在較大差距,而其他地市3類險種體量差距更甚,保障水平不均衡受險種體量規(guī)模的影響較大。根據(jù)過往研究,基本醫(yī)療保險能夠提高社會福利[1-5]。我國基本醫(yī)療保險更加重視收入分配和平等問題,基于福利經(jīng)濟學(xué)理論,適合采用貝努利-納什社會福利函數(shù)進(jìn)行分析,當(dāng)社會成員效用總量固定,分配均衡性越高,社會總福利越大[33]。進(jìn)一步拆分居民醫(yī)療保險保障需求為基本醫(yī)?？蓾M足需求部分和醫(yī)保外需求部分。對需求水平低于基本醫(yī)?？蓾M足需求的居民,分配均衡性得到保障;對于需求水平高于基本醫(yī)保可滿足需求的居民,伴隨需求加大,分配的均衡性將進(jìn)一步降低。

目前浙江省11個地級市基本醫(yī)?；鸨３纸Y(jié)余狀態(tài),但總體來看基本醫(yī)?；饓毫^大。部分地級市受經(jīng)濟發(fā)展水平影響,人口結(jié)構(gòu)趨于老齡化,基本醫(yī)?；鸪嘧诛L(fēng)險較高,進(jìn)一步提高基本醫(yī)?？蓾M足需求水平阻力較大。因而合理滿足基本醫(yī)保可滿足需求水平外的需求有助于實現(xiàn)帕累托改進(jìn),對提高浙江省社會經(jīng)濟福利具有積極作用[33]。對于商業(yè)健康保險而言,其伴隨1982年我國人身保險業(yè)務(wù)的恢復(fù)而逐步開展,并在近年衍生出惠民保系列產(chǎn)品,進(jìn)一步擴大保障范圍[26]。但其規(guī)模與基本醫(yī)療保險相比體量差距較大,在商業(yè)保險領(lǐng)域比重不及傳統(tǒng)財產(chǎn)保險和人身保險,本身體量差距大[13]。具體到浙江省各地級市,一方面受商業(yè)經(jīng)營的影響,其運作與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平存在密切關(guān)聯(lián)[10]。杭州、寧波等經(jīng)濟相對發(fā)達(dá)的地級市,其商業(yè)健康保險保費收入規(guī)模大,保險分支機構(gòu)數(shù)量多,并最終作用于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險保障水平的提高。另一方面,商業(yè)化的產(chǎn)品運作要求在核保、理賠端具有較高門檻,同時不存在政府強制性承保規(guī)定,因而體量和規(guī)模的發(fā)展受盈利需求的普遍性約束[14]。針對商業(yè)健康保險的運營,浙江省相關(guān)險企及金融監(jiān)督管理局尚未提出具有浙江特色的發(fā)展模式;對于惠民保系列產(chǎn)品而言,浙江省已實現(xiàn)地級市全覆蓋,繼續(xù)擴大規(guī)模成為目前浙江省惠民保系列產(chǎn)品的發(fā)展方向,相較于其他省份對其的推動力度更大。2022年浙江省醫(yī)保局出臺《深化浙江省惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險改革的指導(dǎo)意見》,明確浙江省力爭實現(xiàn)省級統(tǒng)籌,浙江省惠民保市場的上升趨勢或?qū)⒌玫窖永m(xù)。但其因惠民性質(zhì),保費定價統(tǒng)一且低廉,很大程度上限制了市場規(guī)模[15]。建議浙江省政府引導(dǎo)居民保障需求向商業(yè)健康保險和惠民保系列產(chǎn)品轉(zhuǎn)移;同商業(yè)保險公司建立合作,構(gòu)建具有浙江特色的保險營銷模式,提高商業(yè)健康保險比例;持續(xù)推進(jìn)惠民保產(chǎn)品提質(zhì)擴容,充分發(fā)揮其多層次醫(yī)療保障體系中的補充作用。

3.2 浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平地區(qū)差異顯著

結(jié)果顯示,浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平地區(qū)差異顯著,省會城市醫(yī)療衛(wèi)生資源集中度高,同時醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)廣度和深度存在不匹配。深度探究其原因,其差異程度主要受經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)院數(shù)量影響。一方面,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平與地市經(jīng)濟水平關(guān)聯(lián)度高[34]。受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展規(guī)模、教育水平、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等多方因素影響,經(jīng)濟發(fā)展較好的地級市,對省內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源吸引力強,具體表現(xiàn)為杭州、寧波等省內(nèi)經(jīng)濟相對更發(fā)達(dá)的地級市對醫(yī)療衛(wèi)生資源、醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人才的吸引度更高。而舟山市等經(jīng)濟相對發(fā)展緩慢的地級市,醫(yī)療衛(wèi)生資源和人才數(shù)量呈現(xiàn)匱乏趨勢。同時,經(jīng)濟發(fā)展水平反作用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源集中。我國基層主要定位于解決低難度病癥,人才比例低,居民更偏好前往醫(yī)院進(jìn)行診治[19],根據(jù)供求定理,基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的下降降低醫(yī)療衛(wèi)生資源及基層衛(wèi)生人員的供給,供給端反作用于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的進(jìn)一步下降,從而加劇地域性配置不公平[33]。另一方面,醫(yī)院數(shù)量對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平影響顯著。根據(jù)2022年《浙江衛(wèi)生健康年鑒》,測算排名靠前的杭州市、寧波市,醫(yī)院數(shù)量分別達(dá)到370家、198家,占全省醫(yī)院數(shù)量的38.25%,醫(yī)院數(shù)量很大程度上影響當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平,這與我國目前醫(yī)療衛(wèi)生資源過度集中于醫(yī)院,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源匱乏的現(xiàn)象一致[35],醫(yī)院實際上在滿足居民醫(yī)療衛(wèi)生需求方面持續(xù)發(fā)揮支柱作用。因此,醫(yī)院數(shù)量的缺乏影響著當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的可觸及性,并進(jìn)而增加各地級市間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平差異[29]。

同時,醫(yī)院數(shù)量對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響應(yīng)當(dāng)持續(xù)關(guān)注。根據(jù)《浙江高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)實施方案(2021-2025年)》的要求,推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)重心下移、資源下沉,更好滿足人民群眾看病就醫(yī)需求,應(yīng)當(dāng)成為浙江省各地級市在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的主要發(fā)展方向。然而目前浙江省各地市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量雖遠(yuǎn)多于醫(yī)院數(shù)量,但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療水平與醫(yī)院存在顯著差距,各地級市基層衛(wèi)生人員隊伍水平尚不能和醫(yī)院保持一致。居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求高度依賴地級市醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)供給,事實上并不利于浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平差異的縮小[29,35]。因此,浙江省各地市基層衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)有待加強,建議浙江省各地級市構(gòu)建相鄰城市醫(yī)療衛(wèi)生共同體,推動醫(yī)療衛(wèi)生資源向周邊城市流動,使得共同體內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生資源得以充分流通和共享。同時以醫(yī)院為中心,向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生資源和人才支持,快速有效提升當(dāng)?shù)鼐用竦尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性。

3.3 浙江省醫(yī)療保險保障水平與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的匹配度存在梯度差異

浙江省各地市在醫(yī)療保險保障水平、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平綜合發(fā)展上存在一定的差異。參考以往研究分類辦法,浙江省各地市醫(yī)療保險保障水平與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的匹配度大致可以分為3個層次[34]。①匹配度最優(yōu)的城市:杭州市。②匹配度較優(yōu)的城市:包括金華、寧波、溫州、衢州、麗水、紹興6個地級市。③匹配度欠優(yōu)的城市:包括湖州、嘉興、臺州、舟山4個地級市。存在差異的原因如下。一方面如前文所提及,經(jīng)濟發(fā)展水平對醫(yī)療保險保障和衛(wèi)生服務(wù)影響效果明顯[34]。根據(jù)2022年《浙江統(tǒng)計年鑒》,杭州市作為浙江省省會,同期GDP為18109.42億元,綜合得分0.2038;舟山市同期GDP為1703.62億元,最終得分0.0496。經(jīng)濟發(fā)展的不平衡不充分抑制了醫(yī)療保險保障和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步完善,同時加劇了醫(yī)療保險保障和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的差異程度。醫(yī)療保險保障水平的提升,有賴于浙江省政府財政支持力度、商業(yè)保險公司經(jīng)營管理水平以及居民保險保障需求的充分挖掘[14];醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高,更多來源于醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入、醫(yī)療衛(wèi)生人才引進(jìn)及當(dāng)?shù)卣耐度胫С諿29,36]。浙江省在兩方面均實現(xiàn)了總量上的全國領(lǐng)先,但是醫(yī)療保險保障和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展差異和不匹配,則是制約浙江省全面建成多層次醫(yī)療保障體系,充分發(fā)揮共同富裕示范區(qū)作用的瓶頸所在。另一方面,基于整體性治理(holistic governance)的概念,醫(yī)療保險保障與其他體系銜接不到位,與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的協(xié)作理念未相互滲透,是浙江省各地市匹配度表現(xiàn)欠佳的核心原因[37]。目前,浙江省已搭建“智慧醫(yī)?！毕到y(tǒng),并對接全國統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺,但保險運作仍具有較高的獨立性,與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的發(fā)展關(guān)聯(lián)度不高。同時,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)更多地從醫(yī)療本身出發(fā),保險保障很少成為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力時所需考慮的因素。從保險角度出發(fā),醫(yī)療數(shù)據(jù)符合精算定價原理要求,充足精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)為保險產(chǎn)品大數(shù)法則提供支持,極大促進(jìn)保險產(chǎn)品開發(fā)與合理定價的實現(xiàn)[26];從醫(yī)療角度出發(fā),基于醫(yī)療保險保障機構(gòu)的談判溢價能力,其借入能夠有效緩解醫(yī)療領(lǐng)域信息不對稱問題,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)資金的投入和費用管控,能借助保險產(chǎn)品得到有效的支持與約束[7]。建議政府持續(xù)助力實現(xiàn)醫(yī)療保險保障機構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)互通、服務(wù)協(xié)同,提高保險保障的合理性;推動保險機構(gòu)參與防范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)濫用,遏制醫(yī)療費用急劇上漲,通過醫(yī)療保險保障端助力醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)端的發(fā)展。